胆囊管异位开口在胆囊切除术中的风险和预防
 |
 |
 |
 |
 |
 |
关键词 胆囊管异位开口 胆囊切除术 风险 预防
我院自1984年3月至2006年3月在胆囊切除术中发现胆囊管异位开口57例。我们采用胆囊管悬吊的顺逆结合法切除胆囊，较好地预防了胆道损伤。报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女38例，男女之比为1：2。年龄27~70岁，平均47岁。原发病系胆石症54例；胆囊炎2例；胆囊息肉1例。术前静脉胆道造影或逆行胰胆管造影显示并被手术证实者4例；胆囊切除和/或胆总管探查术中发现53
例。57例均采用胆囊管悬吊地顺逆结合法切除胆囊。其中择期手术48例；急诊手术9例；有3例术后T管造影确定术中所见。除1例T管误置入副胆管外，全组无胆道损伤。
1.2 胆囊异位开口类型 本文将胆囊管异位开口分为5类11型，见表1及五个附图。其中低位开口19例(占33.3%)；高位开口14例(占24.5%)；左侧开口9例(占15.8%)；前后壁开口8例(占14.1%)；与副胆管汇接开口7例(占12.3%)。
, 百拇医药
2 讨论
胆囊管一般在十二指肠上缘约2.5cm处，从肝总管右侧壁成锐角汇入胆总管，约占75%[2]。少数病例胆囊管开口位置异常，使胆囊三角解剖关系改变，行胆囊切除时，若术者对此认识不足，常导致胆道损伤。
2.1 低位开口 本组病例中胆囊管低位开口最多见，占33.3%。此类型发生胆道损伤的几率较高，其原因是胆囊管较长，且常于肝总管并行，被一结缔组织鞘紧密包绕，粘连不易分离，术中若追求完全切除胆囊管而过多分离，就可能损伤胆总管或使胆管壁缺血，继而发生坏死狭窄。我们曾收治2例因胆囊切除损伤胆总管而由外院转入病人，根据术者提供的操作情况及二次手术所见分析，酿成胆总管损伤的主要原因两例均系胆囊管低位开口，术者处理不当，分离过多。为预防这种危险之发生，应避免向下过多分离。此时，宁可把胆囊管留长(距离胆囊管开口约0.5~1.0cm)，一般认为，只要残留胆囊管不遗留结石，多不影响治疗效果。但也不能留置过长，否则易引起术后胆囊管残留综合症。对胆囊管在十二指肠后汇入胆总管，尤其是单独汇入十二指肠病例，有时需切开十二指肠侧腹膜，翻起十二指肠及胰头，在其后方结扎，切断胆囊管。
, 百拇医药
2.2 高位开口 胆囊管高位开口较常见，占24.5%。术中往往因胆囊管开口位置高，胆囊三角变小导致判断错误而把右肝管当成胆囊管结扎、切断。本组有1例胆囊管开口于右肝管，术初把右肝管当成胆囊管而穿线悬吊(未切断)，当胆囊底向下分离到吊线时，方辩明悬吊时并非胆囊管，从而避免了右肝管损伤。
2.3 左侧开口 左侧壁开口在本组病例中占15.8%。因胆囊管较长，多呈螺旋型，若在胆总管右侧切断胆囊管，残端难免过长，术后有发生残株炎之虑。左侧开口比低位开口粘连少，易于分离，所以认为从胆总管左侧切断、结扎胆囊管为好。在左侧壁开口中，胆囊管绕过胆总管前壁者容易显露，误伤机会小；而胆囊管绕过胆总管后壁时,位置隐匿，损伤胆总管的危险性较大。此时，先少许分离胆总管后壁，穿一纱布条作牵引，使胆总管与门静脉、肝动脉分开。如此操作既能避免胆总管损伤，又可减少门
静脉及肝动脉之损伤。
2.4 前后开口 胆囊管呈骑乘型开口于胆总管前后壁占14.1%。其中开口于前壁者操作较容易；开口于后壁时，可从胆总管右侧结扎、切断、此时残留胆囊管不会太长，不必免强分离到胆囊管汇口处，以免损伤胆管。
, 百拇医药
2.5 与副肝管汇接开口 胆囊管与副肝管汇接开口在本组病例中所见较少，仅占12.3%。但这种类型副肝管损伤的发生率甚高，常有把副肝管误认为胆囊管予以切断，或在胆囊管与副肝管汇口以下切断，造成副肝管损伤。若在胆囊管与副肝管汇接之前切断胆囊管，有助于避免副肝管损伤。当右副肝管开口于胆囊管，而胆囊管又低位开口于胆总管下部；或胆囊管开口于右副肝管，而副肝管又低位开口于胆总管下部时，也可能把直径较粗的副肝管当成胆总管切开探查，从而遗漏胆总管病变的处理，甚至误将T
管置入肝总管。本组就有1例T管置入副肝管、胆总管残留结石的教训[3]。因此，术中必须留心这种变异，明辨胆囊管与副肝管的关系，如发现“胆总管”过细，要警惕判断错误的可能，注意寻找真正的胆总管。
1、低位开口
A、与肝总管并行至十二指肠上汇入胆总管
, 百拇医药
B、与肝总管并行至十二指肠后汇入胆总管
C、与肝总管并行单独汇入十二指肠
2、高位开口
A、开口于左、右肝管汇合部
B、开口于右肝管
3、左侧开口
A、吾螺旋型绕过前壁开口于胆总管左侧
B、呈螺旋型绕过后壁开口于胆总管左侧
4、前、后壁开口
A、呈骑乘型开口胆总管前壁
B、呈骑乘型开口于胆总管后壁
, 百拇医药
5、与副肝管汇接开口
A、胆囊管开口于右副肝管
B、右副肝管开口于胆囊管
胆囊管异位开口在术前检查预知者较少，绝大多数为术中发现。临床实践证明，对各类胆囊管异位开口病例，采用先切断胆囊管的顺行法切除胆囊管，胆道损伤的发生率高；单纯逆行法不仅术中出血多，且对胆囊管与副肝管汇接患者有损伤副肝管的危险。我们体会采用先结扎、切断胆囊动脉，胆囊管穿一粗丝线，打一单结悬吊，再从胆囊底部向下剥离，直到吊线处，完全辩明胆囊管开口位置及其与肝总管、胆总管、副肝管的关系后再切断胆囊管的顺逆结合法切除胆囊优点多，不仅术中出血少，手术视野清晰，而且可防止操作过程中把小结石推移到胆总管腔内，更重要的是因术初胆囊管未予切断，留有进一步复查纠正失误的余地，从而有效的预防因解剖变异而招致的胆道损伤。
参考文献:
[1] 杨则飞.等胆囊三角解剖81例临床观察报告.实用外科杂志,1987,7(4)：199.
[2] 中国人民解放军第三军医大学第一附属医院编，胆道外科第一版，人民卫生出版社,1976：184.
[3] 吴智才.T管安装错误3例教训.实用外科杂志,1990,10(4)：184., 百拇医药(王泰信 吴智才)