抗菌药物的不良反应及其对策
【摘要】感染性疾病的诊断技术不断的发展,治疗中出的问题也越来越多,怎样去解决,感染控制问题以及越来越多的抗菌药物耐药问题不断出现。我们临床医师应掌握抗菌药物的抗菌谱,不良反应,积极找出对策。
【关键词】抗菌药物;不良反应;对策
【中图分类号】R978.1
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2010)-01-0058-02
随着抗菌药物疗法的进展使感染性疾患发生了很大的变化,发病率明显下降。但由于抗菌药物造成的不良反应及医源性疾病也不少。因此,应对其采取预防措施。下面从细菌及机体不同角度谈谈抗菌药物的不良反应及其对策。
1 细菌方面
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1.1 多重耐药菌的出现 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌、金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌白假丝酵母菌等[1]及结核分枝杆菌志贺菌属的耐药性最严重的问题。长期使用抗生素,细菌易产生β-内酰胺酶,其对第三代β-内酰胺类头孢类及碳青霉烯抗生素有效,对其余的如青霉素,未加酶抑制剂的头孢类抗生素均产生明显的耐药性[2],而大肠埃希菌和志贺菌的多重耐药性则是由于R质粒的接合传递[3]。因而这些细菌造成的败血症也日益引人注目。
对策:正确合理应用抗菌药物。必须应用时,对耐药性化脓性细菌可用该菌敏感的新抗菌药物,使用综合疗法可防止耐药性出现,这己在结核病的治疗中得到证实。
1.2 菌群交替现象、菌群交替症 由于广谱抗菌药物长期使用,使正常肠内细菌丛或其他感染灶的细菌发生变动的现象称为菌群交替现象,由此而使病情加重以至发展为全身感染时称为菌群交替症。能引起菌群交替症的有耐药性葡萄球菌属,大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌及真菌等。在幼儿、老年人及消耗性疾病患者中常由于菌群交替现象而产生重症的抗生素相关性肠炎。
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对策:避免长期无计划连续使用广谱抗菌药物,抗菌药物口服时可试给双岐乳酸杆菌及乳酸制剂,以预防因菌群交替现象而发生肠炎。
2 机体方面
2.1 内脏障碍 内脏障碍可由于药物本身毒性反应的直接作用和变态反应所致。受到抗菌药物急慢性毒性直接损害的器官神经系统功能,肝、肾、骨髓功能等。
2.1.1 神经系统功能障碍 新霉素、卡那霉素、链霉素、西索米星、职米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类抗生素及万古霉素类、多粘菌素类、杆菌肽类等多肽类抗生素以及喹诺酮类抗菌药,磺胺类药均可造成神经系障碍,以损害第8对颅神经为主,而多粘菌素类还可引起程度不同的头晕、面部麻木、周神经炎及意识混乱、昏迷、共济失调、可逆性神经肌肉麻痹等中枢神经障碍。喹诺酮类抗菌药,重症者出现精神异常、抽搐惊厥等毒性反应。磺胺药出现头晕、乏力、萎靡和失眠等症状。
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对策:听力障碍几乎是不可逆的。因此在使用能引起第8对颅神经障碍的抗菌药物时,应注意先兆耳鸣现象,对肾机能障碍患者尤应如此。可定期检查听力,发现高音域下降时即停药。使用易引起共济失调的药物时,停药后可消失。使用喹诺酮类出现毒性反应,停药后消失,磺胺药用药期间不应从事高空作业和驾驶。
2.1.2 血液系统障碍 氯毒素可引起再生障碍性贫血、灰婴综合征。甲砜霉素、氯霉素可引起可逆性血细胞减少。两性霉素B有时亦可引起粒细胞减少症和血小板减少症。黄胺类药物长期用药可能抑制骨髓造血功能,导致白细胞减少症,血小板减少症,甚至再生障碍性贫血。
对策:氯霉素每日使用量25~30mg/kg,时间尽量在2周内,在治疗前、后及疗程中,系统监测血象,一周检查2次血象和血清铁,发现异常立即停药。肝肾功能减退时因氯霉素与葡萄糖醛酸时结合发生困难,致使游离之氯霉素长时间在血中蓄积,因而有增加毒性作用的可能,此时须减少用量。磺胺类药物用药期间定期检查血象,发现异常立即停药。两性霉素B用药期间应定期测定肝、肾功能、血电解质、血象、心电图等,以尽早发现异常及时处理。
