1例糖尿病肾病患者大剂量皮下注射胰岛素后的护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)05--01
糖尿病肾病(DN)是糖尿病的严重并发症，常见于病史超过l0年的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因，在2型糖尿病，其严重性仅次于心脑血管病[1]。对于终末期DN患者，血液透析是治疗的重要手段之一，患者能够依赖透析长期生存[2-3]。维持性血液透析治疗患者因病情重，病程长，经济负担大等原因，常有绝望、悲观、抑郁、痛苦等消极情绪，甚至出现自寻短见心理。而利用皮下注射大量胰岛素来实现自杀者罕见。我科于2014年5月16日收治一名终末期DN患者，住院中患者自行经皮下注射短效+中长效胰岛素共约400单位以达自杀目的，经及时发现、积极抢救处理，患者脱离生命危险，护理体会总结如下：
1 临床资料
患者男性，51岁，大学文化，因发现糖尿病10余年，规律血透3年余、发热1周余于2014年5月16日步行入院。入院診断：2型糖尿病、肾功能不全尿毒症期及肾性高血压。入院查体：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP180/86 mmHg。患者神志清醒，慢性病容，贫血外貌，左侧锁骨下可见长期血液透析导管。既往史：患者自诉10余年前确诊2型糖尿病，用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可；3年余前因糖尿病肾病，肾功能不全尿毒症期，开始血液净化治疗。入院后，5月16日至19日监测微量血糖均明显高于正常，于2014.6.19经内分泌科医师会诊后调整胰岛素治疗方案为：门冬胰岛素(笔芯)早餐前11U、中餐前10U、晚餐前11U皮下注射，地特胰岛素注射液(预充)8U睡前皮下注射。2014年5月21日13：00左右，患者由于家庭问题及直接穿刺所致疼痛难忍，自行将两支胰岛素笔内全部剩余胰岛素含门冬胰岛素200余单位及地特胰岛素注射液200余单位先后于腹部皮肤皮下注射，未被及时发现。17：15患者出现表情淡漠、大汗淋漓，立即监测血糖为2.6mmol/L。患者告知责任护士大量使用胰岛素事件。立即遵医嘱静脉推注50%葡萄糖及持续静脉注射葡萄糖，严密监测血糖变化，加强患者监护与心理疏导等抢救处理，患者病情基本稳定，5月24日患者稳定，患者及家属要求出院回当地治疗。
2 护理
2.1 大剂量皮下注射胰岛后的护理
过量的胰岛素进入体内会让人体血糖急剧下降，使脑组织供糖减少，导致脑功能失常。轻者出现不安、心慌、表情异常、流汗等，重者产生休克或低血糖昏迷。当低血糖出现，如果没有及时采取措施，一旦低血糖昏迷超地6小时，患者死亡风险明显增大。本例患者擅自皮下注射高于平时用量数十倍的速效、中长效混合胰岛素，出现严重低血糖，出现精神萎糜症状。予立即遵医嘱静脉注射50%葡萄糖注射液，并持续微泵控制输入，按血糖水平调速。输注期间，监测微量血糖每15-30分钟一次；微量血糖大于3.9mmol/L后1-3小时测一次，严密观察由低血糖导致患者神志、四肢肌力等的变化，为用药速度提供依据。同时监测患者电解质变化。由于频繁监测微量血糖，我们对患者指端的使用做好计划，轮流刺扎，最大限度的避免同一部位在短时间内被反复刺扎。
2.2 心理护理
患者为离异男性，多年来独自带女儿生活。本次因为女儿刚结婚成家，离开其本人生活环境，养育任务完成的心理松懈及女儿离开身边的孤独感相互交错，患者心理抑郁严重，加之导管感染带来的病情变化、生命受到威胁，使患者产生了自杀心理。我们除了耐心细致的开导患者本人，向其说明低血糖的表现、现在给予的救治及预后情况，消除恐惧感外，更重要的利用其社会支持系统资源，如患者女儿、哥哥、姐姐，指导他们多陪伴患者，适时进行劝导，帮助其减轻思想顾虑。通过相互沟通，患者能保持较好的心理状态，主动配合医护人员人救治。
