公立医院“收支两条线”方案的可行性分析
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，公立医疗机构财务“收支两条线”管理的设想逐步进入了大家的视线，是利?是弊?一时间众说纷纭。但不可否认的是，如果把公立医院一味地推向市场化的自负盈亏模式，为了自身的生存和发展，公立医院必然难以兼顾基本医疗保障和基本医疗服务，也就造成了“看病贵、看病难”的问题始终存在。由于市场经济迫使医院必须追求利益最大化，而人民群众又希望医院能提供更多的公益性和服务功能，这就陷入了一对不可调和的矛盾之中。面临如此局面，公立医院“收支两条线”似乎成为从根本上改变目前医疗市场现状和改善医患关系的不二选择。
笔者所在的上海市公安局安康医院直属于市公安局监管处，在财务管理上实行“收支两条线”制度；医院所有收入实行全额上缴，所有支出由市财政统一拨款，以预算申报、逐级审批等形式进行拨放。医护人员及其他行政人员的工资均纳入公务员序列，根据工龄、职称、职务、级别等因素进行划分，并结合奖励考核制度进行加减。
我院在长期的运行过程中不断的完善和应对出现的问题，积累了一定的经验和教训，下面对于“收支两条线”运作模式的利弊及可行性进行简单的分析，希望对卫生系统的医疗改革推进有借鉴作用。
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1实行收支两条线的优势
在实行“收支两条线”的财务制度过程中，我院相对于卫生系统医疗机构来说，在机制运行保障方面的确有着非常明显的优势，主要体现在以下几个方面：
1.1降低医院收支压力、提高医疗服务质量:首先，“收支两条线”可以完全让医疗机构从利益至上的企业化模式中解放出来。这样才能重新为公立医院的作用和功能进行准确定位，最大限度的实现公益性和服务性。
1.2从根本上解决“看病贵、看病难”问题:由于医院、科室的收入与经济利益脱钩，医生不必再从病人身上寻求创收，造成“看病贵、看病难”的主要因素也必然随之销声匿迹。因此，“收支两条线”可以让医院的收费更具合理性和规范性，使“按利开处方”转变为“按需开处方”。
1.3提高病患满意率、减少医疗纠纷事件:当前，医患矛盾和医疗纠纷已经成为司空见惯，原因无非是长期的利益冲突所致，医院的逐利行为往往引起病家的不满，一旦出现纠纷事件后，要求医院赔偿也就成了病家理所当然的选择。而只有当公立医院淡化逐利动机、回归公益性时，才能缓解目前这种紧张状态，从而减少医疗纠纷，重建医院治病救人的高尚的形象。
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1.4有利于对公立医院的统一管理，促进执业规范化:当公立医院一旦实行了财务“收支两条线”，其管理模式更接近于国家行政机关，而医护人员的工资收入也可转型为准公务员式。参照国家行政机关和公务员的管理办法，对医院进行规范化的统一管理，使医疗机构真正形成并落实行业规范成为现实。同时也可避免医院自主收支过程中可能出现的腐败和经济问题。
1.5减轻医疗保险负担、有利于医保制度进一步深化和推进:我院自2000年加入医保成为定点医院以来，每年都把医保费用控制在额定范围内，由此受到当地医保局的认可和奖励，这在一般医疗机构中是罕见的。所以，“收支两条线”也能缓解医疗保险的困境，减少医院恶意超标的可能，使得国家医保政策能顺利推进，惠及更多需要接受保障的人群。
2公立医疗机构实行“收支两条线”可能遇到的问题及对策
“收支两条线”这一预算管理办法看似简单易行，但在具体推行实施中必然会出现许多问题，因为地域的差异、经济发展的不平衡、制度落实和管理的偏差都会导致阻力的产生。根据我院实践的经验，提出以下可能存在或出现的问题及对策。
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2.1财政是否具有足够的支撑能力：如果实行“收支两条线”，医院的收入可能会大幅下降，而支出变化不大，这个缺口就需要地方财政的补贴和保障，而且还存在部分医院由于盲目投资扩大规模而负债累累，这也需要政府为其买单，同时还要考虑到在改革初期还可能造成医疗供需双方过度利用卫生资源，从而引发政府财政风险。
对策：各地区根据地方财政的实际情况，逐步推进，在合理控制医院支出的前提下充分估算好财政承受能力和可能出现的风险。
2.2制度滞后、管理不到位，导致医院收支混乱：我国现行的医疗机构管理体制中，特别是医疗支出中，有很多不确定因素难以掌控，卫生主管部门和财政部门在实施“收支两条线”的过程中，一旦出现制度落实不统一，管理不力或混乱，对医院造成收支不合理等情况，势必对医疗机构的正常运行带来麻烦。