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2.1.3 肝障碍 红霉素和竹桃霉素常造成肝障碍,其原因是这些药物的代谢过程要使脱氧糖胺核酯化。表现有转氨酶升高,肝脾大、黄疸、药疹、药热及嗜酸性白细胞增多,而竹桃霉素引起发热的较少,但是引起黄疸。这两种药对肝损害既有直接作用,又有过敏反应。此外,金霉素、林可霉素类、两性霉素B、利福平、头孢氨苄等也能引起肝损害。
对策:在注意全身状态的同时,定期作肝功能及血象检查,如出现肝损害即停药,并给予腺皮质激素,但注意勿使感染加重。
2.1.4 肾障碍 可引起肾障碍的抗菌药物有二性霉素B、万古霉素类、多粘菌素类、第一代头孢菌素类。对肾毒性很轻的氨基糖苷类抗生素在长期或短期大量使用时也能引起肾障碍。
对策:避免使用对肾毒性高的抗菌药物。即使毒性中等,长时期使用时,亦要每周查尿1-2次,测定血清肌酐值。对肾病患者应选择毒性极轻或无毒性的抗生素。且应注意用量及使用的间隔。血浆容量扩张剂与对肾有毒性的抗生素合用时能加重肾损害,有时甚至引起肾功能不全,故应绝对避免。
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2.2 药物过敏 抗生素引起的药物过敏可分过敏型变态反应,细胞毒型及免疫复合物变态反应。前者即刻过敏反应,后者则以药疹,血清病型为代表。
2.2.1 过敏型变态反应 青毒素引起的最多,尤其青霉素G注射时危险最大。口服青霉素发病率较低。其他尚有链霉素、磺胺药、四环素、头孢菌素类等。典型症状是用药数十秒至15分钟后,出现口内异常感、荨麻疹、全身麻木感、喘鸣、声门水肿,很快出现休克,最后死亡。
对策:应详问既往是否用过青霉素,使用时有无反应,调查有无过敏性疾患及异常体质,使用青霉素前应先做皮试。发生过敏性反应时,首选肾上腺素肌内或皮下注射给药,严重病例亦可用生理盐水稀释10倍后缓慢静脉注射,但必须控制注射速度和用量,以免引起血压骤升及心律失常等不良反应,用升压剂、强心剂、抗组织胺剂及速效水溶性肾上腺皮质激素,输液,吸氧等。
2.2.2 细胞毒型及免疫复合物型变态反应 多见于应用青霉素、链霉素、四环素、大环内酯类、头孢菌素类、林可霉素类、多肽类抗生素等时,有荨麻疹,多形渗出性红斑、麻疹及猩红热样疹、剥脱性皮炎、湿疹、黏膜疹等。用金霉素时可出现光线过敏症,发疹时往往伴有发热、关节痛、淋巴结肿胀等。万古霉素出现红人综合征。多粘菌素类吸入给药可引起哮喘。
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对策:注意有无过敏体质,用药前做皮试,出现过敏反应时即改用其他抗菌药物或暂停使用抗菌药物。抗组织胺剂及肾上腺皮质激素有良效。
2.3 维生素缺乏证 长期口服广谱抗生素如四环素、氯霉素,往往引起舌炎,口腔炎及其他年黏膜症状的核黄素缺乏症。氯霉素使维生素B族代谢障碍造成视神经炎。此外由于维生素K缺乏,故有出血倾向。
对策:停用抗生素,给予维生素。
2.4 关于对胎儿和孕妇禁忌的抗菌药物
2.4.1 对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素及喹诺酮类等。损害作用:骨生长障碍,对牙龈有影响及软骨损害。
2.4.2 对母体和胎儿均有毒性作用者,如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及红霉素酯化物等。损害作用:肾耳毒性及肝损害。
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对策:妊娠期避免应用,如母体确有应用氨糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等指征时,须在血药浓度监测下使用,以保证用药安全有效。
3 讨论
在诊疗过程中,临床医师要加强对《抗菌药物使用原则》的认知。联合用药,发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效,对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。延缓或减少细菌耐药性的发生,降低药物的不良反应。
参 考 文 献
[1] 杨宝峰,苏定冯.药理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:94.
[2] 穆新林,何礼贤,周昭彦,等.ESBL的检测分型及产ESBL菌药敏分析[J].中国抗生素杂志,2005,25(3):194-196.
