烧伤休克期的防治与护理
中图分类号：R644
文献标识码： A
文章编号： 1814-8824(2007)-12-0057-02
关键词 烧伤 休克防治 护理
烧伤休克是烧伤早期死亡原因之一，严重的烧伤休克期的治疗是治疗的关键，此期渡过平稳，为以后创面处理创造了良好的条件，减少了败血症或多器官功能衰竭的发生。因此，烧伤休克期的防治和护理是整个烧伤治疗中的一个极为重要的环节。我科于2002～2005年收治了大面积烧伤病人97例，通过积极的治疗和护理，本组病人取得了满意疗效，绝大多数病人都平稳渡过了休克期，现将烧伤休克期的防治与护理总结如下:
1 临床资料
我科于2002年4月～2005年5月，收治大面积烧伤97例，重度烧伤病86例，特重烧伤11例。其中男性56例，女性43例；年龄3～69岁；有2例合并有呼吸道烧伤。死亡1例(烧伤面积87%，伴有严重呼吸道烧伤)。
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2 烧伤休克期的防治
烧伤休克期的主要矛盾是大量液体的丧失，引起有效循环血量不足，处理的根本原则是恢复有效循环血量。主要措施是补液治疗，护士必须掌握正确补液知识，并随时根据具体情况调节补液量和速度。
2.1 迅速建立静脉通道，用留置针，必要时置PICC管，快速输入液体，补充血容量，确保输液通畅。
2.2 补液量的估计 烧伤后主要丧失为血浆样液体包括钠离子、水分和蛋白，伤后6小时～8小时渗出最快，36～48小时达高峰，因此，在烧伤后第一个24小时的补液量估计最为重要，按照目前我国较统一的补液方案，成人每公斤体重，每1%Ⅱ～Ⅲ度烧伤面积补充电解质和胶体各为0.75毫升，幼儿为1毫升，儿童介于两者之间，(其中半量在第一个8小时内交替输完)剩下一半由后16小时均匀输入，另加上5%葡萄糖2500毫升(成人)，儿童每公斤体重60～80毫升幼儿100毫升，以补充经皮肤、肺、尿丧失的水分，5%葡萄糖2500毫升24小时平均给予。第二个24小时的电解质和胶体为第一个24小时的一半，5%糖水同第一个24小时，第三个24小时根据病情而定。胶体一般以血浆为主，Ⅲ度烧伤面积过大时应多输全血。
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2.3 调节烧伤补液的临床指标
2.3.1 尿量 尿量是调节补液的重要指标，肾功能正常时，大都能反映循环情况，每小时出入量之比应小于1：10，即每1毫升尿液的排出，入量(主要是指每小时静脉输入的晶体和胶体溶液量)不应超过10毫升。要求成人控制每小时尿量30至50毫升之间，儿童为20毫升，婴儿、幼儿为10毫升。有呼吸道烧伤，心血管疾病，合并脑外伤或老年病人应当偏低，一般每小时尿量20毫升，以防止脑、肺水肿及心衰发生，有血红蛋白尿者尿量要求偏高，以减少肝肾功能损害。
2.3.2 血压、脉搏 成人心率维持在每分120次以下，儿童在每分140次以下，收缩压在90mmHg以上，说明补液满意，如血压低尿量少，表示血容量不足，应多补胶体，如血压不低，尿量少，应考虑肾脏因素或电解质问题。
2.3.3 周围循环 皮肤颜色正常，肢端温暖，毛细血管充盈良好，周围动脉搏动有力，补液有效。皮肤青紫表示血容量不足，心血管失代偿，而引起周围循环衰竭。
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2.3.4 精神状态 病人安静，神志清楚，表示血液循环良好。烦躁、表情淡漠、定向障碍是血容量不足的表现。
2.3.5 口渴口渴是细胞内脱水的表现，表示血容量不足，是较早出现的症状，当机体失水占体重的1～2%时，即产生口渴感觉，烧伤越严重，体液丢失越多，口渴越明显。
以上指标以全身情况为首要，如果病人安静合作，末梢循环良好，脉搏、心跳有力而有一至二项其它指标未能完全达到要求时，不可强求，但要密切观察病情变化。
