大面积脑梗死患者去大骨瓣减压术手术时机选择
【摘 要】目的：对比大面积脑梗死患者脑疝前和脑疝后行去大骨瓣减压术的指标，探讨对大面积脑梗死患者实施去大骨瓣减压术手术时机的临床有效的量化指标，对大面积脑梗塞患者把握准确的手术时机，从而降低死亡率。方法：本文釆用回顾性分析，对12 名大面积脑梗死患者脑疝前和17 名大面积脑梗死患者脑疝后均施行去大骨瓣减压术进行比较，术前梗死面积通过磁共振或CT 扫描评估，并测量中线移位值(mm)和梗死体积(cm3)，记录术前GCS 分值，术前GCS 变化值，发病至手术时间(小时)。即神经功能恢复水平明显好于脑疝后组。说明脑疝前手术降低死亡率，提高神经功能水平。脑疝前组与脑疝后组相关指标的结果：术前GCS 分值、术前GCS 变化值、术前中线移位值有显著差异，P<0.05，即三项可以作为早期手术指标。性别、年龄、梗死体积、发病至手术时间无显著差异。结论：大面积脑死患者，脑疝前去大骨瓣减压术治疗相对于脑疝后降低了死亡率，提高了患者术后生活质量。术前GCS 分值、术前GCS 变化值、术前中线移位值可作为手术选择时机的量化指标。
【关键词】大面积脑梗塞；手术时机；量化指标
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)05-0-02
1 资料与方法
1.1 一般资料研究对象
收集2014 年2 月至2017年4月间某院神经外科收治并随访大面积脑梗死行去大骨瓣减压术患者的临床资料共29，例，其中男性15例，女性14例，男女比例为15：1.4，年龄范围32-78 岁，平，均年龄为52.7 土11.8 岁。其中合并高血压病12 例，合并糖尿病6例，合并动，脉瘤栓死或夹闭后3 例，合并心脏病3 例。
1.2 临床表现
入院时均有不同程度偏瘫。其中意识障碍23 例，有失语17 例，格拉斯，哥昏迷评分(GCS)：3-8 分8 例，9-14 分21 例，术前格拉斯哥昏迷评分，(GCS)：3-8 分27 例，9-14 分2 例。入院至术前GCS 分值均有变化，且GCS，分值呈下降趋势，GCS 变化值均大于3 分。
1.3 影像学检查
入院时均行CT 诊断脑梗塞，部分行CTA 或MM 提示颈内动脉或大脑中动脉(和/或合并大脑前动脉、大脑后动脉)梗死。
2 手术方式
患者全身麻醉后，仰卧位，患侧页部向上，采用额颖顶部大问号切口，切口直径约14cm：前方至发际，正中矢状线旁1.5cm，后方达顶结节，下，至勸弓；骨瓣的大小约12cmX10cm。尽可能平颇底，包括前须窝、中卢页，窝底，咬除颞骨达颞窝下缘，向后咬除部分枕鳞，充分暴露出颉中窝，弧形，放射状剪开硬脑膜，梗死脑组织向外膨出，苍白，脑搏动微弱，严格止血后，人工硬脑膜或筋膜行硬脑膜减张缝合，然后缝合切口。必要时还可行卢页内，减压术，即切除术颞极或额颞极，再行硬脑膜扩大成型术。
3 结果
术前GCS 分值、术前GCS 变化，值、术前中线移位值有显著差异，<0.05，即三项可以作为早期手术指标。性别、年龄、梗死体积、发病至手术时间无显著差异。
4 讨论
恶性大脑中动脉区梗塞虽然发生恶性脑水肿，继而发生脑沛，死亡可能性很大，但并不是所有的病例都发生；但等待出现脑沛再手术者，预后，很差，这面临一个关键性问题：手术时机的把握。手术时机基本达成共识：越早手术，效果越好。但对于手术时机的把，握，缺乏统一标准，缺乏可操作性、广泛性的量化指标，限制了临床应用，导致目前的高死亡率、高致残率不能有效改观。由此，对于恶性大脑中动，脉区梗塞的研究关键在于早期预测发生恶性脑水肿，早期手术时机的指标，的统一、客观、可操作性。DWI>145cm3 是恶性大脑中动脉梗死的明显预测指标，敏感性和特异性，分别为100%、94%，提示启动恶性脑水肿的开始，及早手術治疗。本组结，果提示：超早期时间窗是去大骨瓣减压术的发展趋势。DWI 作为该字术的可，接受的指征应当大力推行，头烦CT只能作为急诊初诊的必要手段。DWI，对于早期预测恶性脑水肿发生有临床意义，并能指导临床医师准确把握手，术时机，但其普及性及简单实用性有其不足。
