无张力疝修补术在成人腹股沟疝中的应用
【中图分类号】R657.8
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-11-0051-02
随着对腹股沟局部解剖的认识和修补材料的兴起,而兴起无张力疝修补技术解决了传统腹股沟疝修补方法存在的缝合张力和在不同层次上缝合的缺点,逐步为广大外科医生和患者所接受。我院自2003年7月起至2009年5月,对130例腹股沟疝患者进行疝环充填式无张力疝修补术,临床效果良好,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组130例,男性89例,女性41例,年龄25~75岁,双侧疝10例,斜疝90例,直疝19例,复发性疝11例。伴老年慢性支气管炎20例,心脑血管疾病15例,糖尿病4例,前列腺增生症25例。
1.2 材料 由聚丙烯单丝编织而成的锥形充填物及成型补片,为美国Bard公司生产的mesh-plug定型产品。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉,按传统方法切开皮肤,皮下组织,腹外斜肌腱膜,腱膜上下无须广泛分离,钝性分离提睾肌找到疝囊,游离精索,将疝囊完全游离至疝囊颈下,小疝囊不作切开,直接将疝囊经内环口翻入腹腔。疝囊较大时则行疝囊横断,远端不做处理,近端分离后结扎,但不要高位结扎,使大疝囊变成小疝囊,然后再将“小疝囊”推入内环口送入腹腔,将锥形充填物充填入疝环内,充填物外瓣边缘与腹横筋膜平行,周边缝合固定。提起精索,于精索后平铺网状补片,覆盖整个腹股沟管后壁,四周固定,其外方确保与腹股沟韧带缝合,下方与趾骨区腱膜组织缝合。最后缝合外层组织至皮肤。
1.4 术后处理 术后伤口常规压沙袋6h后可下床活动,常规应用抗生素5天,术后7~8天拆线。
2 结果
全组患者手术过程均顺利,手术时间40~60min,所有患者术后第二天均能起床活动,切口疼痛时间1~2天。 4例患者术后出现伤口和患侧腹股沟区持续疼痛,经理疗后,3例2周后疼痛消失,1例合并伤口脂肪液化,换药20天愈合,疼痛逐渐减轻,随访3月消失。10例阴囊水肿,无发生阴囊血肿患者。本组围手术期无一例发生心肺脑并发症,全部治愈出院。随访3个月~5年,未发现复发病例。
3 讨论
腹股沟疝是普外科常见疾病,腹股沟疝修补术是普外科中最常见的手术之一。现代疝手术的要求是:修补手术后疼痛轻,康复时间短,复发率低,并发症少;和预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝[1]。无张力疝修补术所使用补片和疝环充填物能够刺激周围组织发生快速的成纤维细胞反应,恢复并加强修补部位的组织强度,较之以往以改变腹股沟解剖结构为前提的各种张力性缝合修补术的更合理,更可靠,杜绝了疝复发的解剖学基础[2]。
按照传统的Bassini,Halsted,Mcvay修补后壁,Ferguson修补前壁,将联合肌腱与腹股沟韧带缝合,其组织相融性差,张力大,不符合人体解剖,术后常有疼痛、恢复慢、有较高的复发率。且由于组织牵拉移位,使对侧形成新的薄弱区而易发生对侧疝。同时由于这些修补方法改变了正常人体解剖,使得已修补的原发疝区域下的腹股沟底部易再形成疝。Shouldice法,也称低张力疝修补术,修复薄弱腹横筋膜,符合人体解剖,但它受腹横筋膜完整性的限制,且其要求技术含量也很高,非一般外科医师所能掌握;手术时间长,创伤大,对老年伴有心肺疾病的患者很难安全完成。疝环充填式无张力疝修补术,以充填物填压疝环,其突入腹腔内的部分在物上有一定的对抗腹压,降低腹压在内环口局部产生压力的作用。