造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的护理
【摘要】目的：观察99例造血干细胞移植患者口腔黏膜炎发生发展的规律，为临床护理提供科学的依据。 方法：预先设计好口腔黏膜炎的观察表，每次口腔护理前对口腔黏膜认真评估，逐项填写。 结果：本组口腔黏膜炎的发生率为76.8%，黏膜炎时微生物检测均为常居菌。 结论：口腔黏膜炎是造血干细胞移植患者常见而严重的并发症。虽发生率高，但只要仔细观察，有效护理，是可以降低口腔黏膜炎发生程度的。
【关键词】造血干细胞移植;口腔黏膜炎;护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)06造血干细胞移植(HSCT)术后，由于免疫功能的抑制，发生感染的机会明显增加。口腔黏膜炎(OM)是造血干细胞移植中最令患者感到痛苦的毒副作用之一，多出现于移植后7-10d。口腔黏膜炎是指口腔的炎症性和溃疡性反应【1】。主要表现为口腔疼痛，黏膜红肿，白色膜状物，糜烂，溃疡以及出血。它不仅可导致咀嚼吞咽困难，而且味觉改变影响患者的营养供给和治疗的连续性。如果得不到有效控制，还可引起呼吸系统，消化系统等组织器官的感染，甚至继发败血症而导致死亡。因此，采取有效的预防措施可减轻患者的口腔并发症，对于提高干细胞移植成功率具有重要意义。现将本中心2013年4月—2014年3月99例造血干细胞移植患者并发口腔黏膜炎的护理体会报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料99例造血干细胞移植患者中，男55例，女44例，年龄12—65岁。其中急性白血病70例，淋巴瘤11例，骨髓增生异常综合症8例，多发性骨髓瘤4例，慢性粒细胞白血病4例，再障1例，骨髓纤维化1例。亲缘半相合造血干细胞移植52例，异基因全相合造血干细胞移植35例，自体造血干细胞移植12例。移植前均经强烈预处理化疗。
1.2口腔黏膜炎的分级标准参照世界卫生组织(WHO)标准，将口腔黏膜炎分为0-IV级【2】。0级：口腔黏膜无异常；I级：口腔黏膜有1或2个<1.0cm溃疡，轻度疼痛，不影响进食；II级：口腔黏膜有1或2个>1.0cm溃疡和数个小溃疡，疼痛加重，能进食半流质；III级：口腔黏膜有2个>1.0cm溃疡和数个小溃疡，疼痛明显，只能进食流质饮食；IV级：有2个以上>1.0cm溃疡和/或融合溃疡，疼痛剧烈，进食困难。
1.3评估方法：参照以上诊断标准，护士每次在口腔护理前，在充足的光线下(手电照明)，观察口腔黏膜的颜色，性状，注意有无红肿，出血，新的溃疡，溃疡的大小，倾听患者的主诉，询问有无进食时口腔黏膜烧灼疼痛等情况，以便采取及时的对症治疗措施。
2口腔黏膜炎的发生机理
2、1口腔的生理解剖特征口腔的温度、湿度和食物残渣，以及牙间隙，齿龈槽难以清洁，有利于微生物生长。口腔被覆黏膜上皮细胞，增殖活跃，每7-14天更新再生一次，对化疗毒性敏感，其中舌、颊、唇为不角化或不全角化的上皮组织，无角化黏膜保护易发生口腔黏膜炎，而咀嚼黏膜如硬腭，齿龈表面虽有角化黏膜保护，受累较少，但损伤及感染时则可全部累及。
2、2口腔的内环境因素正常人口腔唾液成分中的溶菌酶在PH值(6.6-7.1)正常时具有杀菌作用【3】。由于口腔内寄生的致病菌种类复杂，各类微生物的PH值变化范围较大。当PH值升高时易出现细菌感染，当PH值降低时易出现真菌感染，其致病菌多为革兰阴性菌和白色念珠菌。例如葡萄球菌的PH值在7.0-7.5，白色念珠菌的PH值在3.0-6.0。当PH值为5.0-6.0时，是白色念珠菌最宜生长的环境，念珠菌是一种最常见的条件致病菌。冯莉霞【4】研究结果表明，化学治疗后有超过50%的患者口腔PH值下降，而PH值下降后的真菌感染发生率较高。因此，保持口腔正常的PH值是防止口腔感染的重要措施。
