阑尾炎误诊的治疗体会
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摘要 目的：更清晰认识阑尾炎的疾病特征。从失误中寻找回避其发生的方法。探讨阑尾炎的诊断与治疗方法。充分认识阑尾炎的临床表现及发病机制，对于早期诊断、及时治疗此病有重要的意义。方法：进行回顾性分析一级医院的病例。以病例摘要的方式分析。结果：有相关于阑尾炎的病例误诊或延搁诊断。其中有肠系膜淋巴结炎、腹型过敏性紫癜、胃穿孔、吉兰一巴雷综合征，胃肠型紫癜，回盲部肿瘸。肠间囊肿伴感染等。其中GBS患者抢救无效死亡，其余，均治愈出院。结论：患者如能正确、及时的诊断可避免不必要的割腹手术和给患者带来不必要的伤害，甚至死亡。在无典型症状的病人中进行充分的辅助检查是必要的。减少误诊发生的根本在于对造成腹痛的病因要从了解完整的病史和认真仔细的物理检查人手，同时要有开阔的思路、扎实的外科基本功、敏锐的观察力、不松懈的自省力。
关键词 阑尾炎；误诊：手术
迄今为止，部分阑尾炎病例的诊断仍是外科医生在急腹症时所面临的挑战。在西欧、北美国家，约有20%的阑尾切除术病人的阑尾是正常的；另一方面。约有20%的阑尾炎病人因误诊而未给正确处理出院。我国的实际情况可能更糟。实际工作中术中的病理诊断为“单纯性阑尾炎”的病例并非真的全是阑尾炎。Flum的最新研究揭示：尽管目前的诊断条件有了明显改善，但是阑尾炎的误诊率并未降低。本文中所列的4例误诊病例的诊疗过程的资料可能对大家会有所帮助。
1 病例资料
例1：患者，男，15岁，学生。右侧腹痛16h，伴有发热，入院时WBC12×10 9/L。查体：腹平软，右下腹压痛，反跳痛(±)。拟诊：急性阑尾炎。急诊手术，右下腹探查切口。术中见阑尾大致正常，探查见肠系膜根部有数个肿大的淋巴结，剜取2枚送病理检查。病理结果：单纯性阑尾炎：肠系膜淋巴结炎。回顾病史，腹痛前有上感症状及咽痛1周。仔细查体发现咽充血和双侧扁桃体肿大。修正诊断为：肠系膜淋巴结炎。
肠系膜淋巴结炎为青少年好发的，继发于上呼吸道感染后的腹部疼痛，严重的病例甚至有腹部肿块。如果病人腹痛发生在上感后，有咽部的充血，扁桃体肿大，更重要的是发热在腹痛前。医生在诊断时若思路仅局限在腹部而忽略了患者的上感病史，则有误诊的倾向。
例2：患者，女，14岁，学生。腹痛2天，不伴发热，有腹泻。查体：腹肌轻度紧张，有“压痛”和“反跳痛”，血常规WBCl3x10 9/L，嗜酸粒细胞1s%。拟诊：急性阑尾炎。急诊手术，右下腹探查切口。术中见单纯性阑尾炎样改变。切除阑尾。术后病人仍有腹痛，较术前无明显改善。经严密观察，对症处理。术后2天出现双下肢对称性紫癜，修正诊断为：腹型过敏性紫癜。给抗过敏治疗，腹痛减轻，紫癜消退。腹型过敏性紫癜较少见，如腹痛发生在紫癜出现以前。易造成误诊。临床上多见报道。出现紫癜后，诊断较容易。如果能注意到过高的嗜酸性粒细胞比例，并以较宽的思路考虑则能够避免误诊。本病与急性阑尾炎的重要区别还有：病人的腹泻及消化道出血，腹部体征的“压痛”和“反跳痛”并非真的存在，症状大于体征。紫癜病例约1/10可无皮诊表现而误诊为阑尾炎，但其腹痛可甚剧烈而反复。且伴有便血。回肠憩室x线检查常能明确诊断
例3：患者，男，40岁，农民。全腹痛1周，伴有轻微腹泻。查体：全腹均有压痛，反跳痛，以右下腹扪之饱满，压痛反跳痛明显。WBC19.8×10 9/L,X-R：隔下有游离气体。拟诊：急性胃穿孔收住院，取上腹部正中切口，术中见胃是正常的，探查阑尾浆膜充血，肿胀明显，有脓性渗出物附着，周围有大量浓液。诊断：急性阑尾炎伴阑尾穿孔。请行阑尾切除术。阑尾炎病^被误诊为急性胃穿孔的情况也见报道。多是并阑尾炎引起的上腹部牵涉痛，查体时，仍然是右下腹压痛最明显，必要时，可拍腹部立位片。阑尾炎穿孔，隔下有游离气体相当罕见。
