缬沙坦与利尿剂联合用药治疗无症状老年原发性高血压病的临床观察
摘 要目的：探讨无症状老年高血压病患者采用缬沙坦与利尿剂联合用药控制高血压及预防其高血压并发症的治疗效果。方法：统计2005.6至2008.6共143例无症状老年高血压病例，采用缬沙坦和利尿剂联合用药治疗，并紧密监测血压变化，出院后建立定期随访制度，制定监测表格，对治疗结果进行总结分析。结果：1例因消化道大出血转院治疗，余患者中，出院时122例达到目标值（140/90mmHg以下），13例有一定改善，7例给予其他对应的治疗。随访5月至3年，111例高血压均控制在目标范围内。结论：在经缬沙坦和利尿剂联合用药治疗下，高血压及其并发症均能得到明显的控制。
关键词老年高血压病；并发症
近年来，老年高血压病的患者在我院的就诊率明显提高，除生活方式干预方法外，药物控制是治疗高血压的重要手段。但高血压是否能持续有效的控制，长期高血压所造成的各种严重并发症一直是困扰临床医生的一个问题，一旦发生势必影响患者的生存时间和生活质量。目前各国研究表明,收缩期血压控制在140mmHg以下能显著降低高血压并发症的发生。有鉴于此，对高血压的治疗以及预防并发症的发生就显得尤为重要。本文回顾分析我院3年来收治的143例无症状老年高血压病患者（未合并其他明显多器官功能损害）的病例，以下着重讨论治疗方法及对于预防高血压并发症的效果。
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1资料与方法
1.1研究对象
为2006.6至2008.11 年间的住院病人共143例，其中男性82例，女性61例，年龄在60～75岁。高血压病程在5月至6年间，入院前均经过一段时间抗高血压治疗，效果不明显。
1.2住院资料
住院时经病史、查体及实验室检查，排除继发性高血压和高血压急症。经患者同意，全组病例均行心脏彩超、胸片、24小时长程心电图、冠状动脉64排CT、头部CT及肝胆胰脾双肾泌尿系彩超检查，其中轻度冠状动脉粥样硬化（冠状动脉64排CT提示一支或两支病变，冠状动脉狭窄程度在40%以下）16例；生化检查轻度肾功能不全（肌酐≥135mmol/L，最高为150 mmol/L）4例；高血脂16例；门诊眼底检查有高血压眼底血管改变3例；头部CT提示多发性腔梗32例；心脏彩超提示左心扩大10例；胸片提示肺气肿4例；慢性支气管炎8例；心电图提示心律失常（房颤多见）9例。全组病例均没有头痛、头晕、胸闷、心悸等常见高血压临床症状。103例患者（72%）为体检发现高血压，40例患者（28%）因其他疾病门诊检查发现。
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1.3诊治标准
高血压诊断标准采用1999 年WHO/ISH 标准。治疗目标值采用2003年6月欧洲高血压指南建议：所有的高血压患者的血压均应控制在140/90mmHg（18.7/ 12kPa）以下。
1.4治疗方法
全组降压治疗用采用缬沙坦（代文）80mg ，每日1次；氢氯噻嗪片25mg ，每日2次；螺内酯20mg，每日2次；静脉予以丹参滴注扩管14天，疗程为6周。治疗前后采用标准的手动水银血压计监测血压。入院初期7天每日检测11次。白昼(8点～22点)，每2小时测量1 次。夜间(22点至晨7点)，每3小时测量1 次，记录并分析收缩期血压，舒张期血压和心率值，以收缩期血压<140mmHg，舒张期血压< 90mmHg 为治疗目标。此后每天10Am，4pm 测量2 次血压。代文治疗剂量80mg如血压不能达标则不再增加剂量，利尿剂氢氯噻嗪片可增加至75mg每天，螺内酯可增加至60mg每天，若治疗效果不理想，7天后而加用钙拮抗剂（非洛地平缓释片5mg）。患者出院后，建立完善的随访制度，我院指定专人每周进行电话问卷调查并制定相应来院复查时间，每3月进行一次全身体检（胸片及CT检查每半年一次），对每一次检查进行表格式记录。
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1.5治疗结果