3 烧伤休克期的护理
由于烧伤后48小时内创面有大量渗出，导致低血容量休克，在此阶段的护理重点是保证有效而及时的补充血容量外，同时还要做好其它休克的护理。护士的责任在于具体安排和调节各种液体输入的时间和速度，密切观察病情变化，协助医师及时修订补液计划。
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3.1 生命体征的观察 休克期即使补液，仍须时刻警惕休克的发生，必须密切观察生命体征，每小时测量血压、脉搏、呼吸，4小时测量体温一次，休克早期脉细速、脉压差缩小，收缩压下降到90mmHg以下，表明血管痉挛程度重，微循环障碍，并应考虑两个可能，一个可能是血容量不足加快补液速度，另一个可能为肾脏本身因素或晶体溶液和水分的比例失调，应立即报告医师并协助医师查找原因，修订补液计划。
3.2 尿量的观察 重度烧伤休克期应留置导尿管，以便观察记录每小时尿量。根据尿量调节输液速度和种类，当发现少尿或无尿时，应先检查导尿管的位置，是否堵塞，脱出，如无以上情况，成人每小时尿量不足30毫升，应加快补液，如过多，则应减慢输液速度。若输液后尿量持续减少，则必须警惕有急性肾衰的可能，本组病人有1例发生急性肾功衰竭由于发现早，抢救及时，挽救了病人生命。
3.3 意识和表情观察 意识和表情的变化反应脑部血流灌注情况和缺氧程度，休克早期病人处于兴奋状态，烦躁不合作，精神紧张。表情淡漠、感觉迟钝应警惕休克在加重，应加快补液速度，氧气吸入，同时保证病人安全。
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3.4 保持呼吸道通畅 及时清除气道分泌物，监测血气分析，当病员的动脉血氧分压低于6.66KPa应给吸氧，头颈面部呼吸道烧伤者，应备气管切开包于床旁，随时观察病人的通气情况，呼吸频率、深度、有无发绀。
3.5 心理护理 瞬间意外即改变了患者日常生活形态，缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，担心费用，担心留下疤痕等，故心理负担很重，表现恐惧、焦虑、悲观、绝望，针对这种心理状况，密切观察患者的情绪变化，以亲切和蔼的态度同情关心患者，尽量多与患者交流沟通，倾听患者主诉，稳定情绪，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，减少病人惧怕和不安心理，增强战胜疾病的信心。
3.6 烦渴的观察及护理 重度烧伤病人常常诉口渴、想喝水，护士不能无原则满足病人不断喝水的要求，此时可增加口腔护理，湿润口腔，不能给病人大量饮水，以免造成体液低渗，引起脑水肿，胃肠功能紊乱如呕吐、急性胃扩张。如病人通过补液治疗，仍有烦渴症状，应考虑是否有内分泌紊乱性疾病。
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3.7 止痛和保暖 大面积烧伤病人都较剧烈的疼痛，护士应充分理解病人，给予同情鼓励和安慰。协助患者取舒适体位，根据医嘱静脉注入稀释镇痛药，如杜冷丁、吗啡等，但有呼吸道烧伤或伴有颅脑损伤者禁用。在补足血容量的前提下，可用冬眠疗法，以达到安眠镇痛的作用，休克期间患者大都畏寒，做好保暖，病室温度应保持28～32℃左右。
3.8 保护创面，防止交叉感染 休克期治疗频繁，人员出进较多，要特别注意消毒隔离,限制探视人员，对极度烦躁不安的病人，适当给予约束，但要防止创面损伤和污染。定时更换创面的敷料，保持创面干燥。一般每4小时更换纱布垫一次，2～4小时翻身一次，保持受压部位创面干燥，移动病人要轻，避免体位性休克，创面护理要严格无菌操作。
参考文献:
[1] 高德彰.外科护理学.北京：光明日报出版社，1995，3.
