心内科介入手术病人交接记录单的设计与应用(1)
【摘要】目的：进一步完善我院心内科介入治疗交接记录单的设计，以便于提升对患者的护理质量。方法：自行设计了心内科介入治疗结交记录单，并在我院心内科病患者的护理中进行了临床应用。结果：应用交接记录单之后，护理过程中的漏项问题明显减少，这说明设计的心内科介入手术病交接记录单具有一定的实用性，可以有效的减少护理缺陷。
【关键词】心内科；手术；交接记录单；设计与应用
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2017)06--01
伴随科学的发展，基于介入手术疗效好，痛苦小，术后恢复快等优势，心脏介入治疗已被越来越多的病人所接受。而心脏介入手术病人手术前后的交接内容与常规的外科手术大不相同，且交接内容多，任何一个疏忽都可能造成严重的后果。为了使心脏介入手术病人交接过程简单，安全、有效，提高护理质量，确保病人安全。我们于2015年12月结合手术特点自行设计了“心内科介入手术病人交接记录”，经过2016年1年，接送3408例心臟介入手术病人的临床使用，取得良好的效果。现介绍如下：
1.交接记录单的设计
1.1 设计原则病人由病房心导管室手术交接单是护理记录单的补充，根据病人手术种类、部位、难易程度的不同，术前准备及术后观察的内容也不同，且护士工作繁琐，故版面设计以表格形式，并以打钩形式填写，必要时配文字说明。这种形式即简单直观又能全面反应病人术前、术后的基本情况及护理要点。交接单由病房护士与心导管室护士签字生效，留病房存档。
1.2 交接单的内容
图1，由眉栏、病区——导管室、导管室——病区3部分组成。
眉栏主要填写患者的基本资料，如病区、床号、姓名等信息；病区-导管室主要填写患者自身与手术相关的一些详细信息；导管室-病区主要填写患者已完成的手术操作，以便于后期能够对患者进行更好的护理。
2.临床应用
2.1 临床资料与方法
2.1.1 基本资料
本组介入手术患者3408例，男2032例，女1376例；年龄17-84岁，平均47.8岁。其中心脏介入手术2180例脑血管介入手术270例，其他外周介入手术958例。将患者按手术时间分为两组，2016年1-6月行介入手术的1682例患者为对照组，7-12月行介入手术的1726例患者为实验组两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)
2.1.2 方法
①设计：交接单大小如A4纸，分为四部分，包括患者一般资料、介入术前交接记录、术前再次确认记录、介入术后交接记录。设计精简以打‘对勾”为主要方式填写特殊补充部分手工书写病区护士、介入护士、介入技师共同交接确认签字。②使用：术前由介入技师填写患者一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术名称、手术日期、麻醉方式、术者，填写完整后夹入病历。术日病区责任护士做好术前准备，以打“对勾”方式填写交接记录单中术前交接栏内各项内容：术前准备情况、患者情况评估加有特殊交班可填写在备注栏内。与接患者的介入护士一同到患者床旁就术前交接内容与患者(或家属)三方核对确认无误后在记录单上签名并记录交接时间。患者入介入手术室后介入护士与介入技师再次核对患者信息及防护情况并签字。手术结束后，介入护士填写交接记录单术后交接栏内各项内容护送患者至病区，与病区责任护士就术后交接内容与手术患者逐一核对无误后，双方在记录单上签名并记录交接时间加有特殊情况在备注栏内注明，交接单由病区保存。
2.2 填写的方法填写时严格按照病例书写规范，使用蓝黑笔，字迹清楚，无涂改，填写内容应完整、真实。双方交接清楚，无异议，签字后有病房护士归档留存。
2.3 术前及术中交接单的填写
2.3.1 术前交接接手术患者前由心内科护士负责准确填写《心内科介入手术病人交接记录单》内手术患者信息。包括科别、床号、姓名、性别、年龄、病案号、拟行手术名称等。
2.3.2 病区——导管室病人术前30min，由病房护士根据医嘱以打钩形式填写，必要时配文字说明。内容包括患者识别、带的物品、一般生命体征及身高、体重(计算术中肝素用量的依据)、是否有管道的带入(介入手术的特性，要求病人左手浅静脉留置)、化验有无一异常、有无金属物品、假牙、皮肤是否完整(如有破损附文字描述)、有无备皮、女性病人是否经期(如果是需及时汇报医生)、是否进行过术前健康教育、碘过敏实验是否做(如特殊碘剂，需文字标注)、病人是否进行水化治疗(对于肾功能不全的患者)。最后由填写护士签名确认，由转送者转交心导管室护士，导管室护士经腕带、病历核对病人信息准确无误后，对照《心内科介入手术病人交接记录单》的内容和护送人员核对需交接的用物，核对无误后，由心导管室签字，完成病人由病房至导管室的转运交接过程。
2.3.3 导管室——病区病人到达导管室进行患者身份识别无误后，在手术结束时需填写记录生命体征，选择病人实际进行的手术名称，是否有管道带出，特殊管道需文字说明，病人的穿刺部位，鞘管是否拔出，如果是冠脉造影的病人，选择正常或在相应病变的部位及治疗情况，术中造影剂的使用量，特殊用药，以及是否有护理记录单等，逐项填写完毕无误后签字确认。
2.4 术后交接单的填写
术后交接手术完毕由手术室巡回护士认真评估患者皮肤完整情况后与接送护士交接，并签字确认。接送护士将患者、病历和《心内科介入手术病人交接记录单》一起送回病房，由病房护士核对患者姓名、性别、床号、腕带，评估患者皮肤情况，同时查对《心内科介入手术病人交接记录单》并签字确认，如有疑问及时与手术室护士联系、沟通。《心内科介入手术病人交接记录单》由病房整理后保存两年，以备查阅。在转交接患者过程中护士应给与患者相应的心理护理，体现人文关怀。, http://www.100md.com(王帅 钱红继)