2、3发生机理(1)、强烈的化疗可加重患者的细胞和体液免疫功能缺陷，可使感染发生更加频繁和严重，持续时间也更长。(2)、细胞毒药物易导致口腔的生理屏障受损，引起口腔炎，舌炎，咽炎，原有的致病菌可通过上述创面引起局部或全身感染。(3)化疗后骨髓造血功能受抑制，常有中性粒细胞减少，加之饮水，进食少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自洁作用减弱，产生吲哚硫氢基及胺类等，引起口臭，破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成溃疡【5】。
3口腔黏膜炎的预防
3、1移植前患者在进入无菌层流室之前请口腔科会诊，彻底检查口腔内的情况，去除残牙，修补龋齿，排除隐患，并做好解释宣教工作。
3、2全环境保护患者预处理期间进入百级无菌层流室，层流室内每天用1:2000洗必泰(氯己定)药液擦拭1次。百级层流室外为千级层流，需要进行紫外线照射消毒，每天3次，每次35min。每月1次进行层流室内空气及物体表面细菌培养。医护人员进入患者所处的百级层流室内需穿无菌隔离衣。双手先用泡沫型消毒剂消毒至肘部，再佩戴无菌手套。
3、3健康指导患者进入层流病房，向患者讲解预防口腔感染的重要意义。用饱和浓盐水和复方氯己定(口泰)漱口水交替漱口。在进食后15min内进行，防止食物残渣遗留在口腔内加重感染，每次含漱3-5min，必须做到全口腔充分含漱。经常做张口示齿运动，使口腔黏膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌生长环境。
3、4饮食护理移植患者宜进食营养丰富，新鲜清淡易消化的食物，所有食物需煮熟后再经微波炉高火5min灭菌消毒，待温热后再食用。可多食蔬菜，水果。忌食辛辣腌制及含鱼刺骨渣等刺激性食物。合理的饮食干预可改善机体的营养状况，避免不良的饮食习惯对该病的负面影响，提高机体免疫力的同时也可促进溃疡的愈合。蔡荣兰等将78例口腔溃疡患者随机分为两组，对照组用口腔护理，观察组用口腔护理结合饮食干预，结果证明口腔护理结合饮食干预能更有效地促进口腔溃疡的愈合。可适当增加富含维生素尤其是维生素C，蛋白质及微量元素等食物【7】。
4口腔黏膜炎的护理
4、1口腔护理方法
发生口腔溃疡时，护理人员要认真及时的做好患者的口腔护理。先用含有口泰漱口水的无菌棉球清洗溃疡创面，再将2%碘甘油涂抹于溃疡面；疼痛时先用1%的利多卡因稀释液漱口后再进行口腔护理；对于口腔溃疡超过10d仍未愈合者，给予重组人粒细胞集落刺激因子(G-csf)150ug加入生理盐水100ml中分次漱口【8】，并将漱口液存放于2-8℃的冰箱内。必要时进行口腔黏膜的菌群检测，针对不同的菌群给予不同的漱口液。细菌感染时，给予1:10稀聚维酮碘漱口；真菌感染时选用本院自制的碱性漱口水分次漱口。
4、2支持治疗
营养支持方面，对于因疼痛而不能进食患者应加强静脉营养，根据患者身高，体重及代谢程度给予脂肪乳剂，静脉用维生素，复方氨基酸以及10%葡萄糖液，50%葡萄糖液内加适量胰岛素，氯化钾静脉滴注，必要时可用白蛋白。心理方面，患者往往因为疼痛导致进食困难，夜间不能入睡，并且存在恐惧心理，害怕移植失败，我们平时多与患者进行沟通，及时了解患者的心理状态，鼓励患者积极漱口，每天让家属与患者视频对话，帮助患者树立信心【9】。
5口腔黏膜炎的护理
本组患者出现口腔黏膜炎者76例，发生率为76.8%，经有效的护理均治愈。
6小结
口腔黏膜炎影响患者的生命质量，严重口腔黏膜炎如不及时治疗，可导致败血症而危及生命。出现口腔黏膜炎有两个方面的原因：预处理化疗造成的直接损伤和中性粒细胞减少导致免疫下降。据国内文献报道，口腔黏膜炎的发生率可达76.3%【10】。因此给予积极有效地口腔护理可促进口腔黏膜炎的愈合，减少由此引起的临床症状，提高患者的生命质量，减轻患者痛苦，提高造血干细胞移植成功率。
参考文献
【1】Cheah J.Development and implementation of a clinical pathway programmer in an acute care general hospital in Singapore 【J】.Int J Qoal health care , 2000, 12 (5) : 403-412.