[2] 李学增.外科学护理.北京：人民卫生出版社，1987，6., 百拇医药(刘贤珍)
文献标识码： A
文章编号： 1814-8824(2007)-12-0057-02
关键词 烧伤 休克防治 护理
烧伤休克是烧伤早期死亡原因之一，严重的烧伤休克期的治疗是治疗的关键，此期渡过平稳，为以后创面处理创造了良好的条件，减少了败血症或多器官功能衰竭的发生。因此，烧伤休克期的防治和护理是整个烧伤治疗中的一个极为重要的环节。我科于2002～2005年收治了大面积烧伤病人97例，通过积极的治疗和护理，本组病人取得了满意疗效，绝大多数病人都平稳渡过了休克期，现将烧伤休克期的防治与护理总结如下:
1 临床资料
我科于2002年4月～2005年5月，收治大面积烧伤97例，重度烧伤病86例，特重烧伤11例。其中男性56例，女性43例；年龄3～69岁；有2例合并有呼吸道烧伤。死亡1例(烧伤面积87%，伴有严重呼吸道烧伤)。
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2 烧伤休克期的防治
烧伤休克期的主要矛盾是大量液体的丧失，引起有效循环血量不足，处理的根本原则是恢复有效循环血量。主要措施是补液治疗，护士必须掌握正确补液知识，并随时根据具体情况调节补液量和速度。
2.1 迅速建立静脉通道，用留置针，必要时置PICC管，快速输入液体，补充血容量，确保输液通畅。
2.2 补液量的估计 烧伤后主要丧失为血浆样液体包括钠离子、水分和蛋白，伤后6小时～8小时渗出最快，36～48小时达高峰，因此，在烧伤后第一个24小时的补液量估计最为重要，按照目前我国较统一的补液方案，成人每公斤体重，每1%Ⅱ～Ⅲ度烧伤面积补充电解质和胶体各为0.75毫升，幼儿为1毫升，儿童介于两者之间，(其中半量在第一个8小时内交替输完)剩下一半由后16小时均匀输入，另加上5%葡萄糖2500毫升(成人)，儿童每公斤体重60～80毫升幼儿100毫升，以补充经皮肤、肺、尿丧失的水分，5%葡萄糖2500毫升24小时平均给予。第二个24小时的电解质和胶体为第一个24小时的一半，5%糖水同第一个24小时，第三个24小时根据病情而定。胶体一般以血浆为主，Ⅲ度烧伤面积过大时应多输全血。
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2.3 调节烧伤补液的临床指标
2.3.1 尿量 尿量是调节补液的重要指标，肾功能正常时，大都能反映循环情况，每小时出入量之比应小于1：10，即每1毫升尿液的排出，入量(主要是指每小时静脉输入的晶体和胶体溶液量)不应超过10毫升。要求成人控制每小时尿量30至50毫升之间，儿童为20毫升，婴儿、幼儿为10毫升。有呼吸道烧伤，心血管疾病，合并脑外伤或老年病人应当偏低，一般每小时尿量20毫升，以防止脑、肺水肿及心衰发生，有血红蛋白尿者尿量要求偏高，以减少肝肾功能损害。
2.3.2 血压、脉搏 成人心率维持在每分120次以下，儿童在每分140次以下，收缩压在90mmHg以上，说明补液满意，如血压低尿量少，表示血容量不足，应多补胶体，如血压不低，尿量少，应考虑肾脏因素或电解质问题。
2.3.3 周围循环 皮肤颜色正常，肢端温暖，毛细血管充盈良好，周围动脉搏动有力，补液有效。皮肤青紫表示血容量不足，心血管失代偿，而引起周围循环衰竭。
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2.3.4 精神状态 病人安静，神志清楚，表示血液循环良好。烦躁、表情淡漠、定向障碍是血容量不足的表现。
2.3.5 口渴口渴是细胞内脱水的表现，表示血容量不足，是较早出现的症状，当机体失水占体重的1～2%时，即产生口渴感觉，烧伤越严重，体液丢失越多，口渴越明显。
