慢性阻塞性肺疾病急性加重期使用抗菌药物合理性分析
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【摘要】目的：了解本院76例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者住院治疗期间抗菌药物的使用情况，对其抗菌药的使用进行合理性分析，促进合理用药。方法：选择符合条件的患者，进行病史数据采集及用药情况分析。结果：76例AECOPD病例患者均使用抗菌药物进行治疗，使用抗菌药品基本合理。结论：本院AECOPD患者使用抗生素基本合理。但在用药剂量和使用频率方面主要以经验用药为主，较少依据药敏实验选药。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病急性加重; 抗菌药物; 合理用药
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限特征、可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]，多伴有肺部感染，常使用抗菌药物进行治疗。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国,COPD同样是严重危害人身体健康的重要慢性呼吸系统疾病[2]。笔者回顾总结了2010年7月-2010年11月间本院76例慢性阻塞性肺疾病加重期(AECOPD)患者使用抗菌药物的分析结果，了解AECOPD患者抗菌用药的特点以及合理性。
1 对象与方法
1.1 对象
收集本院呼吸科AECOPD患者76例，其临床症状包括脓性痰液；咳、痰、喘中任何一项加剧；X线胸部拍片或者CT检查显示肺部有渗出性病灶，并排除为肺水肿、肺肿瘤、肺栓塞、肺结核等因素所致[3]。其中男性51例，女性25例，平均年龄(74±9)岁。肺功能分级，肺功能Ⅰ级患者4例，占5.26%; 肺功能Ⅱ级患者32例，占42.11%；肺功能Ⅲ级患者28例，占36.84%；肺功能Ⅳ级患者12例，占15.79%。
1.2 方法
通过实际参与临床工作，选择符合条件的患者，对AECOPD疾病患者由入院时开始记录直到患者治愈后出院。在患者的日常诊疗过程中，分析抗生素使用情况。根据《慢性阻塞性肺病诊治指南》(2007年修订版)，卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[4]和卫生部2009年38号文件[5] “关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”等为参考标准，对所调查的AECOPD患者的抗菌药物运用进行合理性分析与评价。
2 结果
2.1AECOPD患者抗感染抗生素选用情况
在调查的76例患者中，所有患者均使用抗菌药物进行抗感染治疗，使用率为100 %，疗程为6～26天，平均(13.49±4.89)天，没有预防使用抗菌药物的情况。在76例样本中使用抗生素共8大类21种。在治疗过程中，头孢菌素类抗菌药物使用率达到80.26%，青霉素类抗菌药物使用率达55.26%，喹诺酮类抗菌药物使用率为14.48%。并且在药物使用中，含酶抑制剂的β—内酰胺类复方制剂使用率超过80%。具体抗菌药物选用情况见表1。
表1抗菌药物使用种类情况
2.2抗菌药物使用合理性评价情况
表2抗菌药物使用合理性评价
2.2.1适应症和药物选择：在76例患者调查中，AECOPD患者住院后多伴有出现咳白色泡沫痰或黄色粘痰，血常规示白细胞或中性粒细胞百分比出现异常升高，影像学检查提示肺部炎症改变，这些都是有细菌感染的表现，均有使用抗菌药物的指征，故抗菌药物选择的合理率较高，极个别不合理情况表现在选择抗菌药物级别过高。
2.2.2用药途径及使用溶剂：多数患者有入院前自服药物或在社区医院治疗的病史，且病况急性发作，病情都较严重，故入院后多数患者根据病情采取静脉滴注的给药方式，少数联合口服用药或序贯疗法使用口服药物。β—内酰胺类抗菌药物全部选用0.9%氯化钠注射液为溶媒，喹诺酮类等偶有选择5%葡萄糖注射液为溶媒情况，也都符合药物配伍的要求。
2.2.3治疗用药疗程：在76例患者中使用抗菌药物时间在7天以下者所占比例为9.21%，治疗7-14天者所占比例为61.84%，治疗14天以上者所占比例为28.95%，用药疗程严格根据患者临床症状、实验室检查、影像学资料等综合评价而决定，用药疗程上也是合理的。
2.2.4单次剂量和每日给药量：药物的治疗中，药物单次剂量及每日给药次数的合理率较低，主要情况表现为单次给药剂量偏大，青霉素类抗菌药物的每日给药次数偏少，喹诺酮类药物每日给药次数偏多，对抗菌药物分属时间依赖型还是浓度依赖性不明确及对药物半衰期了解不足。
2.2.5联合用药和更换药品：在76例中二联用抗菌药物的共2例占2.63%，未发现三联及以上抗生素联用情况。在两例二联用药中，一例为头孢替安和头孢匹胺联用，两种头孢合用，抗菌作用机制相同，竞争细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白PBP，产生拮抗并增加毒性，为不合理联用抗菌药物；另一例为阿米卡星与头孢呋辛钠联用，静止期杀菌剂与繁殖期杀菌剂联用具有协同作用，可以增加抗菌效果。少数病例存在换药无指征、没有及时按照药敏试验调整用药的情况。
3讨论
3.1本院AECOPD患者抗感染治疗中单次给药量和每日给药次数的不合理现象主要表现为未充分考虑抗菌药物在浓度依赖型和时间依赖型上的分型。β内酰胺类为时间依赖性抗生素，除碳青霉稀类外，几乎无抗菌后效应(PAE)。其中头孢曲松、头孢三嗪的血药浓度半衰期(T1/2)>7h,一次给药1～2g,其血药浓度大于敏感菌的最小抑菌浓度(MIC)的时间可持续12h以上，对于上述药物来说，24h内给药1～2次即可取得满意的临床疗效。对于半衰期1～2h的药物如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢唑林来说，一般应在24h内给药3次。碳青霉稀类的T1/2虽然只有1小时，但是该类药物的PAE较显著且在sub-MIC时仍有一定的抑菌作用，所以主张24h内给药3次。青霉素类药物及其他头孢菌素类药物的T1/2不足1小时，若常规剂量下24h给药3次，其血药浓度大于MIC的时间不到50%，故每日应用药4～6次[6]。而氨基糖苷类和喹诺酮类为浓度依赖型抗菌药，所以关键是提高其Cmax或药-时曲线下面积(AUC)与MIC的比值，因此对大多数该类药物来说，每日给药次数可以减少到1～2次。
3.2AECOPD患者主要以感染流感嗜血杆菌为主，此外还有肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等[7],对第二、三代头孢菌素类、广谱青霉素类、喹诺酮类和氨基糖苷类等抗菌药物较为敏感，所以在抗菌药物选择上较少根据药敏试验，多半以临床经验为主。另外，本院AECOPD患者抗感染治疗多采取单用某种抗菌药物的方式，在76例病例中只出现了2例二联用药，联合用药情况较少，主要是本院的AECOPD患者中多为轻中症，对于院内感染的多重耐药菌、泛耐药菌的情况在本次调查中基本未见，所以抗菌药物的大剂量使用多种抗菌药物的联合用药情况也较少，因此本院AECOPD患者在联合用药方面还有待研究。
参考文献
[1]邝植雄.抗菌药物在慢性阻塞性肺疾病治疗中的应用[J].中国药业.2008,17(19):63-64.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组 ......
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