经皮纤支镜Introducer 法胃造瘘术在危重症患者中的应用(1)
【中图分类号】R768 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)06--01
肠内营养是长期无法正常进食患者生存的主要手段，对于胃肠道功能尚未完全丧失的危重患者，胃肠内营养更符合其生理要求。经皮内镜胃造瘘术(PEG)于1980 年首先由Gauderer 和Ponsky 报道以来，其临床应用日渐广泛。而PEG 操作方法较多，如线拉式法(Pull)/Push 法和Introducer 法等。目前，我国的医院在临床上大多数采有Pull 法。据相关文献报道，Introducer 法在应用时具有其独特性，在危重患者中的应用更显其优势。其具有创伤性小、痛苦少、操作简便、时间短、并发症少、安全等优点。但危重患者不适合搬运，行胃镜下Introducer 法胃造瘘相对困难，甚至是相对禁忌症，床边难以执行，胃镜直径较粗，患者耐受性较差，床边纤支镜直径较细，重症患者床边即可以操作，无明显禁忌症，本研究回顾该院在危重患者中开展经皮纤支镜与Introducer 法胃造瘘术100例。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月至2014年12月三峡大学仁和医院ICU收治的100例顺利实施PEG 危重患者，其中采用纤支镜Introducer法胃造瘘术60例，作为研究组。经胃镜Introducer法胃造瘘术40例，作为对照组。研究组中男40例女20例；年龄30～80 岁，平均(50±4.5)岁；重型颅脑损伤30例，脑梗死18例，脑出血后遗症6例，食管癌2例，吸入性肺炎4例。对照组中男26例女14例；年龄32～82岁，平均(52.3±4.2)岁；重型颅脑损伤20例，脑梗死6例，脑出血后遗症10例，食管癌2例，吸入性肺炎1例，食管-纵隔瘘1例。
1.2 方法
1.2.1 仪器与设备 纤维支气管镜采用OlympusBF-P30，胃镜采用Olympus GIF-XQ260；Introducer法采用Create Medic 株式会社的经皮胃造瘘套件(带胃壁固定器)；
1.2.2 手术方法
1.2.2.1 两组相同操作方法 床边给予心电监护、监测血氧饱和度，予吸氧。神志清并能配合者，口服胃镜专用利多卡因胶浆局部麻醉；不能配合或神志清不能耐受者，予静脉注射丙泊酚，无痛胃镜方式进行。在行胃造瘘时，对于食管上段狭窄不能进镜者先到放射科于透视下探条扩张食管后再实施；有吸入性肺炎者应给予抗生素治疗。
1.2.2.2 胃镜下Introducer法操作方法 在内镜中心以左锁骨中线肋弓下缘与前正中线脐水平之间为造瘘口穿刺部位。常规消毒，铺无菌洞巾，穿刺点以1%利多卡因浸润麻醉。胃镜进镜至胃腔后充分充气以暴露视野了解胃腔及其体表位置情况，以造瘘穿刺点两旁约1 cm 处分别作为胃壁固定穿刺位。用Create Medic 株式会社经皮胃造瘘套件的胃壁固定器垂直刺入胃壁固定穿刺部位，胃镜下确认固定器已刺入胃腔后拔除其黄色管心针，将缝线插入固定器，通过蓝色管心针的把持器将缝线一头套住后拔出固定器，使缝线经两管心诱导至体外。缝线在腹壁处结扎，使腹壁与胃壁固定。相对称的胃壁固定穿刺部位用同样方法将腹壁与胃壁固定。在造瘘穿刺点做一小切口约0.5 cm，将装配好“T”形持撑套的穿刺针垂直刺入，胃镜确认其到达胃腔后拔去穿刺针，将造瘘管插入“T”形持撑套，球囊内注入灭菌蒸馏水约3 mL，使球囊扩张后拔出及撕去“T”形套，于腹壁固定造瘘管，使球囊紧贴胃壁。患者在术后8 h 如无不良反应即可给予注入流质食物，每次300～400 mL，每天3～4 次，管饲前后均用生理盐水30～50 mL 冲洗造瘘管，以确保造瘘管通畅。
1.2.2.3 纤支镜下Introducer法操作方法 床边以左锁骨中线肋弓下缘与前正中线脐水平之间为造瘘口穿刺部位。常规消毒铺无菌洞巾，穿刺点以利多卡因浸润麻醉，纤支镜进镜至胃腔后通过注射孔连接三通后充分注入空气暴露视野，了解胃腔及其体表位置情况，以造瘘穿刺点两旁1厘米处分别作为胃壁固定穿刺位，用株式会社经皮胃造瘘套件的胃壁固定器垂直刺入胃壁固定穿刺部位，纤支镜下确认固定器已刺入胃腔后拔除其黄色管心针，将缝线插入固定器，通过蓝色管心针的把持器将缝线一头套住后拔出固定器，使缝线经两管心诱导至体外，缝线在腹壁处结扎，使腹壁与胃壁固定。相对称的胃壁固定穿刺部位用同样方法将腹壁与胃壁固定。在造瘘穿刺点做一小切口约0.5厘米，将装配好 T形持撑套的穿刺针垂直刺入，纤支镜确认其到达胃腔后拔去穿刺针，将造瘘管插入T形持撑套，球囊内注入灭菌蒸馏水约3毫升，使球囊扩张后拔出及撕去T形套，于腹壁固定造瘘管，使球囊紧贴胃壁，充分吸除灭菌注射用水。