【2】胡艳华，刘金玲，文月珍，等.异基因造血干细胞移植相关性口腔黏膜炎的防治【J】.现代护理，2007,13(21)：1967-1968.
【3】刘建红，郑晓莉.化疗致口腔黏膜炎的相关因素分析【J】.护理学杂志，2007,22(17)：7-9.
【4】冯莉霞.化疗后口腔PH值改变对真菌感染发生率的影响研究【J】.护士进修杂志，2013,28(11)：1021-1022.
【5】雄健球，何虹.肿瘤化疗患者深部真菌医院感染现状分析【J】.中华医院感染学杂志，2007,12(2)：160-162.
【6】蔡荣兰，陶翠玉，徐兵，等.口腔护理结合饮食干预对口腔溃疡的影响【J】.中华全科医学，2008,6(7)：759.
【7】吴惠琼，柯娜，廖瑞梅.大剂量甲氨蝶呤治疗恶性淋巴瘤患者的护理【J】.国际医药卫生导报，2010,16(10)：1238-1239.
【8】谢珺.重组人粒细胞集落刺激因子治疗白血病患者口腔黏膜炎的护理体会【J】.当代护士，2011,2:133-134.
【9】王联霞.放射性口腔黏膜炎的观察与护理【J】.农垦医学，2010,32(4)：373-374.
【10】张永勤，吴祥元，李芳，等.骨髓移植患者的口腔护理【J】.中华护理杂志，1999,34(9)：539-540. (庞卫林 蔡芳辉 章建丽)
【关键词】造血干细胞移植;口腔黏膜炎;护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)06造血干细胞移植(HSCT)术后，由于免疫功能的抑制，发生感染的机会明显增加。口腔黏膜炎(OM)是造血干细胞移植中最令患者感到痛苦的毒副作用之一，多出现于移植后7-10d。口腔黏膜炎是指口腔的炎症性和溃疡性反应【1】。主要表现为口腔疼痛，黏膜红肿，白色膜状物，糜烂，溃疡以及出血。它不仅可导致咀嚼吞咽困难，而且味觉改变影响患者的营养供给和治疗的连续性。如果得不到有效控制，还可引起呼吸系统，消化系统等组织器官的感染，甚至继发败血症而导致死亡。因此，采取有效的预防措施可减轻患者的口腔并发症，对于提高干细胞移植成功率具有重要意义。现将本中心2013年4月—2014年3月99例造血干细胞移植患者并发口腔黏膜炎的护理体会报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料99例造血干细胞移植患者中，男55例，女44例，年龄12—65岁。其中急性白血病70例，淋巴瘤11例，骨髓增生异常综合症8例，多发性骨髓瘤4例，慢性粒细胞白血病4例，再障1例，骨髓纤维化1例。亲缘半相合造血干细胞移植52例，异基因全相合造血干细胞移植35例，自体造血干细胞移植12例。移植前均经强烈预处理化疗。
1.2口腔黏膜炎的分级标准参照世界卫生组织(WHO)标准，将口腔黏膜炎分为0-IV级【2】。0级：口腔黏膜无异常；I级：口腔黏膜有1或2个<1.0cm溃疡，轻度疼痛，不影响进食；II级：口腔黏膜有1或2个>1.0cm溃疡和数个小溃疡，疼痛加重，能进食半流质；III级：口腔黏膜有2个>1.0cm溃疡和数个小溃疡，疼痛明显，只能进食流质饮食；IV级：有2个以上>1.0cm溃疡和/或融合溃疡，疼痛剧烈，进食困难。
1.3评估方法：参照以上诊断标准，护士每次在口腔护理前，在充足的光线下(手电照明)，观察口腔黏膜的颜色，性状，注意有无红肿，出血，新的溃疡，溃疡的大小，倾听患者的主诉，询问有无进食时口腔黏膜烧灼疼痛等情况，以便采取及时的对症治疗措施。