以上指标以全身情况为首要，如果病人安静合作，末梢循环良好，脉搏、心跳有力而有一至二项其它指标未能完全达到要求时，不可强求，但要密切观察病情变化。
3 烧伤休克期的护理
由于烧伤后48小时内创面有大量渗出，导致低血容量休克，在此阶段的护理重点是保证有效而及时的补充血容量外，同时还要做好其它休克的护理。护士的责任在于具体安排和调节各种液体输入的时间和速度，密切观察病情变化，协助医师及时修订补液计划。
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3.1 生命体征的观察 休克期即使补液，仍须时刻警惕休克的发生，必须密切观察生命体征，每小时测量血压、脉搏、呼吸，4小时测量体温一次，休克早期脉细速、脉压差缩小，收缩压下降到90mmHg以下，表明血管痉挛程度重，微循环障碍，并应考虑两个可能，一个可能是血容量不足加快补液速度，另一个可能为肾脏本身因素或晶体溶液和水分的比例失调，应立即报告医师并协助医师查找原因，修订补液计划。
3.2 尿量的观察 重度烧伤休克期应留置导尿管，以便观察记录每小时尿量。根据尿量调节输液速度和种类，当发现少尿或无尿时，应先检查导尿管的位置，是否堵塞，脱出，如无以上情况，成人每小时尿量不足30毫升，应加快补液，如过多，则应减慢输液速度。若输液后尿量持续减少，则必须警惕有急性肾衰的可能，本组病人有1例发生急性肾功衰竭由于发现早，抢救及时，挽救了病人生命。
3.3 意识和表情观察 意识和表情的变化反应脑部血流灌注情况和缺氧程度，休克早期病人处于兴奋状态，烦躁不合作，精神紧张。表情淡漠、感觉迟钝应警惕休克在加重，应加快补液速度，氧气吸入，同时保证病人安全。
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3.4 保持呼吸道通畅 及时清除气道分泌物，监测血气分析，当病员的动脉血氧分压低于6.66KPa应给吸氧，头颈面部呼吸道烧伤者，应备气管切开包于床旁，随时观察病人的通气情况，呼吸频率、深度、有无发绀。
3.5 心理护理 瞬间意外即改变了患者日常生活形态，缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，担心费用，担心留下疤痕等，故心理负担很重，表现恐惧、焦虑、悲观、绝望，针对这种心理状况，密切观察患者的情绪变化，以亲切和蔼的态度同情关心患者，尽量多与患者交流沟通，倾听患者主诉，稳定情绪，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，减少病人惧怕和不安心理，增强战胜疾病的信心。
3.6 烦渴的观察及护理 重度烧伤病人常常诉口渴、想喝水，护士不能无原则满足病人不断喝水的要求，此时可增加口腔护理，湿润口腔，不能给病人大量饮水，以免造成体液低渗，引起脑水肿，胃肠功能紊乱如呕吐、急性胃扩张。如病人通过补液治疗，仍有烦渴症状，应考虑是否有内分泌紊乱性疾病。
, 百拇医药
3.7 止痛和保暖 大面积烧伤病人都较剧烈的疼痛，护士应充分理解病人，给予同情鼓励和安慰。协助患者取舒适体位，根据医嘱静脉注入稀释镇痛药，如杜冷丁、吗啡等，但有呼吸道烧伤或伴有颅脑损伤者禁用。在补足血容量的前提下，可用冬眠疗法，以达到安眠镇痛的作用，休克期间患者大都畏寒，做好保暖，病室温度应保持28～32℃左右。
3.8 保护创面，防止交叉感染 休克期治疗频繁，人员出进较多，要特别注意消毒隔离,限制探视人员，对极度烦躁不安的病人，适当给予约束，但要防止创面损伤和污染。定时更换创面的敷料，保持创面干燥。一般每4小时更换纱布垫一次，2～4小时翻身一次，保持受压部位创面干燥，移动病人要轻，避免体位性休克，创面护理要严格无菌操作。
参考文献:
[1] 高德彰.外科护理学.北京：光明日报出版社，1995，3.
[2] 李学增.外科学护理.北京：人民卫生出版社，1987，6., 百拇医药(刘贤珍)