浅谈消化性溃疡现代药物治疗
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中图分类号：R573.1文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-8-0058-02
关键词 消化性溃疡 幽门螺杆菌 药物治疗消化性溃疡主要指胃溃疡和十二指肠溃疡,其发病与胃酸和胃蛋白酶的自身消化有关,故称消化性溃疡。该病是一种多因素疾病，其机制较复杂，概括为胃、十二指肠粘膜侵袭因素和防御修复因素之间失衡所致。侵袭因素主要有胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌(HP)、非甾体抗炎药(NSAID)等。防御修复因素有胃粘液、胃粘膜、碳酸氢盐等。其中Hp和NSAID是损害胃十二指肠粘膜屏障从而导致消化性溃疡的最常见的病因[1]。胃酸是溃疡形成的直接原因。不过胃酸的这一损害作用一般只有在正常粘膜防御修复功能受到破坏时才能发生。而胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有所不同。前者主要是自身防御修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。在消化性溃疡的药物治疗方面，历经了上世纪70年代主要以H2受体拮抗剂(H2RA)、80年代主要以质子泵抑制剂(PPI)治疗的时代，进入到近年公认的抑酸、保护胃粘膜、根除Hp综合治疗时代。
1 选用治疗消化性溃疡药物的原则
1.1 抑酸药为主 H2RA和PPI可作为胃十二指肠溃疡的首选药。普遍认为PPI对球部溃疡的愈合和维持治疗优于H2RA。
1.2 根据溃疡的不同类型选择药物 胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机制并不完全相同。胃溃疡的发病以粘膜防御修复因素削弱为主，应选用加强胃粘膜屏障的药物为主，同时辅以抑酸药。十二指肠溃疡的发病以胃酸、胃蛋白酶等侵袭因素的异常增强为主，在治疗上则应以抑酸药为主。
1.3 根除Hp的治疗 Hp感染是目前世界上人类最普遍的慢性细菌感染，在发展中国家Hp感染率在50%至90%之间，且Hp感染率随年龄而上升。传染通过“口-口”及“粪-口”途径可能性最大。故Hp感染常有家庭聚集现象。故根除治疗是治疗消化性溃疡病最有效的方法。
1.4 药物治疗要正规 下列情况须长期抑酸治疗：无Hp感染的溃疡病；Hp根除治疗无效者；难治性溃疡；高胃泌素血症、胃泌素瘤，高胃酸血症、高钙血症及胃排空迅速者；须长期用阿斯匹林或其他NSAID的消化性溃疡患者。
2 治疗消化性溃疡的药物及应用
2.1 抑制胃酸药 PPI：为目前作用时间最长，强度最高的抑制胃酸分泌药物。可与壁细胞内H+-K--ATP酶结合，使其不可逆地失去活性，使壁细胞内H+不能移到胃腔上，从而阻滞胃酸的最后分泌过程。PPI类药物用法为奥美拉唑20mg/d，兰索拉唑30mg/d，雷贝拉唑10mg/d和埃索拉唑40mg/d。该类药物特别适用于难治性溃疡病或NSAID溃疡不能停用NSAID时的治疗。H2RA：该类药可选择性与组胺竞争结合壁细胞的H2受体，从而抑制胃液分泌，达到治疗溃疡的目的。H2RA的抑酸作用强度以法莫替丁最强，尼扎替丁次之，雷尼替丁和罗沙替丁相近并弱于前2种，西米替丁最弱。该类药物经典用法是每日多次口服，如雷尼替丁0.15g每日2次，法莫替丁20mg每日2次等。而新近研究证实，该类药全日剂量于睡前顿服的疗效与每日多次分服相仿，如雷尼替丁0.3g，法莫替丁40mg等。该类药特别适用于根除Hp疗程完成后的后续治疗及某些情况下预防溃疡复发的长程维持治疗。H2RA与PPI相比较，PPI对消化性溃疡的疗效更为优越。