2.3 饮食护理
终末期(DN)患者要求低盐、低糖、优质蛋白饮食。饮水量严格控制，使两次透析间期体重增加小于5%。该患者低血糖神志改变期间不能自主进食，主要以静脉营养为主，统计液体输入量加强并与透析室沟通，为患者制定适合的透析超滤量。
3 讨论
在本病案中，通过为患者进行及时、个性化抢救，耐心指导，精心护理，有效挽回患者生命。患者病情基本稳定，经抗感染治疗后无发热现象，但患者由于家庭原因要求出院回当地治疗，以便更好的照顾患者。本病例也引发了我们对维持性透析患者自行注射、自行管理胰岛素问题的思考。考虑到血液净化过程中可能会发生低血糖、低血压，部分患者在透前一餐免注射胰岛素或对胰岛素用量进行调整，使得胰岛素使用的个性化、自我管理更为突出。我科已改进患者胰岛素的保管方式，由患者个人保管变为统一由护士保管，固定放置位置，由医护人员遵医嘱执行注射，同时加强对使用胰岛素降糖患者的血糖监测。
参考文献
陆再英，钟南山.内科学.人民出版社，2008：776.
Beladi-Mousavi SS，Alemzadeh—Ansari MJ.Alemzadeh—Ansari MH，et a1.Long—term survival of patients with end—stage renal disease on maintenance hemodialysis：a muhicenter study in Iran硼.Iran J Kidney Dis，2012，6(6)：452—456.
Chang YS，Liu CJ，Wu 7rH，et a1.Survival analysis in systemic lupus erythematosus patients Oil maintenance dialysis：a nationwide popula—tion—based study in Taiwan[J].Rheumatology(Oxford)，2013，52(1)：1 66—172., 百拇医药(李海兰 陆世颖 梁坤凤 曾红莲 何蓓蓓 张燕飞)
糖尿病肾病(DN)是糖尿病的严重并发症，常见于病史超过l0年的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因，在2型糖尿病，其严重性仅次于心脑血管病[1]。对于终末期DN患者，血液透析是治疗的重要手段之一，患者能够依赖透析长期生存[2-3]。维持性血液透析治疗患者因病情重，病程长，经济负担大等原因，常有绝望、悲观、抑郁、痛苦等消极情绪，甚至出现自寻短见心理。而利用皮下注射大量胰岛素来实现自杀者罕见。我科于2014年5月16日收治一名终末期DN患者，住院中患者自行经皮下注射短效+中长效胰岛素共约400单位以达自杀目的，经及时发现、积极抢救处理，患者脱离生命危险，护理体会总结如下：
1 临床资料
患者男性，51岁，大学文化，因发现糖尿病10余年，规律血透3年余、发热1周余于2014年5月16日步行入院。入院診断：2型糖尿病、肾功能不全尿毒症期及肾性高血压。入院查体：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP180/86 mmHg。患者神志清醒，慢性病容，贫血外貌，左侧锁骨下可见长期血液透析导管。既往史：患者自诉10余年前确诊2型糖尿病，用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可；3年余前因糖尿病肾病，肾功能不全尿毒症期，开始血液净化治疗。入院后，5月16日至19日监测微量血糖均明显高于正常，于2014.6.19经内分泌科医师会诊后调整胰岛素治疗方案为：门冬胰岛素(笔芯)早餐前11U、中餐前10U、晚餐前11U皮下注射，地特胰岛素注射液(预充)8U睡前皮下注射。2014年5月21日13：00左右，患者由于家庭问题及直接穿刺所致疼痛难忍，自行将两支胰岛素笔内全部剩余胰岛素含门冬胰岛素200余单位及地特胰岛素注射液200余单位先后于腹部皮肤皮下注射，未被及时发现。17：15患者出现表情淡漠、大汗淋漓，立即监测血糖为2.6mmol/L。患者告知责任护士大量使用胰岛素事件。立即遵医嘱静脉推注50%葡萄糖及持续静脉注射葡萄糖，严密监测血糖变化，加强患者监护与心理疏导等抢救处理，患者病情基本稳定，5月24日患者稳定，患者及家属要求出院回当地治疗。
