闭合性腹部外伤的诊治(1)
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摘要 目的：总结闭合性腹部外伤的诊治体会。方法：对闭合性腹部外伤伴脏器损伤120例，共损伤腹部脏器132例进行回顾性分析，并经手术探查证实。结果：治愈112例，死亡8例。结论：B超、x线检查、腹腔穿刺对闭合性腹部外伤的准确率高，且简单易行：在处理多发损伤时，应积极剖腹探查.正确掌握手术指征.认真全面地探查，合理使用抗生素，这是救治成功的关键。
关键词 腹部；闭合性；穿刺；诊断；探查
1 临床资料
本文总结我院1988至2007年间所收治的120例闭合性腹部外伤，其中男性85例，女性35例，年龄在6～69岁之间，平均年龄38岁，损伤原因：车祸伤66例，摔伤18例，挤’压伤13例，拳击足踢伤1例，其它伤12例；并发休克47例，共损伤腹部脏器132个。伤后入院时间，最短30rain。最长5d，平均12h。单一内脏伤78例，复合伤42例。在损伤脏器中肝破裂18例，脾破裂25例，肾损伤12例，胃穿孔12例，肠穿孔27例，骨盆骨折并膀胱、尿道损伤26例，同时并发肋骨骨折，气血胸，膈肌穿孔腰椎骨折等23例。临床表现：腹痛，压痛120例，反跳痛，肌紧张65例，腹胀，肠鸣音消失，肠麻痹38例。并有休克者47例。本组120例均行剖探查术证实，对病变脏器及部位，分别给予止血，修补，切除。本组治愈112例，占93.3%；死亡8例，占6.7%，死因主要为失血性休克，死于多器官功能失常3例，死于创伤后严重感染3例。
2 讨论
2.1 诊断
在闭合性腹部外伤病例中，本组发生休克占39.17%(47/120)，因此不允许过多地进行辅助检查，常常仅靠病史，体征及腹腔穿刺即作出是否应紧急剖腹的判断。另外对入院时症状不明显，诊断不清楚者，应严密观察，不以腹壁伤的诊断而漏诊腹内脏器伤，要连续细致地观察病情变化，及时对照有无腹肌紧张，移动性浊音。肝浊音界缩小及消失等。诊断性腹腔穿刺是闭合性腹内脏器损伤早期诊断的重要手断。凡腹部受到损伤后有腹膜炎征象或腹腔穿刺抽出0.5ml以上不凝固血，血性液或非血性液，镜检红细胞满视野者，均为阳性。但对腹部穿刺假阴性的因素应注意以下几个方面：①穿刺点选择压痛点较明显处或与之邻近的左右髂窝；②具备正确熟练的操作技术，腹腔内靠近前壁的游离气体进针不易过深；③对腹穿刺距受伤间隔时间短，腹部体征明显，一次性穿刺阳性者在观察病情中可重复进行腹穿刺；④对腹穿刺阴性但腹膜刺激征明显或休克不能用其他原因解释时，应进一步做诊断性腹腔灌洗。腹腔灌洗在诊断闭合腹部创伤中准确率可达90%以上。对腹腔穿刺的分析：①方法：腹腔穿刺抽出不凝血性液的分析；②颜色分析：鲜红色考虑为腹腔内实质脏器或肠系膜血管破裂；淡红色可能是腹膜后血各渗出腹腔或腹壁，肠系膜挫伤；③质的分析：若腹腔穿刺液与新鲜血液颜色相似，则将腹腔穿刺液和库存血各0.5ml用棉签均匀地涂在两张相同的白纸上.如果前者稀薄则考虑为腹膜后血肿或肠系膜挫伤。如果两者一样稠厚，则是腹腔内实质脏器或肠系膜血管破裂。上述两法均需注意鉴别腹腔内出血并空腔脏器损伤，即血液被肠液或尿液稀释；④量的分析：如果腹腔穿刺抽出的血性液较多，即顺利抽出0.Sml以上，则考虑是腹腔内实质脏器破裂。