对策：首先应该确立卫生主管部门和医院之间行政隶属关系；其次，卫生、财政、药监等部门应该共同制订出与“收支两条线”相适应的规章制度和实施办法；第三，监管到位，避免出现混乱局面。
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2.3医院及医务人员的工作效率下降：由于缺乏了“多劳多得”的经济驱动力，“收支两条线”可能使得医院及其医生没有了积极性，给社会带来的将是另外一种看病难——推委、迟缓、冷淡等等表现。而医院失去了支配收支的权利，也就有可能束缚了医院的发展空间，如果预算外的支出在逐层审批中得不到满足，很容易使得医院失去发展的良机，也使得医疗条件和设施得不到及时改善，传统体制下的低效率可能回头。
对策：第一、从保护医护人员实际利益和工作积极性出发，合理制定医护人员工资收入极其重要，应该与本地区公务员工资水平基本持平。第二、对于医院的合理的支出需求，特别是为改善和提高医疗卫生服务的项目，经医院申报后，行政主管部门和财政部门应该予以支持。第三，应该对医护人员的职业道德、业务工作、纪律规范等方面进行定期考核，建立有效的奖惩制度，激励医护人员的服务意识。
2.4由于地方财政压力或经济的驱动力，可能会出现主管部门为医院下达收入指标，使得“收支两条线”徒有其表。
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对策：违规事件能否遏止，关键在于法制规范是否健全、教育监管是否有力度。
综上所述，我们不难看出，“收支两条线”的改革不但具有可行性而且还是当前医疗改革所必然的方向，理由如下：
首先从政府职能来看，作为公立医院资产所有者，理应履行其资产管理责任和承担盈亏责任；同时作为社会管理者，理应履行其公共管理责任，为人民群众提供基本的医疗保障，督促医院规范服务行为，保证医院提供安全、有效、价格合理的医疗服务。对医院监管的关键环节是财务收支管理，对收支监管的关键措施是收支两条线管理。
其次，实行收支两条线管理是保证公立医院公益性的根本措施，可以切实改变目前公立医院“以药补医、收入归己、自行支配”的经济运行机制；有利于控制公立大型医院数量和规模、有利于提高公立医院资源使用效益、有利于从严控制医院高新技术和装备、有利于发展基本医疗和适宜技术。
第三，实行收支两条线管理，对医患双方来说同时获益。病人可以减轻就医的经济负担，获得更好的医疗服务；医院没有了经济收支的压力，工作重心转到救死扶伤、提高业务上来。医患双方矛盾化解、目标一致，有利于创建和谐的社会关系。
作者单位：200000上海市公安局安康医院, http://www.100md.com(曹佩青)
笔者所在的上海市公安局安康医院直属于市公安局监管处，在财务管理上实行“收支两条线”制度；医院所有收入实行全额上缴，所有支出由市财政统一拨款，以预算申报、逐级审批等形式进行拨放。医护人员及其他行政人员的工资均纳入公务员序列，根据工龄、职称、职务、级别等因素进行划分，并结合奖励考核制度进行加减。
我院在长期的运行过程中不断的完善和应对出现的问题，积累了一定的经验和教训，下面对于“收支两条线”运作模式的利弊及可行性进行简单的分析，希望对卫生系统的医疗改革推进有借鉴作用。
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1实行收支两条线的优势
在实行“收支两条线”的财务制度过程中，我院相对于卫生系统医疗机构来说，在机制运行保障方面的确有着非常明显的优势，主要体现在以下几个方面：
1.1降低医院收支压力、提高医疗服务质量:首先，“收支两条线”可以完全让医疗机构从利益至上的企业化模式中解放出来。这样才能重新为公立医院的作用和功能进行准确定位，最大限度的实现公益性和服务性。
1.2从根本上解决“看病贵、看病难”问题:由于医院、科室的收入与经济利益脱钩，医生不必再从病人身上寻求创收，造成“看病贵、看病难”的主要因素也必然随之销声匿迹。因此，“收支两条线”可以让医院的收费更具合理性和规范性，使“按利开处方”转变为“按需开处方”。
1.3提高病患满意率、减少医疗纠纷事件:当前，医患矛盾和医疗纠纷已经成为司空见惯，原因无非是长期的利益冲突所致，医院的逐利行为往往引起病家的不满，一旦出现纠纷事件后，要求医院赔偿也就成了病家理所当然的选择。而只有当公立医院淡化逐利动机、回归公益性时，才能缓解目前这种紧张状态，从而减少医疗纠纷，重建医院治病救人的高尚的形象。