2 护理
2.1 大剂量皮下注射胰岛后的护理
过量的胰岛素进入体内会让人体血糖急剧下降，使脑组织供糖减少，导致脑功能失常。轻者出现不安、心慌、表情异常、流汗等，重者产生休克或低血糖昏迷。当低血糖出现，如果没有及时采取措施，一旦低血糖昏迷超地6小时，患者死亡风险明显增大。本例患者擅自皮下注射高于平时用量数十倍的速效、中长效混合胰岛素，出现严重低血糖，出现精神萎糜症状。予立即遵医嘱静脉注射50%葡萄糖注射液，并持续微泵控制输入，按血糖水平调速。输注期间，监测微量血糖每15-30分钟一次；微量血糖大于3.9mmol/L后1-3小时测一次，严密观察由低血糖导致患者神志、四肢肌力等的变化，为用药速度提供依据。同时监测患者电解质变化。由于频繁监测微量血糖，我们对患者指端的使用做好计划，轮流刺扎，最大限度的避免同一部位在短时间内被反复刺扎。
2.2 心理护理
患者为离异男性，多年来独自带女儿生活。本次因为女儿刚结婚成家，离开其本人生活环境，养育任务完成的心理松懈及女儿离开身边的孤独感相互交错，患者心理抑郁严重，加之导管感染带来的病情变化、生命受到威胁，使患者产生了自杀心理。我们除了耐心细致的开导患者本人，向其说明低血糖的表现、现在给予的救治及预后情况，消除恐惧感外，更重要的利用其社会支持系统资源，如患者女儿、哥哥、姐姐，指导他们多陪伴患者，适时进行劝导，帮助其减轻思想顾虑。通过相互沟通，患者能保持较好的心理状态，主动配合医护人员人救治。
2.3 饮食护理
终末期(DN)患者要求低盐、低糖、优质蛋白饮食。饮水量严格控制，使两次透析间期体重增加小于5%。该患者低血糖神志改变期间不能自主进食，主要以静脉营养为主，统计液体输入量加强并与透析室沟通，为患者制定适合的透析超滤量。
3 讨论
在本病案中，通过为患者进行及时、个性化抢救，耐心指导，精心护理，有效挽回患者生命。患者病情基本稳定，经抗感染治疗后无发热现象，但患者由于家庭原因要求出院回当地治疗，以便更好的照顾患者。本病例也引发了我们对维持性透析患者自行注射、自行管理胰岛素问题的思考。考虑到血液净化过程中可能会发生低血糖、低血压，部分患者在透前一餐免注射胰岛素或对胰岛素用量进行调整，使得胰岛素使用的个性化、自我管理更为突出。我科已改进患者胰岛素的保管方式，由患者个人保管变为统一由护士保管，固定放置位置，由医护人员遵医嘱执行注射，同时加强对使用胰岛素降糖患者的血糖监测。
参考文献
陆再英，钟南山.内科学.人民出版社，2008：776.
Beladi-Mousavi SS，Alemzadeh—Ansari MJ.Alemzadeh—Ansari MH，et a1.Long—term survival of patients with end—stage renal disease on maintenance hemodialysis：a muhicenter study in Iran硼.Iran J Kidney Dis，2012，6(6)：452—456.
Chang YS，Liu CJ，Wu 7rH，et a1.Survival analysis in systemic lupus erythematosus patients Oil maintenance dialysis：a nationwide popula—tion—based study in Taiwan[J].Rheumatology(Oxford)，2013，52(1)：1 66—172., 百拇医药(李海兰 陆世颖 梁坤凤 曾红莲 何蓓蓓 张燕飞)