2.2 根除幽门螺杆菌药物 存在Hp感染的消化性溃疡称Hp相关性溃疡。不论其活动或静止、初发或复发、也无论其有无并发症史，除用抗溃疡药物外，需同时对Hp进行联合抗生素的根除治疗。已证明在体内具有杀灭Hp作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮和左氧氟沙星等。PPI和胶体铋体内抑制Hp。与前述抗生素有协同杀灭Hp作用，研究证明以PPI或胶体必为基础机上两种抗生素的三联方案有较高根除率，如表1所示。
2.3 保护胃粘膜药 为保证消化性溃疡迅速愈合，在根除Hp和抑酸的同时应给予粘膜保护剂。此类药物多有中和胃酸和促进粘膜自身防御修复的作用。主要有硫糖铝、胶体铋和前列腺素类药等。硫糖铝：是一种含有8个硫酸根的蔗糖铝盐，口服后在酸性环境中，离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，紧密粘附在溃疡底带正电荷的坏死组织的蛋白上，形成一层保护膜，阻止胃酸和胃蛋白酶对溃疡的消化作用；与胆盐和胃蛋白酶结合，降低其对粘膜的损伤作用；促进粘液和碳酸氢盐的分泌，增强粘液屏障；促进局部前列腺素的合成和释放，改善粘膜血流而起到保护粘膜的作用。常用剂量为4.0g/d,餐前及睡前服。胶体铋：胶体次枸橼酸铋是氢氧化铋和枸橼酸的络血盐。其主要作用 是：在酸性环境下形成不溶性铋盐，覆盖于溃疡表面，阻断胃酸，胃蛋白酶的侵袭作用；促进前列腺素的合成并延缓其降解；刺激粘液和碳酸氢盐的分泌并增加粘膜血流量；杀灭Hp。因其含铋，不宜长期应用，以免因蓄积致神经毒性。短期服用除可表现为黑舌和黑便外，不良反应少，常用剂量为480mg/d，分2次餐前30分钟口服，前列腺素：具有抑制胃酸分泌和保护胃十二指肠粘膜作用。临床上常用其人工合成品。较广泛应用的是人工合成的前列腺素E1类似物米索前列醇。其主要作用是：抑制组胺刺激的壁细胞内环磷酸腺苷的产生，减少胃酸分泌，刺激粘液和碳酸氢盐分泌，增强粘液屏障；增加粘膜血流。用法为800μg/d，三餐前及睡前分次口服，疗程4~8周，主要不良反应有腹痛、腹泻。因其有子宫收缩作用，孕妇禁用[2]。主要和于NSAID溃疡的预防。其他还有替普瑞酮、瑞巴派特、麦滋林等，都可应用。以上药物可根据病情的不同，选择1~2种应用。
3 关于幽门螺杆菌的耐药问题
随着抗生素的广泛使用，细菌对抗生素的耐药性不断增加，HP的耐药率也在不断增加。上海地区自1995至1999年Hp对甲硝唑的耐药率从42%上升至70%，对克拉霉素耐药率从0上升至10%，并已经出现阿莫西林的耐药菌株，治疗方案的不规范，病人依从性差，滥用抗生素是造成抗生素耐药的重要原因。为有效根治Hp，减少耐药的发生，建议用用以下措施：严格掌握根除的适应症，选用正规有效的治疗方案；联合用药，避免单一使用抗生素；加强对Hp治疗知识的学习和更新；对根除治疗失败的病人，有条件者再次治疗前先做药敏试验；不断开发治疗Hp的新药；对一线治疗失败者，再次治疗时，避免用最易耐药的硝基咪唑类药，应选用呋喃唑酮等相对耐药少的药物。
参考文献
[1] 陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008,1:387.
[2] 李岩.消化性溃疡药治疗进展.中国实用内科杂志，2007,27(1):24., http://www.100md.com(刘建文)