2口腔黏膜炎的发生机理
2、1口腔的生理解剖特征口腔的温度、湿度和食物残渣，以及牙间隙，齿龈槽难以清洁，有利于微生物生长。口腔被覆黏膜上皮细胞，增殖活跃，每7-14天更新再生一次，对化疗毒性敏感，其中舌、颊、唇为不角化或不全角化的上皮组织，无角化黏膜保护易发生口腔黏膜炎，而咀嚼黏膜如硬腭，齿龈表面虽有角化黏膜保护，受累较少，但损伤及感染时则可全部累及。
2、2口腔的内环境因素正常人口腔唾液成分中的溶菌酶在PH值(6.6-7.1)正常时具有杀菌作用【3】。由于口腔内寄生的致病菌种类复杂，各类微生物的PH值变化范围较大。当PH值升高时易出现细菌感染，当PH值降低时易出现真菌感染，其致病菌多为革兰阴性菌和白色念珠菌。例如葡萄球菌的PH值在7.0-7.5，白色念珠菌的PH值在3.0-6.0。当PH值为5.0-6.0时，是白色念珠菌最宜生长的环境，念珠菌是一种最常见的条件致病菌。冯莉霞【4】研究结果表明，化学治疗后有超过50%的患者口腔PH值下降，而PH值下降后的真菌感染发生率较高。因此，保持口腔正常的PH值是防止口腔感染的重要措施。
2、3发生机理(1)、强烈的化疗可加重患者的细胞和体液免疫功能缺陷，可使感染发生更加频繁和严重，持续时间也更长。(2)、细胞毒药物易导致口腔的生理屏障受损，引起口腔炎，舌炎，咽炎，原有的致病菌可通过上述创面引起局部或全身感染。(3)化疗后骨髓造血功能受抑制，常有中性粒细胞减少，加之饮水，进食少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自洁作用减弱，产生吲哚硫氢基及胺类等，引起口臭，破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成溃疡【5】。
3口腔黏膜炎的预防
3、1移植前患者在进入无菌层流室之前请口腔科会诊，彻底检查口腔内的情况，去除残牙，修补龋齿，排除隐患，并做好解释宣教工作。
3、2全环境保护患者预处理期间进入百级无菌层流室，层流室内每天用1:2000洗必泰(氯己定)药液擦拭1次。百级层流室外为千级层流，需要进行紫外线照射消毒，每天3次，每次35min。每月1次进行层流室内空气及物体表面细菌培养。医护人员进入患者所处的百级层流室内需穿无菌隔离衣。双手先用泡沫型消毒剂消毒至肘部，再佩戴无菌手套。
3、3健康指导患者进入层流病房，向患者讲解预防口腔感染的重要意义。用饱和浓盐水和复方氯己定(口泰)漱口水交替漱口。在进食后15min内进行，防止食物残渣遗留在口腔内加重感染，每次含漱3-5min，必须做到全口腔充分含漱。经常做张口示齿运动，使口腔黏膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌生长环境。
3、4饮食护理移植患者宜进食营养丰富，新鲜清淡易消化的食物，所有食物需煮熟后再经微波炉高火5min灭菌消毒，待温热后再食用。可多食蔬菜，水果。忌食辛辣腌制及含鱼刺骨渣等刺激性食物。合理的饮食干预可改善机体的营养状况，避免不良的饮食习惯对该病的负面影响，提高机体免疫力的同时也可促进溃疡的愈合。蔡荣兰等将78例口腔溃疡患者随机分为两组，对照组用口腔护理，观察组用口腔护理结合饮食干预，结果证明口腔护理结合饮食干预能更有效地促进口腔溃疡的愈合。可适当增加富含维生素尤其是维生素C，蛋白质及微量元素等食物【7】。