如腹腔穿刺液较少，反复多方向穿刺抽出不凝血液在0.5ml以下，则是肠系膜小血管破裂的可能，往往已经自凝不再出血，可进行追踪观察；⑤腹腔穿刺抽出非血性液的分析：如腹腔穿刺液为多量淡黄色含少量粪渣的液体或镜检有多量脓细胞的混浊液体，考虑为胃肠穿孔；穿刺液为胶水样粘稠，考虑胆囊或胆总管破裂；若为尿液，留置导尿管无尿液引出，则是膀胱破裂。腹部创伤常有多脏器损伤和同一器官的多处损伤。闭合性腹部外伤的内出血和腹膜炎的诊断一般都较容易；延误诊治的闭合性腹部外伤，大多早期体征不明显或只注意胸腹部软组织挫伤，肋骨骨折或骨盆骨折，而忽略了腹腔脏器的损伤。例如：①小肠及其系膜占腹腔内最大空间，受伤率仅次于肝脾创伤。暴力常仅小肠全层或分层的裂伤或壁间血肿，临床上腹膜刺激征不明显，但可因损伤后肠腔内积气，肠壁损伤处不血管痉挛或栓塞引起迟发穿孔和腹膜炎。小肠壁间血肿可引发机械性梗阻；空肠穿孔小被纤维或肠内容物堵塞，待肠蠕动恢复后发生延迟性穿孔致腹膜炎。小肠系膜挫伤，腹腔内只有少量血性液体，没有腹膜刺激征，观察中可发生系膜血管血栓形成，可在数日内发生肠坏死或肠穿孔；②闭合性腹部创伤腹膜后血肿，在病员处于昏迷或休克时容易误诊或漏诊。约有半数以上的血肿来自骨盆骨折、脊柱骨折、肾脏、胰腺和十二指肠的损伤，腹腔穿刺可出现假阳性。因此，在腹部创伤时排除了腹腔脏器损伤的血压下降后，应考虑到腹膜后血肿的可能：③闭合性腹部外伤的包膜下肝脾破裂或延迟性肝脾破裂，两者有其不同的时间差异，包膜下肝脾破裂是实质破裂而包膜完整，一般在数日或数周后，血肿扩大或腹压增高.包膜突然破裂出血；延迟肝脾破裂，有实质破裂，当时无腹腔内出血，经过48h左右无症状期之后突发腹腔内大出血，而出现休克症状。B超在诊断腹部闭合性创伤中具有无创伤，简便，准确率较高等优点，文献报告，B超在检查实质性脏器损伤中诊断符合率达93～100%。我院B超对本组肝脾肾等实质脏器损伤诊断符合率是91%。行站立位x线腹部透视，对诊断胃肠等空腔脏器穿孔有较高的阳性率。当然，在腹穿、B超、x线等不能明确诊断时，病人伴有腹膜炎症者，可采用腹腔镜完成诊断和治疗，这也是提高诊治的好方法。
2.2 闭合性腹部外伤的急救措施
2.2.1 院前急救
由于对意外伤员的院前急救远不能适应要求，甚至绝大多数伤势危重的病例未能得到院前急救，很大程度上影响了病人及时有效的救治。院前急救包括现场初级生命支持和快速将病人送到医疗水平较高的医院，并在到达医院之前将病人的重要病情报告给医院，以使院内急救更及时，更具有针对性。以上对提高抢救成功率降低残废率至关重要。本组有基层卫生院转入、救护车或其他车辆送人者占58.33%(70/120)。
2.2.2 院内急救
首先判定病人伤情确定诊断，依据外伤史、包括致伤机制、暴力大小与受伤部位，神志、表情及生命体征判明病情的危重程度，以便快速做出诊断和选择急救措施。结危重闭合性腹部外伤病人不宜过多过细的检查，只有靠腹腔诊断性穿刺、B超、x线胸腹平片、血红蛋白定量、红细胞压积以及生命体征和腹部体征变化来判定。
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