护理记录终末质量分析初探
[摘要] 目的探讨护理记录存在的问题，以便更好的避免和减少医患纠纷。方法全年5549份病例，对其书写质量进行分析和探索。结果认识到护理记录中涉及的法律责任问题，有利于护理质量的提高，减少法律纠纷。结论记录时字迹清楚，避免涂改，护理措施落实后要有效果记录，应重视护理记录涉及的法律责任问题，促进护理工作的发展。
[关键词]护理 终末 分析
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1729-2190(2008)8-0161-02
护理观察记录是护士根据医嘱和病人对病情及住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据[1]。护理记录单是处理医疗纠纷和事故的重要法律文书。因此，写好护理记录，是护理工作者的一项重要责任。并且，医疗护理文件书写质量的优劣，将直接反映出医院医疗护理质量水平。我院自实行护理工作全面质量管理工作以来，我们常重视护理记录终末质量的评定。按照吉林省卫生厅的标准，结合本院的实际情况，实行了住院病例“三级判定”、“百分记分法”。从而为护理记录终末质量判定提供了依据，并把检查评定工作推向标准化。
我院2007年度全院病例总数5549份，通过对护理记录书写质量的评判，总结分析如下：
1存在问题
1.1字迹潦草、书写不认真、难于辨认。
1.2有错字、别字、造字现象。如感染写成“感杂”。分泌物写成“分必物”等。
1.3语句不同，非医学术语偶有发生。如“二便不通”、“温度正常”、“发高烧”等。
1.4不能正确使用标点符号。有的纪录自始至终无一个标点符号。
1.5书面不整洁，笔迹污染现象时有发生。
1.6记录不完整，有的缺记时间。如：手术时间、分娩时间。有的缺记内容，如缺记“阶段护理记录”、“出院指导”等。
1.7病人病情随时变化未及时记录。如：病人突然发烧、呕吐等。
1.8病人特殊用药及临时处理未记录。造成护理记录内容与医嘱不相符。
1.9有护理措施无效果记录。如：发热病人执行医嘱物理降温或用退热药后未记录体温变化情况。
1.10 手术后病人未记录麻醉方式及病人意识情况。
1.11 手术后病人皮肤情况记录不明。
1.12 病人管道、引流量无记录。
1.13 写错后涂改现象屡次发生。
1.14 护理记录内容与护理级别不附。
1.15 护理记录单楣拦项目填写不全。
2存在问题分析
2.1护士法律意识浅薄，缺乏自我保护意识：如护理记录中没有记录皮肤情况，病人本身用热水袋或手术医生操作原因造成皮肤的损伤，护士就不能举证证明自己的护理操作没有过错。
2.2护士责任心不强，记录不及时：漏项是存在最多的缺陷，而造成漏项原因是护士责任心不强，工作不认真。护理记录要求记录客观内容，需要做到客观、真实、准确、完整、及时。
2.3医生下医嘱不及时：护理记录 要与医嘱相符，如有的病人术后有引流管，医生不下医嘱，护士无法记录。
2.4护理人力不足：由于护士工作量超负荷，容易忙中出错。特别是危重病人抢救后，护理记录补写难免形成遗漏。
2.5护士自身问题：有些护士不愿意写护理记录，新上岗护士虽然主观上争取写好记录，可是和客观实际质量形成差距。
3改进措施
3.1加强护士长自身素质的提高：护士长是护理队伍的带头人，其业务素质直接影响着周围的护士。因此，护士长要掌握护理文件书写的各项要求，起带头作用。
3.2加强护士法律法规的学习：护士要学习相关法律常识，要认识到护理记录的重要性，提高对护理记录 的认识。
3.3加强护士的责任心：要求书写时字迹工整。清楚。无涂改，如果写错时，在错字上划“===”，并保留原来的字。要使每个护士都认识到护理记录中的每一句话都具有法律效力。
3.4不断提高护理队伍的自身素质：护理部根据护理工作实际进行学习，举行护理记录书写学习班，开展护理记录书写质量竞赛活动，不断提高自身素质，提高书写质量。
3.5加强质控工作：护理部、护士长加强检查力度，针对存在的问题，进行整理、分析、讨论、提出改进措施。
3.6定期检查评比，实行奖惩制度：根据质量检查结果，作到奖惩分明，与经济利益挂钩，坚决杜绝不合格病理存档。
3.7抓好终末质量管理的同时，注重环节质量检查，对不合格的护理记录做到不出科，及时修改。
4讨论
护理记录是护理人员根据医嘱和病人病情的观察及护理的客观、真实的记录。因此，一定要及时、客观、准确、完整、真实、认真书写。杜绝涂改，护理措施实施后要有效果观察并记录，记录后签名，这样在举证责任倒置时，才能防止医疗纠纷或事故于未然。总之，尽管在护理记录书写上存在许多不足之处，但只要全体护理人员增强质量第一的意识，加强责任心，并充分发挥职能科室和各级质量人员的积极性，严格执行评判标准，护理记录 书写质量一定会有新的更大的提高。