4口腔黏膜炎的护理
4、1口腔护理方法
发生口腔溃疡时，护理人员要认真及时的做好患者的口腔护理。先用含有口泰漱口水的无菌棉球清洗溃疡创面，再将2%碘甘油涂抹于溃疡面；疼痛时先用1%的利多卡因稀释液漱口后再进行口腔护理；对于口腔溃疡超过10d仍未愈合者，给予重组人粒细胞集落刺激因子(G-csf)150ug加入生理盐水100ml中分次漱口【8】，并将漱口液存放于2-8℃的冰箱内。必要时进行口腔黏膜的菌群检测，针对不同的菌群给予不同的漱口液。细菌感染时，给予1:10稀聚维酮碘漱口；真菌感染时选用本院自制的碱性漱口水分次漱口。
4、2支持治疗
营养支持方面，对于因疼痛而不能进食患者应加强静脉营养，根据患者身高，体重及代谢程度给予脂肪乳剂，静脉用维生素，复方氨基酸以及10%葡萄糖液，50%葡萄糖液内加适量胰岛素，氯化钾静脉滴注，必要时可用白蛋白。心理方面，患者往往因为疼痛导致进食困难，夜间不能入睡，并且存在恐惧心理，害怕移植失败，我们平时多与患者进行沟通，及时了解患者的心理状态，鼓励患者积极漱口，每天让家属与患者视频对话，帮助患者树立信心【9】。
5口腔黏膜炎的护理
本组患者出现口腔黏膜炎者76例，发生率为76.8%，经有效的护理均治愈。
6小结
口腔黏膜炎影响患者的生命质量，严重口腔黏膜炎如不及时治疗，可导致败血症而危及生命。出现口腔黏膜炎有两个方面的原因：预处理化疗造成的直接损伤和中性粒细胞减少导致免疫下降。据国内文献报道，口腔黏膜炎的发生率可达76.3%【10】。因此给予积极有效地口腔护理可促进口腔黏膜炎的愈合，减少由此引起的临床症状，提高患者的生命质量，减轻患者痛苦，提高造血干细胞移植成功率。
参考文献
【1】Cheah J.Development and implementation of a clinical pathway programmer in an acute care general hospital in Singapore 【J】.Int J Qoal health care , 2000, 12 (5) : 403-412.
【2】胡艳华，刘金玲，文月珍，等.异基因造血干细胞移植相关性口腔黏膜炎的防治【J】.现代护理，2007,13(21)：1967-1968.
【3】刘建红，郑晓莉.化疗致口腔黏膜炎的相关因素分析【J】.护理学杂志，2007,22(17)：7-9.
【4】冯莉霞.化疗后口腔PH值改变对真菌感染发生率的影响研究【J】.护士进修杂志，2013,28(11)：1021-1022.
【5】雄健球，何虹.肿瘤化疗患者深部真菌医院感染现状分析【J】.中华医院感染学杂志，2007,12(2)：160-162.
【6】蔡荣兰，陶翠玉，徐兵，等.口腔护理结合饮食干预对口腔溃疡的影响【J】.中华全科医学，2008,6(7)：759.
【7】吴惠琼，柯娜，廖瑞梅.大剂量甲氨蝶呤治疗恶性淋巴瘤患者的护理【J】.国际医药卫生导报，2010,16(10)：1238-1239.
【8】谢珺.重组人粒细胞集落刺激因子治疗白血病患者口腔黏膜炎的护理体会【J】.当代护士，2011,2:133-134.
【9】王联霞.放射性口腔黏膜炎的观察与护理【J】.农垦医学，2010,32(4)：373-374.
【10】张永勤，吴祥元，李芳，等.骨髓移植患者的口腔护理【J】.中华护理杂志，1999,34(9)：539-540. (庞卫林 蔡芳辉 章建丽)