3.2 不良事件发生原因，特点分析及对策

    本研究结果中培训缺乏阶段性复评、看护中断、陪护人员责任心不足、床上物品多为坠床发生率较高的主要原因，可以得出加强医务人员及陪护人员的安全警示培训，实现阶段性复评，有利于医务人员对环境、患儿、陪护人员等整体评估的准确性。患儿家属的安全防范意识与住院依从性均依托于医务人员在安全警示教育方面的积极沟通和长效监管，而良好的沟通在一定程度上又直接影响着医患之间的关系及护理效果。

    患儿疾病严重程度、儿童个性活泼好动在护理不良事件预防层面尚难以加以干预，据调查6个相关科室入院时宣教内容均包含：家属不可与患儿同在病床上、患儿在病床上时需拉起床栏、基础护理同样要求需保持床单位整洁等等，但已发生的19例不良事件中有2例未拉床挡，3例家属在病床，80%以上床单元物品杂乱，由此可见，加强阶段性复评的同时还应加强医务人员宣教培训效果及落实情况[15]。医务人员及管理人员也应明确职能目标，加强监督管理，积极进行多元化、多频次地健康指导。

    此次调查坠床护理不良事件中19：00-21：00为涉及的6个科室夜班交接班时间 ......