1.2.3 观察指标 对所有患者随访90天，观察两组患者手术时间、住院时间、术后并发症，手术前后清蛋白、血红蛋白改变等情况。为便于比较，对于一些需进行扩张的病例，均去除扩张需要的时间。
1.3 统计学处理
应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用t 检验，计数资料以率表示，组间比较采用 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间与住院时间比较
两组患者均顺利完成手术，无死亡病例。两组患者手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)，两组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组术后并发症发生情况比较研究组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
临床上给脑出血、脑梗死后遗症、颅脑创伤等危重患者进行肠内营养既合理，又可在防治肠道细菌移位和多器官功能衰竭中起到重大作用，较肠外营养具有更好的效果，已被大家所认可。危重患者因吞咽困难、昏迷、机械通气等不能经口进食，长期的全胃肠外营养易致患者心脏负荷加重、胃肠功能紊乱、胃肠黏膜萎缩、细菌及毒素移位、菌群失调等，实施胃肠内营养具有较多优势[1]。传统的外科造瘘术或经鼻胃管途径实施的肠内营养均存在较多的并发症，而PEG的并发症相对较少，操作简单。目前PEG主要有Pull法及Introducer法2 種方式，应用最广的Pull法[2]，其安全性已得到认可，普通患者实用性较强，但在危重患者中，Introducer 法胃造瘘术更显其优势[3]，避免二次进镜，减少患者痛苦及大大缩短手术时间。 (董九龙 徐新娟)
肠内营养是长期无法正常进食患者生存的主要手段，对于胃肠道功能尚未完全丧失的危重患者，胃肠内营养更符合其生理要求。经皮内镜胃造瘘术(PEG)于1980 年首先由Gauderer 和Ponsky 报道以来，其临床应用日渐广泛。而PEG 操作方法较多，如线拉式法(Pull)/Push 法和Introducer 法等。目前，我国的医院在临床上大多数采有Pull 法。据相关文献报道，Introducer 法在应用时具有其独特性，在危重患者中的应用更显其优势。其具有创伤性小、痛苦少、操作简便、时间短、并发症少、安全等优点。但危重患者不适合搬运，行胃镜下Introducer 法胃造瘘相对困难，甚至是相对禁忌症，床边难以执行，胃镜直径较粗，患者耐受性较差，床边纤支镜直径较细，重症患者床边即可以操作，无明显禁忌症，本研究回顾该院在危重患者中开展经皮纤支镜与Introducer 法胃造瘘术100例。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月至2014年12月三峡大学仁和医院ICU收治的100例顺利实施PEG 危重患者，其中采用纤支镜Introducer法胃造瘘术60例，作为研究组。经胃镜Introducer法胃造瘘术40例，作为对照组。研究组中男40例女20例；年龄30～80 岁，平均(50±4.5)岁；重型颅脑损伤30例，脑梗死18例，脑出血后遗症6例，食管癌2例，吸入性肺炎4例。对照组中男26例女14例；年龄32～82岁，平均(52.3±4.2)岁；重型颅脑损伤20例，脑梗死6例，脑出血后遗症10例，食管癌2例，吸入性肺炎1例，食管-纵隔瘘1例。
1.2 方法
1.2.1 仪器与设备 纤维支气管镜采用OlympusBF-P30，胃镜采用Olympus GIF-XQ260；Introducer法采用Create Medic 株式会社的经皮胃造瘘套件(带胃壁固定器)；
1.2.2 手术方法
