两种施术方式下冠脉搭桥手术效果的比较(2)
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表2两组患者术中及术后临床结果的比较(x±s)N=162例
项目OPCAB组(n=87)CABG组(n=75)P值
搭桥支数3.2土0.83.3土0.7>0.05
机械通气时间(h)4.2土2.512.6土8.7<0.05
术后清醒>24h(例)1342<0.05
住院天数(d)6土68±4<0.05
死亡率(例)2(2.6%)5 (6.8%)<0.01
平均搭桥(支)3.51土1.143.47±1.31NS
平均气管插管时间(h)11.75±11.13386.13±57.87<0.01
平均ICU时间(h)46.35土41.2582.13±81.13<0.01
平均输血量(m1)636土769948±857<0.01
二次开胸止血(例)24<0.01
围术期心梗(例)12NS
新发房颤(例)28<0.01
肾功能不全(例)25NS
神经系统并发症(例)02<0.01
肺部并发症(例)73NS
胸骨感染23>0.05
床旁透析01<0.05
表3两组患者桥血管到心脏各冠脉系统桥血管血流参数的比较(x±s)
项目OCPAB组(n=87)CABG组(n=75)
最大流量(ml/min)平均流量(ml/min)PI值最大流量(ml/min)平均流量(ml/min)PI值
LIM A—LAD51.1±31.527.1±11.52.1±1.253.5±27.328.2±13.42.3±.2
回旋支系统66.2±16.131.2±10.13.7土1.162.8土14.131.5±11.13.2±2.1
到右冠状动脉系统57.1±30.533.1±19.555.2±23.432.5±21.23.4±1.2
两组各项指标比较均无显著性差异，p>0.05
表4两组围术期尿NAG指标比较(x±s,U/L)
组别例数手术前手术后即刻手术后2h手术后24h
CABG组7514.42±3.1829.27±7.14a15.13±5.1614.63±5.16
OPCAB组8714.21±5.2613.78±4.7314.35±4.7114.32±4.46
注：与OPCAB组比较，P<0.01.
3讨论
冠状动脉旁路移植术(CABG)通过血管移植，可改善心肌缺血，提高生活质量，是治疗冠心病的主要手段[4]。在严重的冠心病或多支血管病变时，介入手术仍有很大的局限性，植入血管支架其再堵塞的发生率高，术后心肌梗死的风险增大，因此，冠状动脉搭桥术是理想的的选择[5]。在CABG术中，非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)与传统的体外循坏下冠状动脉旁路移植术(CABG)相比，由于其避免了体外循环体的不良影响，尤其避免了心肌缺血和再灌注损伤，具有对机体生理功能干扰小，全身炎性反应轻，心肌损伤小，术后恢复快等优点[6]，逐渐被广泛接受和应用。
本组87例OPCAB及75例CABG患者中，最大血流量、平均血流量亦无明显差别。PI值是反映吻合口是滞有狭窄的主要指标之一，两组相比亦无显著性差异，吻合质量良好。两组之间平均血流、最大血流、PI值均无显著性差异，吻合口的质量均良好。平均桥血管数是评价是否做到心肌完全血管化的客观指标之一。近年来由于心脏固定器的改进及手术技术的提高，OPCAB与CABG相比，完全再血管化程度亦无明显区别。本研究两组平均搭桥支数无明显区别，但CABG搭桥支数有上升趋势。平均动脉桥数亦无明显区别。表明两种手术在心肌完全再血管化基本相同[7]。
体外循环由于完全的肝素抗凝、全身炎症反应、凝血因子的丢失等因素，导致出血量的增多；而OPCAB由于避免了体外循环对凝血功能的影响，明显减少了手术出血，同时OPCAB还避免了体外循环过程对血细胞的挤压破坏作用及心内吸引对血细胞的负压破坏作用[8]，减轻了对血细胞的破坏，我们观察到OPCAB组术后输血显少于CABG组。缩短ICU停留时间，避免体外循环并发症。
高龄患者是冠脉外科手术治疗的高危因素之一[9]。老年人的器官功能均有所减退，体外循环时间是老年患者CABG手术死亡的独立因素据文献报道[10]，CABG平均手术死亡率约2.8%，本文32例65岁以上高龄患者CABG手术死亡共5例，手术死亡率15.6%。
本文中非体外循环组术后心律失常的发生率明显低于体外循环组，原因可能是非体外循环手术不仅避免了体外循环、心脏停搏，还减少了对主动脉的刺激，避免了术后缺氧、低血容量、电解质紊乱等有关，与Place DG的报道相似[11]。
肾功能损害是冠脉搭桥术后严重并发症之一。NAG是反映肾小管损害的敏感指标[12]。组间各对应点相比，NAG在非体外循环组手术后即刻时间点显著低于体外循环组(P<0.01)。提示体外循环冠脉搭桥术可引起暂时的早期肾损害。CPB引起的肾功能损害，一般在术后随心脏功能的恢复而得到改善。而在非体外循环冠脉搭桥术能明显减轻这种早期肾功能损害[13]。体外循环时非搏动性血液灌注可改变肾血流分布，使肾皮质血流减少，近髓血流增多，从而使尿钠、肌酐和自由水的清除率下降。还有微栓塞，血细胞破坏释放的血管活性物质以及炎症介质的激活均可减少肾血流，增加肾血管阻力，减少肾小球滤过率和尿量等。许多研究已证实术后肾功能不全与体外循环时间密切相关[14]。由此推论非体外循环冠脉搭桥术因避免了上述危险因素 ......
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