本组病例中，1例于入院第5天出现消化道大出血转院治疗。其余患者中，治疗3天后，78例血压下降到目标值；7天后，96例血压达到目标值，12例血压明显下降，34例无明显效果；加用非洛地平缓释片5mg，每日一次；4周后，122例达到目标，13例有一定改善，7例患者因治疗两周期间血压波动大，控制不明显，给予其他对应的治疗。出院后随访5月至3年，111例均控制在目标范围内，5例收缩压控制在160mmHg以下，11例因出院后血压控制不佳及药物不良反应改用其他方案治疗。1例死于脑出血，1例死于急性心肌梗死，7例死亡与高血压本身无关（肿瘤、感染），6例失去联系。随访至今，2例检查有高心病。3例检查有冠心病合并心绞痛，均行冠脉支架置入治疗后续行以上治疗血压控制在目标值。不良反应：发生咳嗽6 例，乳腺肥大1例，皮疹2例，上述不良反应对降压疗效无明显影响。
2讨论
高血压是一个随年龄增加而升高的疾病。近年来，其发病率逐年上升。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管疾病将占首位，而高血压作为一个重要的危险因素参与心血管病的发生。60岁以上的老年人中，包括老年人单纯收缩期高血压（ZSH）的患者超过半数，是老年人最常见的疾病，也是老年人致残致死的原因之一[1]。
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老年人药物代谢特点：①老年人胃肠功能减弱，导致药物离解速度减慢 ，使得抗高血压药物在体内停留时间延长。②老年人肌肉和实质器官萎缩，细胞内液减少，水溶性药物分布容积减少，血药浓度升高，起效可能比预期快，药物作用和不良反应增加。③老年人脂肪组织增加，脂溶性药物的分布容积增大，用药后达到稳态浓度时间比预期要晚，易发生蓄积中毒。④老年高血压患者肝脏血流成比例减少，肝微粒体酶活性降低，而微粒体系统是绝大多数药物的主要生物转化酶，从而降低药物的代谢。⑤老年高血压患者肾血流量明显降低，肾小球滤过减少，肾小管重吸收与分泌功能降低，经肾脏排泄的药物半衰期延长，降压作用增加。
老年人高血压的特点：①老年人由于大动脉壁弹性差，顺应性减退，使得收缩压增高。而收缩期高血压与脑卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭及肾功能损害等疾病有直接联系。过去认为老年收缩期高血压是一种良性过程, 而舒张压的升高才是造成心、脑、肾损伤的原因，但有研究表明, 老年收缩压增高不是一个老年生理老化的过程，而是非常重要的危险因素，是疾病。收缩压增高更常见、更危险、更难控制。多数学者认为，老年单纯收缩期高血压可以加速动脉硬化，易促使脑血管意外及冠心病、充血性心力衰竭的发生。[2]收缩压较舒张压对预后具有更重要的意义。只要把收缩压下降10～12mmHg，舒张压5～6mmHg，脑卒中减少40%，心肌梗死减少16%，心力衰竭减少50%。而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因。降血压达标可更大幅度减少致残致死后果[3]。②老年人易发生血压波动。我院住院病人在治疗过程中血压监测时，有22例患者清晨6～8时收缩压比夜间睡眠时高出20～35mmHg，而血压一日内上下波动的情况亦很常见；③老年人易出现体位性低血压。治疗病人中，5例患者入厕时突然站立出现头晕；3例早晨起床时出现头晕，其中1例出现短暂意识丧失；④老年高血压患者中有很多是没有症状的，在临床约占一半的比率。由于血压呈阶梯状上升，由轻度到重度高血压，患者对这种缓慢升高的血压逐步适应，所以即使血压已很高，也可能无任何症状和不适。往往造成诊断治疗不及时及治疗上的随意性产生。因此，精神上重视降压治疗，平稳降压达到目标，保护心脑肾等重要器官是老年人抗高血压治疗的主要目的。
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研究发现，高血压发病机制非常复杂，单一用药治疗效果即使对于轻度高血压也仅为50～60%，加大剂量可以提高疗效，但不良反应也随之增加。有些不良反应甚至大于高血压对患者的危害。且单一用药无法长期有效的使血压得到控制。如果不同机制的降压药小剂量联合应用，降压效果明显，且使血压的控制更加稳定。对老年病人而言，降压药物应具备高效、平稳、长效及副作用少的特点。老年单纯收缩期高血压选用利尿剂降低收缩期血压，临床效果比较明显。ACEI/ARB通过抑制RAAS使外周阻力下降。利尿剂使血容量减少。同时可延长ACEI/ARB作用时间，降压效果更平稳持久，利尿剂可激活RAAS，导致低钾血症、胰岛素抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被ACEI/ARB减轻或抵消。