[3] 周正任,李凡.医学微生物学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:129., http://www.100md.com(陶豫新)
【关键词】抗菌药物;不良反应;对策
【中图分类号】R978.1
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2010)-01-0058-02
随着抗菌药物疗法的进展使感染性疾患发生了很大的变化,发病率明显下降。但由于抗菌药物造成的不良反应及医源性疾病也不少。因此,应对其采取预防措施。下面从细菌及机体不同角度谈谈抗菌药物的不良反应及其对策。
1 细菌方面
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1.1 多重耐药菌的出现 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌、金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌白假丝酵母菌等[1]及结核分枝杆菌志贺菌属的耐药性最严重的问题。长期使用抗生素,细菌易产生β-内酰胺酶,其对第三代β-内酰胺类头孢类及碳青霉烯抗生素有效,对其余的如青霉素,未加酶抑制剂的头孢类抗生素均产生明显的耐药性[2],而大肠埃希菌和志贺菌的多重耐药性则是由于R质粒的接合传递[3]。因而这些细菌造成的败血症也日益引人注目。
对策:正确合理应用抗菌药物。必须应用时,对耐药性化脓性细菌可用该菌敏感的新抗菌药物,使用综合疗法可防止耐药性出现,这己在结核病的治疗中得到证实。
1.2 菌群交替现象、菌群交替症 由于广谱抗菌药物长期使用,使正常肠内细菌丛或其他感染灶的细菌发生变动的现象称为菌群交替现象,由此而使病情加重以至发展为全身感染时称为菌群交替症。能引起菌群交替症的有耐药性葡萄球菌属,大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌及真菌等。在幼儿、老年人及消耗性疾病患者中常由于菌群交替现象而产生重症的抗生素相关性肠炎。
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对策:避免长期无计划连续使用广谱抗菌药物,抗菌药物口服时可试给双岐乳酸杆菌及乳酸制剂,以预防因菌群交替现象而发生肠炎。
2 机体方面
2.1 内脏障碍 内脏障碍可由于药物本身毒性反应的直接作用和变态反应所致。受到抗菌药物急慢性毒性直接损害的器官神经系统功能,肝、肾、骨髓功能等。
2.1.1 神经系统功能障碍 新霉素、卡那霉素、链霉素、西索米星、职米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类抗生素及万古霉素类、多粘菌素类、杆菌肽类等多肽类抗生素以及喹诺酮类抗菌药,磺胺类药均可造成神经系障碍,以损害第8对颅神经为主,而多粘菌素类还可引起程度不同的头晕、面部麻木、周神经炎及意识混乱、昏迷、共济失调、可逆性神经肌肉麻痹等中枢神经障碍。喹诺酮类抗菌药,重症者出现精神异常、抽搐惊厥等毒性反应。磺胺药出现头晕、乏力、萎靡和失眠等症状。
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对策:听力障碍几乎是不可逆的。因此在使用能引起第8对颅神经障碍的抗菌药物时,应注意先兆耳鸣现象,对肾机能障碍患者尤应如此。可定期检查听力,发现高音域下降时即停药。使用易引起共济失调的药物时,停药后可消失。使用喹诺酮类出现毒性反应,停药后消失,磺胺药用药期间不应从事高空作业和驾驶。
2.1.2 血液系统障碍 氯毒素可引起再生障碍性贫血、灰婴综合征。甲砜霉素、氯霉素可引起可逆性血细胞减少。两性霉素B有时亦可引起粒细胞减少症和血小板减少症。黄胺类药物长期用药可能抑制骨髓造血功能,导致白细胞减少症,血小板减少症,甚至再生障碍性贫血。
对策:氯霉素每日使用量25~30mg/kg,时间尽量在2周内,在治疗前、后及疗程中,系统监测血象,一周检查2次血象和血清铁,发现异常立即停药。肝肾功能减退时因氯霉素与葡萄糖醛酸时结合发生困难,致使游离之氯霉素长时间在血中蓄积,因而有增加毒性作用的可能,此时须减少用量。磺胺类药物用药期间定期检查血象,发现异常立即停药。两性霉素B用药期间应定期测定肝、肾功能、血电解质、血象、心电图等,以尽早发现异常及时处理。
