无声的雪崩 ——记一次抢救及时的过敏性休克
配图/青术
□ 吕卓辰
在麻醉医生群体中，有一种公认的说法：只有小手术，没有小麻醉。
手术一旦需要麻醉，则必定存在风险。麻醉知情同意书上列举着许多条目：喉痉挛、误吸、心律失常、心肌梗死、肺水肿、肺栓塞、过敏性休克、全脊麻、硬膜外血肿、输血相关感染、呼吸循环衰竭、心搏骤停等。每一个刺眼的词背后都有许多触目惊心的故事。麻醉风险往往发生在一瞬间，异常凶猛，让人猝不及防。
那天，我在妇科麻醉手术室准备给患者进行麻醉。患者61岁，体检发现宫颈占位，诊断为“宫颈肿瘤，子宫肌瘤”，准备在全身麻醉下进行广泛子宫切除术。她之前没有任何不舒服，化验检查一切正常，多年前也曾进行过麻醉手术，先后切除了阑尾和胆囊，都非常顺利。
, http://www.100md.com
这是一个普通得不能再普通的患者了，如果没有发生之后的事情，她恐怕已经从我的记忆中消失了。
她来到手术室之后，我们常规建立监测、开放静脉、补充液体，使用常规麻醉药物进行静脉麻醉诱导，然后进行气管插管，所有程序进行得有条不紊。
顺利完成插管后，我将她的气管导管与麻醉机相连，进行机械通气。突然间，我发现她的气道压异常增高，远远高于正常范围，即刻血压竟然显示测不出!她此刻的心率开始逐渐加快，氧饱和度进行性下降——代表她生命体征的指标都在显示：她出了严重的问题!
由于麻醉工作的特殊性，在临床工作中，有一种特殊的处理方法，叫作诊断性治疗——指的是在不完全确定诊断的情况下，按照医生的临床经验和判断，为了抢救患者的生命，一边诊断，一边治疗。我们立即排除了气管导管弯折和血压计故障，初步诊断，她发生了严重的过敏性休克，是对一种叫作罗库溴铵的肌肉松弛药物过敏——至此，从发生问题到初步诊断，只过去了短短几秒钟。
, http://www.100md.com
过敏反应，简单来说，就是某种物质接触人体后，毛细血管通透性急剧增加，引起了一系列“级联式”的全身反应。比较轻微的患者，仅仅表现为皮肤发红、斑丘疹；再严重一些，除了皮肤表现之外，会有心跳加速、呼吸困难和胃肠道症状；更进一步，患者心血管功能严重紊乱(血压测不出，心率增快)，支气管发生痉挛(气道压异常增高)，危及生命；更有甚者，心跳即刻停止。无论接触的物质是什么，接触的剂量有多少，过敏反应就是一个“全或无”的事情，只有严重程度不同，一旦危及循环系统，就是严重的过敏性休克。
我们立即停止注射罗库溴铵，马上对她加快补液，注射小剂量肾上腺素——收缩血管、兴奋心脏、缓解支气管痉挛、抑制炎性介质的释放，同时注射地塞米松、甲强龙、氯化钙等一系列药物，希望可以尽力“拉住”接近塌陷的循环系统，赢得抢救的时间。
在注射了肾上腺素之后，她的血压有了回升趋势，但是，效果仍然非常不理想。我们又进行深静脉置管，持续泵注肾上腺素，并立即抽取血样，评估机体内环境情况，并根据回报的结果进行积极纠正。
, http://www.100md.com
至此，患者的血压和心率都逐渐向着正常范围靠拢，但是，肾上腺素的泵注剂量仍然很大，患者的生命体征还没有真正平稳下来——我们似乎目睹了一场毫无预兆的雪崩，短短几秒钟内，生命竟然产生了“级联式”的崩塌，要知道，一个小小的过敏原就可以击垮整个机体。
在一系列抢救措施紧张进行中时，我们发现，她的面部、双手和双脚渐渐发生了明显的水肿，眼睛肿得只剩一条细缝，手背也肿得像一个大馒头，会阴和大腿根部也出现了皮疹样的改变。我们更加确定了过敏性休克的诊断，以及我们采取的抢救措施。
我们重新回顾了她的病史，没有发现她有食物或药物过敏记录。人群对麻醉药物的过敏非常罕见，术前皮试在没有明确过敏史的患者中，一般是不会常规开展的。在手术麻醉过程中，一些麻醉药物、消毒剂、抗生素、血制品，甚至是医生的乳胶手套、不锈钢制的手术器械等都会引起过敏，只不过严重程度因人而异。患者往往都是首次手术，之前根本没有机会接触到这些东西，所以，这是一个“双盲”的博弈。
, 百拇医药
差不多过了两个小时，我们逐渐下调了她的肾上腺素用量，通过外敷药物，她的皮肤水肿也逐渐消退，生命体征逐渐趋于平稳，气道压也降低到正常水平。过了一会儿，她逐渐苏醒过来，能够睁眼，能够张嘴，我拔除了她的气管导管。
她醒了过来，虽然宫颈的肿瘤依然存在，但是，她还活着——虽然她并不知道，死神刚刚悄然路过她的身边。
一个多月之后，我们对她进行了过敏原测试，显示对罗库溴铵的皮试结果为强阳性，这又佐证了我们的推断。又过了一个月，她重新接受了广泛子宫切除术，我们换了一种肌肉松弛药物，手术麻醉一切顺利。
值得庆幸的是，这是一场抢救及时的过敏性休克，如果我们的判断和处理稍微晚了一点点，后果不堪设想。在临床麻醉中，过敏性休克发病越急，症状越重，且多发于一些接受中小手术的女性，麻醉医生不能掉以轻心，如果没有预案、没有措施、没有药品，就会错过发现和治疗的最好时机。
如临深渊，如履薄冰。无声的雪崩，也曾地动山摇。, 百拇医药