ARB可拮抗神经和内分泌系统过度激活，它的广泛使用对心血管疾病的预防非常重要。从高血压到心肌梗死到心力衰竭和猝死。整个过程都有交感和RAAS的过度激活，这不但加快疾病发展变化，也促发致残致死后果。缬沙坦作为ARB 药物的代表,具备理想的高峰性，长效性、平稳性好，长效服用方便，可减少新发2 型糖尿病的可能。氢氯噻嗪片有温和而确切的降压作用也可增强缬沙坦的降压作用。但长期应用可出现乏力、倦怠、眩晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻及血压降低等症状，减量或调节电解质失衡后症状可消失，有时可出现较严重反应，应加注意。[4]醛固酮可作为原发性高血压的辅助用药，尤其是应用于有排钾作用的利尿药时，氢氯噻嗪与醛固酮合用，两者取长补短，疗效增加，不良反应减轻，维持时间较长。
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来我院就诊的高血压患者以干部、教师及文艺工作者为主，普遍文化程度高，对自身疾病有较好的认知程度并给与重视。依从性好，能规律服药并主动与医师互动，自觉限制钠盐摄入、减轻体重、戒烟酒及适当锻炼，及时反馈治疗情况，经济条件可，门诊随访及定期体检均能自觉完成，因此很好的反应该方法的治疗效果，随访至今，出现与高血压相关的严重并发症的患者7例，该方案对于老年高血压的控制及高血压并发症的控制有统计学意义。
以上为作者的临床观察及体会，主要针对无症状的老年高血压患者。而相当一部分老年人除有高血压外，往往还同时患有其他慢性疾病，除了服降压药外，还要服用其他药物，各种药物之间的相互作用，对身体有无影响，这就牵涉到合理用药问题。开始降压治疗, 应以基本药物的最低剂量开始, 个体化调整剂量, 尽可能选用长效制剂为宜。药物的选择以提高疗效、减少不良反应为主，只有这样，才能达到应有的治疗效果。
参考文献
[1] 成蓓、曾尔亢 主编老年病学 北京：科学出版社标准书号 ISBN7—03—014375—2.
[2] 任冬莉. 收缩期高血压的临床意义探讨（附2345例资料分析）. 中华心血管病杂志1985，13（4）：259—260.
[3] 胡大一. 胡大一教授谈：贯彻循证医学的原则做好我国心血管疾病的预防.
[4] 陈新谦、金有豫、汤光等 主编新编药物学第15版 北京：人民卫生出版社标准书号 ISBN7—117—05288—0/R·5289.
, 百拇医药(王 玲 张 瑾)
关键词老年高血压病；并发症
近年来，老年高血压病的患者在我院的就诊率明显提高，除生活方式干预方法外，药物控制是治疗高血压的重要手段。但高血压是否能持续有效的控制，长期高血压所造成的各种严重并发症一直是困扰临床医生的一个问题，一旦发生势必影响患者的生存时间和生活质量。目前各国研究表明,收缩期血压控制在140mmHg以下能显著降低高血压并发症的发生。有鉴于此，对高血压的治疗以及预防并发症的发生就显得尤为重要。本文回顾分析我院3年来收治的143例无症状老年高血压病患者（未合并其他明显多器官功能损害）的病例，以下着重讨论治疗方法及对于预防高血压并发症的效果。
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1资料与方法
1.1研究对象
为2006.6至2008.11 年间的住院病人共143例，其中男性82例，女性61例，年龄在60～75岁。高血压病程在5月至6年间，入院前均经过一段时间抗高血压治疗，效果不明显。
1.2住院资料
住院时经病史、查体及实验室检查，排除继发性高血压和高血压急症。经患者同意，全组病例均行心脏彩超、胸片、24小时长程心电图、冠状动脉64排CT、头部CT及肝胆胰脾双肾泌尿系彩超检查，其中轻度冠状动脉粥样硬化（冠状动脉64排CT提示一支或两支病变，冠状动脉狭窄程度在40%以下）16例；生化检查轻度肾功能不全（肌酐≥135mmol/L，最高为150 mmol/L）4例；高血脂16例；门诊眼底检查有高血压眼底血管改变3例；头部CT提示多发性腔梗32例；心脏彩超提示左心扩大10例；胸片提示肺气肿4例；慢性支气管炎8例；心电图提示心律失常（房颤多见）9例。全组病例均没有头痛、头晕、胸闷、心悸等常见高血压临床症状。103例患者（72%）为体检发现高血压，40例患者（28%）因其他疾病门诊检查发现。