卢页内压监测也是一项有效、客观的指标，但同样存在的普及性、简单，的问题，限制其广泛使用。Millerfi 发现，ICP 增髙至5.33kPa而无法用降压，措施控制时，其死亡率可高达80%。有人提出，当ICP>2.67kPa 时，将发生脑血，管床受压及脑微循环障碍，ICPM.OkPa时，则脑灌注压下降和脑血流量减少，而ICP>8.OkPa 时，脑的灌注压为零，脑血流停止。提示ICPM.OkPa 是一个客，观手术指标。尝试从术前GCS 分值、术前GCS 变化值、中线移位值作为手术时机，的量化指标的研究，这对于临床观察及基层医院医生更加容易、简单把握。
我们认为以入院时的GCS 评分及动态GCS 评分更早于临床脑沛症状来预，测脑沛并作为手术时机的量化指标。
本研究明确显示把握早期手术时机，明显降低死亡率，提高患者术后，生活质量。GCS<8 分；GCS>8 分，GCS 下降变化值>3 分，作为早期手术，指征，这两个临床观察参数是有效、简单、实用的。大面积脑梗死患者，明显占位效应，中线移位值大于5mm，已是是公认的手术指征。梗死体积、年龄、发病至手术时间与手术时机无明显关系。
参考文献
岳洪胜.进展型大面积脑梗塞手术治疗的可行性和手术时机的选择体会[A].中华医学会(ChineseMedicalAssociation)、中华医学会神经外科分会.中华医学会神经外科学分会第九次学术会议论文汇编[C].中华医学会(ChineseMedicalAssociation)、中华医学会神经外科分会：，2010：2.
张福征，王才永，王长城，宋宝新，沈俊岩.扩大翼点开颅去骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞分析[J].湖南中医药大学学报，2009，11：7-8.
花玮.36 例大面积脑梗塞的临床分析及降纤酶的应用[D].吉林大学，2005.
巴努·巴克尔.大面积脑梗塞56 例临床资料分析[D].新疆医科大学，2007., 百拇医药(韩非)
【关键词】大面积脑梗塞；手术时机；量化指标
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)05-0-02
1 资料与方法
1.1 一般资料研究对象
收集2014 年2 月至2017年4月间某院神经外科收治并随访大面积脑梗死行去大骨瓣减压术患者的临床资料共29，例，其中男性15例，女性14例，男女比例为15：1.4，年龄范围32-78 岁，平，均年龄为52.7 土11.8 岁。其中合并高血压病12 例，合并糖尿病6例，合并动，脉瘤栓死或夹闭后3 例，合并心脏病3 例。
1.2 临床表现
入院时均有不同程度偏瘫。其中意识障碍23 例，有失语17 例，格拉斯，哥昏迷评分(GCS)：3-8 分8 例，9-14 分21 例，术前格拉斯哥昏迷评分，(GCS)：3-8 分27 例，9-14 分2 例。入院至术前GCS 分值均有变化，且GCS，分值呈下降趋势，GCS 变化值均大于3 分。
1.3 影像学检查
入院时均行CT 诊断脑梗塞，部分行CTA 或MM 提示颈内动脉或大脑中动脉(和/或合并大脑前动脉、大脑后动脉)梗死。
2 手术方式
