摘 要目的：通过规范书写护理记录，使护理病历书写适应当前形势的需要，防范医疗护理纠纷的发生。方法：在对六家基层医院半年护理工作质量检查中，针对护理记录中存在的问题进行分析、总结，并提出改进措施。结果：全面提高了护士护理记录的书写能力，加强了护理人员法律观念，提高了法律意识。结论：使护士真正认识到护理记录的重要性，降低护理医疗风险，防范医疗护理纠纷。

    关健词基层医院；护理记录；质量控制

    随着《医疗事故处理条例》的实施和《病历书写基本规范(试行)》的颁布，护理记录单已被纳入住院患者的病历中，是医患双方举证的依据。护理记录是护士对住院患者所进行的一系列护理过程的客观真实记录，其质量和完整与否，不仅能反映护理技术和专业理论知识水平、还可反映护士实际工作能力和责任心，对医疗质量有举足轻重的影响，也是反映医院护理水平的重要指标之一。笔者在对六家基层医院半年护理工作质量检查中，针对护理记录中存在的问题进行分析、总结，并提出改进措施。

    1存在的问题

    1.1对护理记录的认识不足

    由于护士长期缺编，护理队伍老化，特别是在基层医院，日常工作中非护理性事务日趋增多、长期超负荷工作、疲劳感和工作压力增加、收入偏低、负性情绪上升。她们认为：病人得到实际护理就是效果，书写护理记录只是增加工作量，而且写了也不会有人看，发生纠纷时只会看医生的记录，不会看护理记录，因而存在侥幸心理，这些都成为写好护理记录的主要思想障碍。

    1.2护理记录内容没有突出专科特点

    多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容 ......