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1.3诊治标准
高血压诊断标准采用1999 年WHO/ISH 标准。治疗目标值采用2003年6月欧洲高血压指南建议：所有的高血压患者的血压均应控制在140/90mmHg（18.7/ 12kPa）以下。
1.4治疗方法
全组降压治疗用采用缬沙坦（代文）80mg ，每日1次；氢氯噻嗪片25mg ，每日2次；螺内酯20mg，每日2次；静脉予以丹参滴注扩管14天，疗程为6周。治疗前后采用标准的手动水银血压计监测血压。入院初期7天每日检测11次。白昼(8点～22点)，每2小时测量1 次。夜间(22点至晨7点)，每3小时测量1 次，记录并分析收缩期血压，舒张期血压和心率值，以收缩期血压<140mmHg，舒张期血压< 90mmHg 为治疗目标。此后每天10Am，4pm 测量2 次血压。代文治疗剂量80mg如血压不能达标则不再增加剂量，利尿剂氢氯噻嗪片可增加至75mg每天，螺内酯可增加至60mg每天，若治疗效果不理想，7天后而加用钙拮抗剂（非洛地平缓释片5mg）。患者出院后，建立完善的随访制度，我院指定专人每周进行电话问卷调查并制定相应来院复查时间，每3月进行一次全身体检（胸片及CT检查每半年一次），对每一次检查进行表格式记录。
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1.5治疗结果
本组病例中，1例于入院第5天出现消化道大出血转院治疗。其余患者中，治疗3天后，78例血压下降到目标值；7天后，96例血压达到目标值，12例血压明显下降，34例无明显效果；加用非洛地平缓释片5mg，每日一次；4周后，122例达到目标，13例有一定改善，7例患者因治疗两周期间血压波动大，控制不明显，给予其他对应的治疗。出院后随访5月至3年，111例均控制在目标范围内，5例收缩压控制在160mmHg以下，11例因出院后血压控制不佳及药物不良反应改用其他方案治疗。1例死于脑出血，1例死于急性心肌梗死，7例死亡与高血压本身无关（肿瘤、感染），6例失去联系。随访至今，2例检查有高心病。3例检查有冠心病合并心绞痛，均行冠脉支架置入治疗后续行以上治疗血压控制在目标值。不良反应：发生咳嗽6 例，乳腺肥大1例，皮疹2例，上述不良反应对降压疗效无明显影响。
2讨论
高血压是一个随年龄增加而升高的疾病。近年来，其发病率逐年上升。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管疾病将占首位，而高血压作为一个重要的危险因素参与心血管病的发生。60岁以上的老年人中，包括老年人单纯收缩期高血压（ZSH）的患者超过半数，是老年人最常见的疾病，也是老年人致残致死的原因之一[1]。
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老年人药物代谢特点：①老年人胃肠功能减弱，导致药物离解速度减慢 ，使得抗高血压药物在体内停留时间延长。②老年人肌肉和实质器官萎缩，细胞内液减少，水溶性药物分布容积减少，血药浓度升高，起效可能比预期快，药物作用和不良反应增加。③老年人脂肪组织增加，脂溶性药物的分布容积增大，用药后达到稳态浓度时间比预期要晚，易发生蓄积中毒。④老年高血压患者肝脏血流成比例减少，肝微粒体酶活性降低，而微粒体系统是绝大多数药物的主要生物转化酶，从而降低药物的代谢。⑤老年高血压患者肾血流量明显降低，肾小球滤过减少，肾小管重吸收与分泌功能降低，经肾脏排泄的药物半衰期延长，降压作用增加。
老年人高血压的特点：①老年人由于大动脉壁弹性差，顺应性减退，使得收缩压增高。而收缩期高血压与脑卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭及肾功能损害等疾病有直接联系。过去认为老年收缩期高血压是一种良性过程, 而舒张压的升高才是造成心、脑、肾损伤的原因，但有研究表明, 老年收缩压增高不是一个老年生理老化的过程，而是非常重要的危险因素，是疾病。收缩压增高更常见、更危险、更难控制。多数学者认为，老年单纯收缩期高血压可以加速动脉硬化，易促使脑血管意外及冠心病、充血性心力衰竭的发生。[2]收缩压较舒张压对预后具有更重要的意义。只要把收缩压下降10～12mmHg，舒张压5～6mmHg，脑卒中减少40%，心肌梗死减少16%，心力衰竭减少50%。