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2.1.3 肝障碍 红霉素和竹桃霉素常造成肝障碍,其原因是这些药物的代谢过程要使脱氧糖胺核酯化。表现有转氨酶升高,肝脾大、黄疸、药疹、药热及嗜酸性白细胞增多,而竹桃霉素引起发热的较少,但是引起黄疸。这两种药对肝损害既有直接作用,又有过敏反应。此外,金霉素、林可霉素类、两性霉素B、利福平、头孢氨苄等也能引起肝损害。
对策:在注意全身状态的同时,定期作肝功能及血象检查,如出现肝损害即停药,并给予腺皮质激素,但注意勿使感染加重。
2.1.4 肾障碍 可引起肾障碍的抗菌药物有二性霉素B、万古霉素类、多粘菌素类、第一代头孢菌素类。对肾毒性很轻的氨基糖苷类抗生素在长期或短期大量使用时也能引起肾障碍。
对策:避免使用对肾毒性高的抗菌药物。即使毒性中等,长时期使用时,亦要每周查尿1-2次,测定血清肌酐值。对肾病患者应选择毒性极轻或无毒性的抗生素。且应注意用量及使用的间隔。血浆容量扩张剂与对肾有毒性的抗生素合用时能加重肾损害,有时甚至引起肾功能不全,故应绝对避免。
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2.2 药物过敏 抗生素引起的药物过敏可分过敏型变态反应,细胞毒型及免疫复合物变态反应。前者即刻过敏反应,后者则以药疹,血清病型为代表。
2.2.1 过敏型变态反应 青毒素引起的最多,尤其青霉素G注射时危险最大。口服青霉素发病率较低。其他尚有链霉素、磺胺药、四环素、头孢菌素类等。典型症状是用药数十秒至15分钟后,出现口内异常感、荨麻疹、全身麻木感、喘鸣、声门水肿,很快出现休克,最后死亡。
对策:应详问既往是否用过青霉素,使用时有无反应,调查有无过敏性疾患及异常体质,使用青霉素前应先做皮试。发生过敏性反应时,首选肾上腺素肌内或皮下注射给药,严重病例亦可用生理盐水稀释10倍后缓慢静脉注射,但必须控制注射速度和用量,以免引起血压骤升及心律失常等不良反应,用升压剂、强心剂、抗组织胺剂及速效水溶性肾上腺皮质激素,输液,吸氧等。
2.2.2 细胞毒型及免疫复合物型变态反应 多见于应用青霉素、链霉素、四环素、大环内酯类、头孢菌素类、林可霉素类、多肽类抗生素等时,有荨麻疹,多形渗出性红斑、麻疹及猩红热样疹、剥脱性皮炎、湿疹、黏膜疹等。用金霉素时可出现光线过敏症,发疹时往往伴有发热、关节痛、淋巴结肿胀等。万古霉素出现红人综合征。多粘菌素类吸入给药可引起哮喘。
, 百拇医药
对策:注意有无过敏体质,用药前做皮试,出现过敏反应时即改用其他抗菌药物或暂停使用抗菌药物。抗组织胺剂及肾上腺皮质激素有良效。
2.3 维生素缺乏证 长期口服广谱抗生素如四环素、氯霉素,往往引起舌炎,口腔炎及其他年黏膜症状的核黄素缺乏症。氯霉素使维生素B族代谢障碍造成视神经炎。此外由于维生素K缺乏,故有出血倾向。
对策:停用抗生素,给予维生素。
2.4 关于对胎儿和孕妇禁忌的抗菌药物
2.4.1 对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素及喹诺酮类等。损害作用:骨生长障碍,对牙龈有影响及软骨损害。
2.4.2 对母体和胎儿均有毒性作用者,如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及红霉素酯化物等。损害作用:肾耳毒性及肝损害。
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对策:妊娠期避免应用,如母体确有应用氨糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等指征时,须在血药浓度监测下使用,以保证用药安全有效。
3 讨论
在诊疗过程中,临床医师要加强对《抗菌药物使用原则》的认知。联合用药,发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效,对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。延缓或减少细菌耐药性的发生,降低药物的不良反应。
参 考 文 献
[1] 杨宝峰,苏定冯.药理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:94.
[2] 穆新林,何礼贤,周昭彦,等.ESBL的检测分型及产ESBL菌药敏分析[J].中国抗生素杂志,2005,25(3):194-196.
[3] 周正任,李凡.医学微生物学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:129., http://www.100md.com(陶豫新)