例4：患者，女，50岁，农民。右下腹疼痛72小时，伴有腹泻。服用抗生素未控制症状。血常规：WBC1.7×10 9/L，淋巴细胞为35%。查体：(发作时)右下腹有压痛，无反跳痛。考虑阑尾炎，手术切除阑尾，单纯性阑尾炎样改变，手术顺利，术后第二天，患者出现双下肢无力，并逐渐上升影响躯干，马上转入上级医院，诊断为GBS，抢救24小时，无效死亡。
本例病人的临床表现极似阑尾炎病。在手术诊断时却意外地发现为阑尾炎症并不重。阑尾不呈现出痉挛样变化.为阵发性隐痛，伴有发热与明显的大便性状改变。归因于就诊前的延病史询问不详细，例5：患者，男，28岁，农民。右下腹疼痛4天，无腹泻。服用抗生素未控制症状。血常规：WBC2.7×10 9/L.淋巴细胞为35%。查体：(发作时)右下腹有压痛，反跳痛，肌紧张，可扪及包块，边界不清，活动度差，B超：右下腹包块，考虑阑尾脓肿，予保守治疗4天，无效转院。经南京市肿瘤医院确诊为：回盲部肿瘤，无法手术，并予以化疗。因忍受不了化疗的痛苦及高额的费用，后自杀死亡。
2 讨论
临床表现典型的急性阑尾炎诊断并不困难。其腹痛多起于上腹部或脐周部，数小时后腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重。一般无绞痛、放射痛或明显腹胀。急性阑尾炎时一般恶心多于呕吐，便秘多于腹泻，且多发生在腹痛之后。体检时体温常有升高，压痛始终在一个固定的位置上，当炎症扩散到阑尾以外时，仍以阑尾部位压痛最为明显，且不随体位变化而改变，一般无腹胀或肠型，肠鸣音不亢进。被误诊的病例，腹痛多无转移性。还表现不典型诊断比较困难时，完整的病史对鉴别诊断就更加重要。仔细进行上下左右腹部的对比触诊，并反复作腹部视触叩听检查，观察体征变化情况有助于鉴别诊断。必要的辅助检查有利于减少误诊，血常规通常能反映阑尾炎症的严重程度，B超能准确地反映阑尾炎的声像图改变，可以降低其误诊率及阴性剖腹率，并有助于其它疾病的诊断。
由于阑尾炎的多发性与临床表现的多变性，使外科医生在一些情况下处境尴尬。有时误诊的发生看起来无法避免，但尽量降低误诊率和及时修正诊断是我们医生的责任。阑尾炎的误诊包括其它疾病诊断为阑尾炎。阑尾炎被误诊为其它疾病或含糊的诊断。
2.1 详尽的询问病史是减少误诊的首要一步
注重完整，防止片面不要轻易忽视“合并症状”。最明显的例子是肠系膜淋巴结炎，忽视了上感的存在。例4中GBS患者在发生阑尾炎以前必定会出现与本病相关的症状，没有发现不是不存在。病史的采集好坏对诊断有重要影响。查体要系统化，避免“头痛医头”。腹痛病人在查体时仅检查腹部，缺乏全局观点。例1中如及时发现上呼吸道症状就能避免误诊。
外科医生对一些基本的腹部体征要能够准确辨别，例1、例2和例4中腹部“压痛”、“反跳痛”与真正的腹膜炎的压痛、反跳痛是有区别的。
对辅助检查及其它诊疗手段没有充分利用。必要的辅助检查应尽量完善，特别是针对那些诊断含糊的病例.如血、尿常规，B超，x线检查，腹部穿刺等，有助于减少误诊的机会。
2.2 思维较局限
对于腹痛病例的可能病因考虑过少更忌在诊断时将右下腹痛与阑尾炎直接挂钩。但它们有自己的各自特点。如果能够注重细节(例1中的上感症状；例2中嗜酸性粒细胞的过度升高，应考虑到过敏性因素的存在)，结合详尽的病史，术前取得正确的诊断是可能的 ......
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