当充填物受到腹腔压力时,可使腹腔压力迅速扩散到各个方向,它的缓冲作用使腹股沟区压力变小,是腹膜前的网塞和精索后的补片相结合的双重修补方法,可明显预防和降低疝的术后复发。另外,所用的补片材料与人体组织有良好相容性,几分钟内在人体内就与组织粘合固定,恢复并加强修补部位的组织强度,较之以往以改变腹股沟管解剖结构为前提的各种张力性缝合修补术更合理,更可靠,杜绝了疝复发的解剖学基础。而且手术方法简单,仅需疝囊充分高位分离,不要求高位结扎,将填充物塞入内环,四周确实固定在腹横筋膜上即可,无需对腹股沟结构做精细解剖和高张力修补,从而避免了传统张力修补方法损伤髂腹下、髂腹股沟神经及腹股沟大血管可能。对内环扩大不明显,而腹股沟管后壁薄弱缺损严重者,高位结扎疝囊后,用平片加强后壁也避免了强行牵拉缝合修补的高张力。其操作过程中,要求疝囊充分高位分离后,行高位结扎,治疗上符合人体的生理解剖结构,具有无张力的特点,修补了腹股沟管后壁,还起到了预防复发的作用,在腹股沟部使用不会引起病人不适,而且补片可以随意裁剪,适用于不同大小的腹壁缺损。补片的孔穴正好让精索松松地通过。术后疼痛轻.恢复快.复发率低以及容易操作等优点,被誉为20世纪疝修补术的“里程碑”[3]。Rutkow[4]报道2733例无张力疝修补术,随访6.5年,复发率<0.5%,国内报道复发率也在0.5%以内,与传统的修补方法相比,复发率明显降低。复发的常见原因疝环充填物与复发疝囊一起脱出和内环口松驰,复发疝囊从疝环充填物下后方脱出。术后疼痛是无张力疝修补术较为常见的并发症,主要原因在于术中对腹股沟区神经的牵拉,挫伤,以及精索血管的损伤和压迫,术后疤痕压迫等。大部分患者均不需特殊处理,少数患者需行神经松解或切断术。另外,有个别伤口感染慢性窦道形成和睾丸萎缩的报道。因此,手术操作的规范及技巧的提高有助于提高手术效果,减少并发症的发生率。我们认为除手术轻柔,减少暴力挫伤,彻底止血,保护好腹股沟区神经等常规手术要点外,疝囊颈必须充分游离到内环口下方,将疝环充填物完全放入内环口内,然后将充填物外叶瓣与内环口周围坚韧组织缝合固定4~6针。如内环口过大,可先修补腹横筋膜缩小内环口,再放入充填物。可将充填物内叶瓣与内环口周围坚韧组织缝合,让充填物叶瓣自然散开支撑在腹横筋膜内侧。如缩小内环口仍不能达到充填物完全充满内环口,直疝和斜疝并存的骑跨疝,则放入2个充填物并缝合固定2个充填物之间的叶瓣。网片需平整,无皱折,固定时有缺口侧朝向精索内环口处,包绕精索再将缺口缝合1针固定在弓状缘上,精索通过处不可过紧。网片上缘应固定于腹横肌腱弓与腹外肌腱膜的交界处,网片下缘应固定于腹股沟韧带或髂耻束上,远端固定于超过耻骨结节缘2厘米腱膜组织上,网片周围必须间断缝合固定,使网片保持平坦。如网片下有明确的神经通过,应避免网片直接压迫神经,可用周围组织覆盖保护神经。术后建议预防性使用抗生素4~5天,并严密观察伤口渗出和阴囊血肿水肿情况。
总之,无张力疝修补术具有操作简单,术后疼痛轻,恢复快,复发率低,并发症少等优点,而逐渐普及的同时,需重视腹股沟疝修补术式选择的个体化,手术操作规范化。
参考文献
[1] 成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿).中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组(2003年8月)
[2] Rutkow IM,Robbins AM.1669Mesh-Plughernioplaslies comtemp[J].Surg,1993,43:141-142.
[3] 候利民,江洪池.腹股沟疝的治疗进展[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):113.
