当前位置: 首页 > 期刊 > 《《中国医药学刊》》 > 2007年第11期
编号:11736291
浅谈我院病案管理存在的问题及对策
http://www.100md.com 2007年11月1日 《中国医药学刊》 2007年第11期
     中图分类号:R197.323

    文献标识码: B

    文章编号: 1814-8824(2007)-11-0012-01

    关键词 病案管理 存在的问题 对策

    病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是病人医疗期间重要的原始资料信息,它包括门(急)病历和住院病历。随着人们法律意识的增强,特别在医疗纠纷中实行“举证责任倒置”后,病案的法律价值日显重要,病案质量的重要性更为突出。目前,我院在病案管理中仍存在一些问题,需要在实践中探索解决。现分析总结如下:

    1 存在的问题

    1.1 对病案工作重视不够。医院的管理者,特别是一些科主任认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系,与医疗业务工作相比只能起配角作用。因此,许多医院管理者及医护人员认为病案的书写是小事,无关紧要,对病案质量管理工作不够重视。
, http://www.100md.com
    1.2 病案内容书写不完整。主要表现在:首页填写不全、不及时;有些手术记录、术前谈话记录填写缺陷,如缺少谈话人签字、无谈话时间、谈话是委托人的无委托书;缺少辅助检查结果;病程记录中体温、脉搏、血压空项;医疗记录与护理记录有不符,特别是过敏药物方面问题较严重;三级医师查房记录不及时等等。

    1.3 法律意识不强。有的医务人员对病案的重要性认识不足,为了满足病人个人的某些需求如为了保险、办理大病统筹等,借阅中有涂改或重新改写现象,致使病案失实,严格讲是伪证的行为。再则,特别是外伤病人,有的时间记录、部位记录前后不符等,对于司法鉴定、保险出证等都带来困难,同时也严重影响医院的声誉。

    1.4 病案管理人员少,管理不严格。一方面是病案管理人员自身的原因。病案管理人员身兼数职,只忙于应付工作,对病案管理工作的重要性认识不足,只满足于下科室收病历,收回来录入病历、整理、装订、上架等;另一方面是医院的原因。长期以来医院管理者认为病案室工作的好坏对医院业务工作没有多大影响,因此在办公条件及设施上比较简陋;在人员安排上,人员少,并且缺少专业人员,缺乏系统的专业知识,很难保证病案质量,很难适应现代化医院管理模式。再则,病案管理人员很少有外出学习、进修的机会,不能及时掌握、更新新的知识、新技能,不利于工作的改进和提高。
, 百拇医药
    1.5 无专职的病案质量检控人员,病案收回后不能及时检查、整改、上架,出现病案重返回科室现象,易造成病案的失控和丢失。

    2 采取的对策

    2.1 加强领导,建立健全各科室,制定、完善各项规章制度。医院领导应重视病案管理工作,把病案管理纳入医院管理工作的议事日程。设置独立的病案科和质控办,由分管业务的院长亲自抓病案管理工作,建立和完善病案管理、利用、保管、借阅、归档、收集制度,做到有章可循,坚决防止和避免病案的丢失;建立查阅登记制度,利用计算机实行动态管理,提高全院职工的病案管理意识,使病案管理工作达到标准化、规范化、制度化,更好地为医院的医疗、教学、科研等工作提供及时、准确、优质的服务。

    2.2 合理配置,组成结构合理的病案管理人员队伍。按照医院发展规划的要求及工作岗位的要求配备人员,人员的层次、年龄、结构要合理。

, http://www.100md.com     2.3 加强教育,增强法制观念。一是要利用医院每月的简报、院周会等开展法制宣传教育,不断提高医护人员的法制和法律素质,并利用图片、宣传栏等形式组织医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》,增强医务人员的法制意识和自我保护意识,运用法律武器来保障医疗行为,在保护患者合法权益的同时,也保护医院和广大医务人员自身的合法权益。二是加强病案管理人员的法律意识,充分认识病案在法律上的重要性,狠抓医护人员病案书写质量,强化病案管理意识,避免病案的涂改、错别字、漏项等,积极加强病案的收集、整理、归档和利用工作,严把病案首页填写质量关,促进病案首页书写的标准化、规范化,防止因医疗文件的书写问题而造成医疗纠纷。

    2.4 加强学习,提高整体业务水平。病案管理人员不仅要懂得管理,而且要具备一定的医学基础知识和相应的专业知识,熟悉国际疾病分类知识,接受一定的专业知识培训,采用讲课、业务学习与临床实践相结合的方法,提高病案管理人员的整体的业务水平。

    2.5 病案管理人员应该责任明确,分工到位,使人人都有自己努力的方向,有发展的前途,让人人热爱自己的工作岗位,最大限度地发挥个人的潜力,在自身的工作岗位上实现自身的价值,使每位工作人员工作上安心、顺心、放心。, 百拇医药(蔡建霞)