患者全身麻醉后，仰卧位，患侧页部向上，采用额颖顶部大问号切口，切口直径约14cm：前方至发际，正中矢状线旁1.5cm，后方达顶结节，下，至勸弓；骨瓣的大小约12cmX10cm。尽可能平颇底，包括前须窝、中卢页，窝底，咬除颞骨达颞窝下缘，向后咬除部分枕鳞，充分暴露出颉中窝，弧形，放射状剪开硬脑膜，梗死脑组织向外膨出，苍白，脑搏动微弱，严格止血后，人工硬脑膜或筋膜行硬脑膜减张缝合，然后缝合切口。必要时还可行卢页内，减压术，即切除术颞极或额颞极，再行硬脑膜扩大成型术。
3 结果
术前GCS 分值、术前GCS 变化，值、术前中线移位值有显著差异，<0.05，即三项可以作为早期手术指标。性别、年龄、梗死体积、发病至手术时间无显著差异。
4 讨论
恶性大脑中动脉区梗塞虽然发生恶性脑水肿，继而发生脑沛，死亡可能性很大，但并不是所有的病例都发生；但等待出现脑沛再手术者，预后，很差，这面临一个关键性问题：手术时机的把握。手术时机基本达成共识：越早手术，效果越好。但对于手术时机的把，握，缺乏统一标准，缺乏可操作性、广泛性的量化指标，限制了临床应用，导致目前的高死亡率、高致残率不能有效改观。由此，对于恶性大脑中动，脉区梗塞的研究关键在于早期预测发生恶性脑水肿，早期手术时机的指标，的统一、客观、可操作性。DWI>145cm3 是恶性大脑中动脉梗死的明显预测指标，敏感性和特异性，分别为100%、94%，提示启动恶性脑水肿的开始，及早手術治疗。本组结，果提示：超早期时间窗是去大骨瓣减压术的发展趋势。DWI 作为该字术的可，接受的指征应当大力推行，头烦CT只能作为急诊初诊的必要手段。DWI，对于早期预测恶性脑水肿发生有临床意义，并能指导临床医师准确把握手，术时机，但其普及性及简单实用性有其不足。
卢页内压监测也是一项有效、客观的指标，但同样存在的普及性、简单，的问题，限制其广泛使用。Millerfi 发现，ICP 增髙至5.33kPa而无法用降压，措施控制时，其死亡率可高达80%。有人提出，当ICP>2.67kPa 时，将发生脑血，管床受压及脑微循环障碍，ICPM.OkPa时，则脑灌注压下降和脑血流量减少，而ICP>8.OkPa 时，脑的灌注压为零，脑血流停止。提示ICPM.OkPa 是一个客，观手术指标。尝试从术前GCS 分值、术前GCS 变化值、中线移位值作为手术时机，的量化指标的研究，这对于临床观察及基层医院医生更加容易、简单把握。
我们认为以入院时的GCS 评分及动态GCS 评分更早于临床脑沛症状来预，测脑沛并作为手术时机的量化指标。
本研究明确显示把握早期手术时机，明显降低死亡率，提高患者术后，生活质量。GCS<8 分；GCS>8 分，GCS 下降变化值>3 分，作为早期手术，指征，这两个临床观察参数是有效、简单、实用的。大面积脑梗死患者，明显占位效应，中线移位值大于5mm，已是是公认的手术指征。梗死体积、年龄、发病至手术时间与手术时机无明显关系。
参考文献
岳洪胜.进展型大面积脑梗塞手术治疗的可行性和手术时机的选择体会[A].中华医学会(ChineseMedicalAssociation)、中华医学会神经外科分会.中华医学会神经外科学分会第九次学术会议论文汇编[C].中华医学会(ChineseMedicalAssociation)、中华医学会神经外科分会：，2010：2.
张福征，王才永，王长城，宋宝新，沈俊岩.扩大翼点开颅去骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞分析[J].湖南中医药大学学报，2009，11：7-8.
花玮.36 例大面积脑梗塞的临床分析及降纤酶的应用[D].吉林大学，2005.
巴努·巴克尔.大面积脑梗塞56 例临床资料分析[D].新疆医科大学，2007., 百拇医药(韩非)