[4] Rutkow IM,Robbins AM.Mesh-plug hernia repair,a follow-up report[J].Surgery,1995,117(5):597., 百拇医药(冉江林)
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-11-0051-02
随着对腹股沟局部解剖的认识和修补材料的兴起,而兴起无张力疝修补技术解决了传统腹股沟疝修补方法存在的缝合张力和在不同层次上缝合的缺点,逐步为广大外科医生和患者所接受。我院自2003年7月起至2009年5月,对130例腹股沟疝患者进行疝环充填式无张力疝修补术,临床效果良好,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组130例,男性89例,女性41例,年龄25~75岁,双侧疝10例,斜疝90例,直疝19例,复发性疝11例。伴老年慢性支气管炎20例,心脑血管疾病15例,糖尿病4例,前列腺增生症25例。
1.2 材料 由聚丙烯单丝编织而成的锥形充填物及成型补片,为美国Bard公司生产的mesh-plug定型产品。
1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉,按传统方法切开皮肤,皮下组织,腹外斜肌腱膜,腱膜上下无须广泛分离,钝性分离提睾肌找到疝囊,游离精索,将疝囊完全游离至疝囊颈下,小疝囊不作切开,直接将疝囊经内环口翻入腹腔。疝囊较大时则行疝囊横断,远端不做处理,近端分离后结扎,但不要高位结扎,使大疝囊变成小疝囊,然后再将“小疝囊”推入内环口送入腹腔,将锥形充填物充填入疝环内,充填物外瓣边缘与腹横筋膜平行,周边缝合固定。提起精索,于精索后平铺网状补片,覆盖整个腹股沟管后壁,四周固定,其外方确保与腹股沟韧带缝合,下方与趾骨区腱膜组织缝合。最后缝合外层组织至皮肤。
1.4 术后处理 术后伤口常规压沙袋6h后可下床活动,常规应用抗生素5天,术后7~8天拆线。
2 结果
全组患者手术过程均顺利,手术时间40~60min,所有患者术后第二天均能起床活动,切口疼痛时间1~2天。 4例患者术后出现伤口和患侧腹股沟区持续疼痛,经理疗后,3例2周后疼痛消失,1例合并伤口脂肪液化,换药20天愈合,疼痛逐渐减轻,随访3月消失。10例阴囊水肿,无发生阴囊血肿患者。本组围手术期无一例发生心肺脑并发症,全部治愈出院。随访3个月~5年,未发现复发病例。
3 讨论
腹股沟疝是普外科常见疾病,腹股沟疝修补术是普外科中最常见的手术之一。现代疝手术的要求是:修补手术后疼痛轻,康复时间短,复发率低,并发症少;和预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝[1]。无张力疝修补术所使用补片和疝环充填物能够刺激周围组织发生快速的成纤维细胞反应,恢复并加强修补部位的组织强度,较之以往以改变腹股沟解剖结构为前提的各种张力性缝合修补术的更合理,更可靠,杜绝了疝复发的解剖学基础[2]。
按照传统的Bassini,Halsted,Mcvay修补后壁,Ferguson修补前壁,将联合肌腱与腹股沟韧带缝合,其组织相融性差,张力大,不符合人体解剖,术后常有疼痛、恢复慢、有较高的复发率。且由于组织牵拉移位,使对侧形成新的薄弱区而易发生对侧疝。同时由于这些修补方法改变了正常人体解剖,使得已修补的原发疝区域下的腹股沟底部易再形成疝。Shouldice法,也称低张力疝修补术,修复薄弱腹横筋膜,符合人体解剖,但它受腹横筋膜完整性的限制,且其要求技术含量也很高,非一般外科医师所能掌握;手术时间长,创伤大,对老年伴有心肺疾病的患者很难安全完成。疝环充填式无张力疝修补术,以充填物填压疝环,其突入腹腔内的部分在物上有一定的对抗腹压,降低腹压在内环口局部产生压力的作用。