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1.4有利于对公立医院的统一管理，促进执业规范化:当公立医院一旦实行了财务“收支两条线”，其管理模式更接近于国家行政机关，而医护人员的工资收入也可转型为准公务员式。参照国家行政机关和公务员的管理办法，对医院进行规范化的统一管理，使医疗机构真正形成并落实行业规范成为现实。同时也可避免医院自主收支过程中可能出现的腐败和经济问题。
1.5减轻医疗保险负担、有利于医保制度进一步深化和推进:我院自2000年加入医保成为定点医院以来，每年都把医保费用控制在额定范围内，由此受到当地医保局的认可和奖励，这在一般医疗机构中是罕见的。所以，“收支两条线”也能缓解医疗保险的困境，减少医院恶意超标的可能，使得国家医保政策能顺利推进，惠及更多需要接受保障的人群。
2公立医疗机构实行“收支两条线”可能遇到的问题及对策
“收支两条线”这一预算管理办法看似简单易行，但在具体推行实施中必然会出现许多问题，因为地域的差异、经济发展的不平衡、制度落实和管理的偏差都会导致阻力的产生。根据我院实践的经验，提出以下可能存在或出现的问题及对策。
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2.1财政是否具有足够的支撑能力：如果实行“收支两条线”，医院的收入可能会大幅下降，而支出变化不大，这个缺口就需要地方财政的补贴和保障，而且还存在部分医院由于盲目投资扩大规模而负债累累，这也需要政府为其买单，同时还要考虑到在改革初期还可能造成医疗供需双方过度利用卫生资源，从而引发政府财政风险。
对策：各地区根据地方财政的实际情况，逐步推进，在合理控制医院支出的前提下充分估算好财政承受能力和可能出现的风险。
2.2制度滞后、管理不到位，导致医院收支混乱：我国现行的医疗机构管理体制中，特别是医疗支出中，有很多不确定因素难以掌控，卫生主管部门和财政部门在实施“收支两条线”的过程中，一旦出现制度落实不统一，管理不力或混乱，对医院造成收支不合理等情况，势必对医疗机构的正常运行带来麻烦。
对策：首先应该确立卫生主管部门和医院之间行政隶属关系；其次，卫生、财政、药监等部门应该共同制订出与“收支两条线”相适应的规章制度和实施办法；第三，监管到位，避免出现混乱局面。
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2.3医院及医务人员的工作效率下降：由于缺乏了“多劳多得”的经济驱动力，“收支两条线”可能使得医院及其医生没有了积极性，给社会带来的将是另外一种看病难——推委、迟缓、冷淡等等表现。而医院失去了支配收支的权利，也就有可能束缚了医院的发展空间，如果预算外的支出在逐层审批中得不到满足，很容易使得医院失去发展的良机，也使得医疗条件和设施得不到及时改善，传统体制下的低效率可能回头。
对策：第一、从保护医护人员实际利益和工作积极性出发，合理制定医护人员工资收入极其重要，应该与本地区公务员工资水平基本持平。第二、对于医院的合理的支出需求，特别是为改善和提高医疗卫生服务的项目，经医院申报后，行政主管部门和财政部门应该予以支持。第三，应该对医护人员的职业道德、业务工作、纪律规范等方面进行定期考核，建立有效的奖惩制度，激励医护人员的服务意识。
2.4由于地方财政压力或经济的驱动力，可能会出现主管部门为医院下达收入指标，使得“收支两条线”徒有其表。
, 百拇医药
对策：违规事件能否遏止，关键在于法制规范是否健全、教育监管是否有力度。
综上所述，我们不难看出，“收支两条线”的改革不但具有可行性而且还是当前医疗改革所必然的方向，理由如下：
首先从政府职能来看，作为公立医院资产所有者，理应履行其资产管理责任和承担盈亏责任；同时作为社会管理者，理应履行其公共管理责任，为人民群众提供基本的医疗保障，督促医院规范服务行为，保证医院提供安全、有效、价格合理的医疗服务。对医院监管的关键环节是财务收支管理，对收支监管的关键措施是收支两条线管理。
其次，实行收支两条线管理是保证公立医院公益性的根本措施，可以切实改变目前公立医院“以药补医、收入归己、自行支配”的经济运行机制；有利于控制公立大型医院数量和规模、有利于提高公立医院资源使用效益、有利于从严控制医院高新技术和装备、有利于发展基本医疗和适宜技术。
第三，实行收支两条线管理，对医患双方来说同时获益。病人可以减轻就医的经济负担，获得更好的医疗服务；医院没有了经济收支的压力，工作重心转到救死扶伤、提高业务上来。医患双方矛盾化解、目标一致，有利于创建和谐的社会关系。
作者单位：200000上海市公安局安康医院, http://www.100md.com(曹佩青)