【关键词】心内科；手术；交接记录单；设计与应用
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2017)06--01
伴随科学的发展，基于介入手术疗效好，痛苦小，术后恢复快等优势，心脏介入治疗已被越来越多的病人所接受。而心脏介入手术病人手术前后的交接内容与常规的外科手术大不相同，且交接内容多，任何一个疏忽都可能造成严重的后果。为了使心脏介入手术病人交接过程简单，安全、有效，提高护理质量，确保病人安全。我们于2015年12月结合手术特点自行设计了“心内科介入手术病人交接记录”，经过2016年1年，接送3408例心臟介入手术病人的临床使用，取得良好的效果。现介绍如下：
1.交接记录单的设计
1.1 设计原则病人由病房心导管室手术交接单是护理记录单的补充，根据病人手术种类、部位、难易程度的不同，术前准备及术后观察的内容也不同，且护士工作繁琐，故版面设计以表格形式，并以打钩形式填写，必要时配文字说明。这种形式即简单直观又能全面反应病人术前、术后的基本情况及护理要点。交接单由病房护士与心导管室护士签字生效，留病房存档。
1.2 交接单的内容
图1，由眉栏、病区——导管室、导管室——病区3部分组成。
眉栏主要填写患者的基本资料，如病区、床号、姓名等信息；病区-导管室主要填写患者自身与手术相关的一些详细信息；导管室-病区主要填写患者已完成的手术操作，以便于后期能够对患者进行更好的护理。
2.临床应用
2.1 临床资料与方法
2.1.1 基本资料
本组介入手术患者3408例，男2032例，女1376例；年龄17-84岁，平均47.8岁。其中心脏介入手术2180例脑血管介入手术270例，其他外周介入手术958例。将患者按手术时间分为两组，2016年1-6月行介入手术的1682例患者为对照组，7-12月行介入手术的1726例患者为实验组两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)
2.1.2 方法
①设计：交接单大小如A4纸，分为四部分，包括患者一般资料、介入术前交接记录、术前再次确认记录、介入术后交接记录。设计精简以打‘对勾”为主要方式填写特殊补充部分手工书写病区护士、介入护士、介入技师共同交接确认签字。②使用：术前由介入技师填写患者一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术名称、手术日期、麻醉方式、术者，填写完整后夹入病历。术日病区责任护士做好术前准备，以打“对勾”方式填写交接记录单中术前交接栏内各项内容：术前准备情况、患者情况评估加有特殊交班可填写在备注栏内。与接患者的介入护士一同到患者床旁就术前交接内容与患者(或家属)三方核对确认无误后在记录单上签名并记录交接时间。患者入介入手术室后介入护士与介入技师再次核对患者信息及防护情况并签字。手术结束后，介入护士填写交接记录单术后交接栏内各项内容护送患者至病区，与病区责任护士就术后交接内容与手术患者逐一核对无误后，双方在记录单上签名并记录交接时间加有特殊情况在备注栏内注明，交接单由病区保存。
2.2 填写的方法填写时严格按照病例书写规范，使用蓝黑笔，字迹清楚，无涂改，填写内容应完整、真实。双方交接清楚，无异议，签字后有病房护士归档留存。
2.3 术前及术中交接单的填写
2.3.1 术前交接接手术患者前由心内科护士负责准确填写《心内科介入手术病人交接记录单》内手术患者信息。包括科别、床号、姓名、性别、年龄、病案号、拟行手术名称等。
2.3.2 病区——导管室病人术前30min，由病房护士根据医嘱以打钩形式填写，必要时配文字说明。内容包括患者识别、带的物品、一般生命体征及身高、体重(计算术中肝素用量的依据)、是否有管道的带入(介入手术的特性，要求病人左手浅静脉留置)、化验有无一异常、有无金属物品、假牙、皮肤是否完整(如有破损附文字描述)、有无备皮、女性病人是否经期(如果是需及时汇报医生)、是否进行过术前健康教育、碘过敏实验是否做(如特殊碘剂，需文字标注)、病人是否进行水化治疗(对于肾功能不全的患者)。最后由填写护士签名确认，由转送者转交心导管室护士，导管室护士经腕带、病历核对病人信息准确无误后，对照《心内科介入手术病人交接记录单》的内容和护送人员核对需交接的用物，核对无误后，由心导管室签字，完成病人由病房至导管室的转运交接过程。
2.3.3 导管室——病区病人到达导管室进行患者身份识别无误后，在手术结束时需填写记录生命体征，选择病人实际进行的手术名称，是否有管道带出，特殊管道需文字说明，病人的穿刺部位，鞘管是否拔出，如果是冠脉造影的病人，选择正常或在相应病变的部位及治疗情况，术中造影剂的使用量，特殊用药，以及是否有护理记录单等，逐项填写完毕无误后签字确认。
2.4 术后交接单的填写
术后交接手术完毕由手术室巡回护士认真评估患者皮肤完整情况后与接送护士交接，并签字确认。接送护士将患者、病历和《心内科介入手术病人交接记录单》一起送回病房，由病房护士核对患者姓名、性别、床号、腕带，评估患者皮肤情况，同时查对《心内科介入手术病人交接记录单》并签字确认，如有疑问及时与手术室护士联系、沟通。《心内科介入手术病人交接记录单》由病房整理后保存两年，以备查阅。在转交接患者过程中护士应给与患者相应的心理护理，体现人文关怀。, http://www.100md.com(王帅 钱红继)