而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因。降血压达标可更大幅度减少致残致死后果[3]。②老年人易发生血压波动。我院住院病人在治疗过程中血压监测时，有22例患者清晨6～8时收缩压比夜间睡眠时高出20～35mmHg，而血压一日内上下波动的情况亦很常见；③老年人易出现体位性低血压。治疗病人中，5例患者入厕时突然站立出现头晕；3例早晨起床时出现头晕，其中1例出现短暂意识丧失；④老年高血压患者中有很多是没有症状的，在临床约占一半的比率。由于血压呈阶梯状上升，由轻度到重度高血压，患者对这种缓慢升高的血压逐步适应，所以即使血压已很高，也可能无任何症状和不适。往往造成诊断治疗不及时及治疗上的随意性产生。因此，精神上重视降压治疗，平稳降压达到目标，保护心脑肾等重要器官是老年人抗高血压治疗的主要目的。
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研究发现，高血压发病机制非常复杂，单一用药治疗效果即使对于轻度高血压也仅为50～60%，加大剂量可以提高疗效，但不良反应也随之增加。有些不良反应甚至大于高血压对患者的危害。且单一用药无法长期有效的使血压得到控制。如果不同机制的降压药小剂量联合应用，降压效果明显，且使血压的控制更加稳定。对老年病人而言，降压药物应具备高效、平稳、长效及副作用少的特点。老年单纯收缩期高血压选用利尿剂降低收缩期血压，临床效果比较明显。ACEI/ARB通过抑制RAAS使外周阻力下降。利尿剂使血容量减少。同时可延长ACEI/ARB作用时间，降压效果更平稳持久，利尿剂可激活RAAS，导致低钾血症、胰岛素抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被ACEI/ARB减轻或抵消。ARB可拮抗神经和内分泌系统过度激活，它的广泛使用对心血管疾病的预防非常重要。从高血压到心肌梗死到心力衰竭和猝死。整个过程都有交感和RAAS的过度激活，这不但加快疾病发展变化，也促发致残致死后果。缬沙坦作为ARB 药物的代表,具备理想的高峰性，长效性、平稳性好，长效服用方便，可减少新发2 型糖尿病的可能。氢氯噻嗪片有温和而确切的降压作用也可增强缬沙坦的降压作用。但长期应用可出现乏力、倦怠、眩晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻及血压降低等症状，减量或调节电解质失衡后症状可消失，有时可出现较严重反应，应加注意。[4]醛固酮可作为原发性高血压的辅助用药，尤其是应用于有排钾作用的利尿药时，氢氯噻嗪与醛固酮合用，两者取长补短，疗效增加，不良反应减轻，维持时间较长。
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来我院就诊的高血压患者以干部、教师及文艺工作者为主，普遍文化程度高，对自身疾病有较好的认知程度并给与重视。依从性好，能规律服药并主动与医师互动，自觉限制钠盐摄入、减轻体重、戒烟酒及适当锻炼，及时反馈治疗情况，经济条件可，门诊随访及定期体检均能自觉完成，因此很好的反应该方法的治疗效果，随访至今，出现与高血压相关的严重并发症的患者7例，该方案对于老年高血压的控制及高血压并发症的控制有统计学意义。
以上为作者的临床观察及体会，主要针对无症状的老年高血压患者。而相当一部分老年人除有高血压外，往往还同时患有其他慢性疾病，除了服降压药外，还要服用其他药物，各种药物之间的相互作用，对身体有无影响，这就牵涉到合理用药问题。开始降压治疗, 应以基本药物的最低剂量开始, 个体化调整剂量, 尽可能选用长效制剂为宜。药物的选择以提高疗效、减少不良反应为主，只有这样，才能达到应有的治疗效果。
参考文献
[1] 成蓓、曾尔亢 主编老年病学 北京：科学出版社标准书号 ISBN7—03—014375—2.
[2] 任冬莉. 收缩期高血压的临床意义探讨（附2345例资料分析）. 中华心血管病杂志1985，13（4）：259—260.
[3] 胡大一. 胡大一教授谈：贯彻循证医学的原则做好我国心血管疾病的预防.
[4] 陈新谦、金有豫、汤光等 主编新编药物学第15版 北京：人民卫生出版社标准书号 ISBN7—117—05288—0/R·5289.
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