参考文献
[1] 高龙惠，林亚筠.《危重护理记录中存在的问题及对策》[J]. 临床护理研究杂志，2004，12[6]：1239., http://www.100md.com
[关键词]护理 终末 分析
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1729-2190(2008)8-0161-02
护理观察记录是护士根据医嘱和病人对病情及住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据[1]。护理记录单是处理医疗纠纷和事故的重要法律文书。因此，写好护理记录，是护理工作者的一项重要责任。并且，医疗护理文件书写质量的优劣，将直接反映出医院医疗护理质量水平。我院自实行护理工作全面质量管理工作以来，我们常重视护理记录终末质量的评定。按照吉林省卫生厅的标准，结合本院的实际情况，实行了住院病例“三级判定”、“百分记分法”。从而为护理记录终末质量判定提供了依据，并把检查评定工作推向标准化。
我院2007年度全院病例总数5549份，通过对护理记录书写质量的评判，总结分析如下：
1存在问题
1.1字迹潦草、书写不认真、难于辨认。
1.2有错字、别字、造字现象。如感染写成“感杂”。分泌物写成“分必物”等。
1.3语句不同，非医学术语偶有发生。如“二便不通”、“温度正常”、“发高烧”等。
1.4不能正确使用标点符号。有的纪录自始至终无一个标点符号。
1.5书面不整洁，笔迹污染现象时有发生。
1.6记录不完整，有的缺记时间。如：手术时间、分娩时间。有的缺记内容，如缺记“阶段护理记录”、“出院指导”等。
1.7病人病情随时变化未及时记录。如：病人突然发烧、呕吐等。
1.8病人特殊用药及临时处理未记录。造成护理记录内容与医嘱不相符。
1.9有护理措施无效果记录。如：发热病人执行医嘱物理降温或用退热药后未记录体温变化情况。
1.10 手术后病人未记录麻醉方式及病人意识情况。
1.11 手术后病人皮肤情况记录不明。
1.12 病人管道、引流量无记录。
1.13 写错后涂改现象屡次发生。
1.14 护理记录内容与护理级别不附。
1.15 护理记录单楣拦项目填写不全。
2存在问题分析
2.1护士法律意识浅薄，缺乏自我保护意识：如护理记录中没有记录皮肤情况，病人本身用热水袋或手术医生操作原因造成皮肤的损伤，护士就不能举证证明自己的护理操作没有过错。
2.2护士责任心不强，记录不及时：漏项是存在最多的缺陷，而造成漏项原因是护士责任心不强，工作不认真。护理记录要求记录客观内容，需要做到客观、真实、准确、完整、及时。
2.3医生下医嘱不及时：护理记录 要与医嘱相符，如有的病人术后有引流管，医生不下医嘱，护士无法记录。
2.4护理人力不足：由于护士工作量超负荷，容易忙中出错。特别是危重病人抢救后，护理记录补写难免形成遗漏。
2.5护士自身问题：有些护士不愿意写护理记录，新上岗护士虽然主观上争取写好记录，可是和客观实际质量形成差距。
3改进措施
3.1加强护士长自身素质的提高：护士长是护理队伍的带头人，其业务素质直接影响着周围的护士。因此，护士长要掌握护理文件书写的各项要求，起带头作用。
3.2加强护士法律法规的学习：护士要学习相关法律常识，要认识到护理记录的重要性，提高对护理记录 的认识。
3.3加强护士的责任心：要求书写时字迹工整。清楚。无涂改，如果写错时，在错字上划“===”，并保留原来的字。要使每个护士都认识到护理记录中的每一句话都具有法律效力。
3.4不断提高护理队伍的自身素质：护理部根据护理工作实际进行学习，举行护理记录书写学习班，开展护理记录书写质量竞赛活动，不断提高自身素质，提高书写质量。
3.5加强质控工作：护理部、护士长加强检查力度，针对存在的问题，进行整理、分析、讨论、提出改进措施。
3.6定期检查评比，实行奖惩制度：根据质量检查结果，作到奖惩分明，与经济利益挂钩，坚决杜绝不合格病理存档。
3.7抓好终末质量管理的同时，注重环节质量检查，对不合格的护理记录做到不出科，及时修改。
4讨论
护理记录是护理人员根据医嘱和病人病情的观察及护理的客观、真实的记录。因此，一定要及时、客观、准确、完整、真实、认真书写。杜绝涂改，护理措施实施后要有效果观察并记录，记录后签名，这样在举证责任倒置时，才能防止医疗纠纷或事故于未然。总之，尽管在护理记录书写上存在许多不足之处，但只要全体护理人员增强质量第一的意识，加强责任心，并充分发挥职能科室和各级质量人员的积极性，严格执行评判标准，护理记录 书写质量一定会有新的更大的提高。
参考文献
[1] 高龙惠，林亚筠.《危重护理记录中存在的问题及对策》[J]. 临床护理研究杂志，2004，12[6]：1239., http://www.100md.com