当充填物受到腹腔压力时,可使腹腔压力迅速扩散到各个方向,它的缓冲作用使腹股沟区压力变小,是腹膜前的网塞和精索后的补片相结合的双重修补方法,可明显预防和降低疝的术后复发。另外,所用的补片材料与人体组织有良好相容性,几分钟内在人体内就与组织粘合固定,恢复并加强修补部位的组织强度,较之以往以改变腹股沟管解剖结构为前提的各种张力性缝合修补术更合理,更可靠,杜绝了疝复发的解剖学基础。而且手术方法简单,仅需疝囊充分高位分离,不要求高位结扎,将填充物塞入内环,四周确实固定在腹横筋膜上即可,无需对腹股沟结构做精细解剖和高张力修补,从而避免了传统张力修补方法损伤髂腹下、髂腹股沟神经及腹股沟大血管可能。对内环扩大不明显,而腹股沟管后壁薄弱缺损严重者,高位结扎疝囊后,用平片加强后壁也避免了强行牵拉缝合修补的高张力。其操作过程中,要求疝囊充分高位分离后,行高位结扎,治疗上符合人体的生理解剖结构,具有无张力的特点,修补了腹股沟管后壁,还起到了预防复发的作用,在腹股沟部使用不会引起病人不适,而且补片可以随意裁剪,适用于不同大小的腹壁缺损。补片的孔穴正好让精索松松地通过。术后疼痛轻.恢复快.复发率低以及容易操作等优点,被誉为20世纪疝修补术的“里程碑”[3]。Rutkow[4]报道2733例无张力疝修补术,随访6.5年,复发率<0.5%,国内报道复发率也在0.5%以内,与传统的修补方法相比,复发率明显降低。复发的常见原因疝环充填物与复发疝囊一起脱出和内环口松驰,复发疝囊从疝环充填物下后方脱出。术后疼痛是无张力疝修补术较为常见的并发症,主要原因在于术中对腹股沟区神经的牵拉,挫伤,以及精索血管的损伤和压迫,术后疤痕压迫等。大部分患者均不需特殊处理,少数患者需行神经松解或切断术。另外,有个别伤口感染慢性窦道形成和睾丸萎缩的报道。因此,手术操作的规范及技巧的提高有助于提高手术效果,减少并发症的发生率。我们认为除手术轻柔,减少暴力挫伤,彻底止血,保护好腹股沟区神经等常规手术要点外,疝囊颈必须充分游离到内环口下方,将疝环充填物完全放入内环口内,然后将充填物外叶瓣与内环口周围坚韧组织缝合固定4~6针。如内环口过大,可先修补腹横筋膜缩小内环口,再放入充填物。可将充填物内叶瓣与内环口周围坚韧组织缝合,让充填物叶瓣自然散开支撑在腹横筋膜内侧。如缩小内环口仍不能达到充填物完全充满内环口,直疝和斜疝并存的骑跨疝,则放入2个充填物并缝合固定2个充填物之间的叶瓣。网片需平整,无皱折,固定时有缺口侧朝向精索内环口处,包绕精索再将缺口缝合1针固定在弓状缘上,精索通过处不可过紧。网片上缘应固定于腹横肌腱弓与腹外肌腱膜的交界处,网片下缘应固定于腹股沟韧带或髂耻束上,远端固定于超过耻骨结节缘2厘米腱膜组织上,网片周围必须间断缝合固定,使网片保持平坦。如网片下有明确的神经通过,应避免网片直接压迫神经,可用周围组织覆盖保护神经。术后建议预防性使用抗生素4~5天,并严密观察伤口渗出和阴囊血肿水肿情况。
总之,无张力疝修补术具有操作简单,术后疼痛轻,恢复快,复发率低,并发症少等优点,而逐渐普及的同时,需重视腹股沟疝修补术式选择的个体化,手术操作规范化。
参考文献
[1] 成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿).中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组(2003年8月)
[2] Rutkow IM,Robbins AM.1669Mesh-Plughernioplaslies comtemp[J].Surg,1993,43:141-142.
[3] 候利民,江洪池.腹股沟疝的治疗进展[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):113.
[4] Rutkow IM,Robbins AM.Mesh-plug hernia repair,a follow-up report[J].Surgery,1995,117(5):597., 百拇医药(冉江林)