1.2.2.1 两组相同操作方法 床边给予心电监护、监测血氧饱和度，予吸氧。神志清并能配合者，口服胃镜专用利多卡因胶浆局部麻醉；不能配合或神志清不能耐受者，予静脉注射丙泊酚，无痛胃镜方式进行。在行胃造瘘时，对于食管上段狭窄不能进镜者先到放射科于透视下探条扩张食管后再实施；有吸入性肺炎者应给予抗生素治疗。
1.2.2.2 胃镜下Introducer法操作方法 在内镜中心以左锁骨中线肋弓下缘与前正中线脐水平之间为造瘘口穿刺部位。常规消毒，铺无菌洞巾，穿刺点以1%利多卡因浸润麻醉。胃镜进镜至胃腔后充分充气以暴露视野了解胃腔及其体表位置情况，以造瘘穿刺点两旁约1 cm 处分别作为胃壁固定穿刺位。用Create Medic 株式会社经皮胃造瘘套件的胃壁固定器垂直刺入胃壁固定穿刺部位，胃镜下确认固定器已刺入胃腔后拔除其黄色管心针，将缝线插入固定器，通过蓝色管心针的把持器将缝线一头套住后拔出固定器，使缝线经两管心诱导至体外。缝线在腹壁处结扎，使腹壁与胃壁固定。相对称的胃壁固定穿刺部位用同样方法将腹壁与胃壁固定。在造瘘穿刺点做一小切口约0.5 cm，将装配好“T”形持撑套的穿刺针垂直刺入，胃镜确认其到达胃腔后拔去穿刺针，将造瘘管插入“T”形持撑套，球囊内注入灭菌蒸馏水约3 mL，使球囊扩张后拔出及撕去“T”形套，于腹壁固定造瘘管，使球囊紧贴胃壁。患者在术后8 h 如无不良反应即可给予注入流质食物，每次300～400 mL，每天3～4 次，管饲前后均用生理盐水30～50 mL 冲洗造瘘管，以确保造瘘管通畅。
1.2.2.3 纤支镜下Introducer法操作方法 床边以左锁骨中线肋弓下缘与前正中线脐水平之间为造瘘口穿刺部位。常规消毒铺无菌洞巾，穿刺点以利多卡因浸润麻醉，纤支镜进镜至胃腔后通过注射孔连接三通后充分注入空气暴露视野，了解胃腔及其体表位置情况，以造瘘穿刺点两旁1厘米处分别作为胃壁固定穿刺位，用株式会社经皮胃造瘘套件的胃壁固定器垂直刺入胃壁固定穿刺部位，纤支镜下确认固定器已刺入胃腔后拔除其黄色管心针，将缝线插入固定器，通过蓝色管心针的把持器将缝线一头套住后拔出固定器，使缝线经两管心诱导至体外，缝线在腹壁处结扎，使腹壁与胃壁固定。相对称的胃壁固定穿刺部位用同样方法将腹壁与胃壁固定。在造瘘穿刺点做一小切口约0.5厘米，将装配好 T形持撑套的穿刺针垂直刺入，纤支镜确认其到达胃腔后拔去穿刺针，将造瘘管插入T形持撑套，球囊内注入灭菌蒸馏水约3毫升，使球囊扩张后拔出及撕去T形套，于腹壁固定造瘘管，使球囊紧贴胃壁，充分吸除灭菌注射用水。
1.2.3 观察指标 对所有患者随访90天，观察两组患者手术时间、住院时间、术后并发症，手术前后清蛋白、血红蛋白改变等情况。为便于比较，对于一些需进行扩张的病例，均去除扩张需要的时间。
1.3 统计学处理
应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用t 检验，计数资料以率表示，组间比较采用 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间与住院时间比较
两组患者均顺利完成手术，无死亡病例。两组患者手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)，两组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组术后并发症发生情况比较研究组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
临床上给脑出血、脑梗死后遗症、颅脑创伤等危重患者进行肠内营养既合理，又可在防治肠道细菌移位和多器官功能衰竭中起到重大作用，较肠外营养具有更好的效果，已被大家所认可。危重患者因吞咽困难、昏迷、机械通气等不能经口进食，长期的全胃肠外营养易致患者心脏负荷加重、胃肠功能紊乱、胃肠黏膜萎缩、细菌及毒素移位、菌群失调等，实施胃肠内营养具有较多优势[1]。传统的外科造瘘术或经鼻胃管途径实施的肠内营养均存在较多的并发症，而PEG的并发症相对较少，操作简单。目前PEG主要有Pull法及Introducer法2 種方式，应用最广的Pull法[2]，其安全性已得到认可，普通患者实用性较强，但在危重患者中，Introducer 法胃造瘘术更显其优势[3]，避免二次进镜，减少患者痛苦及大大缩短手术时间。 (董九龙 徐新娟)