医保新政：社区看病养老更便利
前不久，北京市人力资源和社会保障局(以下简称北京人力社保局)发布了《关于公布北京市第二十一批医疗保险定点医疗机构名单的通知》(以下简称《通知》)，277家医疗服务机构将纳入医疗保险范围，其中新增的社区医疗服务机构占比将近六成。北京人力社保局表示，新政通过一系列惠民措施，旨在发展社区医疗，使社区居民看病和养老更便捷、更实惠。同时，这277 家医院纳入医保后，将执行统一价格，严控高收费，缓解“看病难”问题。至此，北京医保定点医院总数将达到2200 家，可惠及1600 万城镇职工和城镇居民医保参保人员。
277 名新成员里都有谁
据了解，此次新增的277 家医疗保险定点机构中，包括75 家医保定点医院以及202 家社区卫生服务机构及养老机构内设医疗机构。对于新增的75家医保定点医院，按资本性质分，社会办医疗机构有73家，占据主导地位；新增的公立医疗机构仅有两家。按类型分，分别有25家综合医院、26家中医院和24家专科医院。其余202 家机构中，包括159 家社区卫生服务站、37 家养老机构内设医疗机构以及6 家社区卫生服务中心。其中，社区卫生服务站数量占到此次所有新增医保定点机构总数的57.4%。
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医保功能生效尚需时日
“新政策7 月29 日发布，但目前很多医院正处于信息系统改造期间，医保功能尚未生效。生效也并非同步，而是陆续完成。如果想知道能否使用医保，还需向所要去的医院进行咨询。”北京人力社保局的工作人员称。《通知》规定，新增医保定点医疗机构，须在50 个工作日内完成医院信息系统改造，实现与医保网络的对接。此外，新增医保定点医疗机构还须符合“ 持卡就医、实时结算”的要求，即提交现场验收申请，人力资源和社会保障有关部门在20 个工作日内完成医疗机构信息系统验收等工作。验收通过后，具备“ 持卡就医、实时结算”条件的，签订《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》(以下简称《协议书》)，发放基本医疗保险定点医疗机构标牌、证书。《协议书》签订后，参保人员在新增定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，将纳入基本医疗保险基金支付范围。这样，医保才真正生效。
严管高收费，设置考察期
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有患者表示：“一些社会办医院普遍收费高，医保新政出台之后，对其定价方面有哪些约束呢？”对此，北京人力社保局工作人员表示，只要纳入医保定点，在为参保人员提供服务时，在诊疗项目、药品、医疗服务等方面必须按照有关部门规定，实施统一价格，严禁高收费。对此，相关部门会对其进行严格监管。“看来医保定点医院也并非铁杆庄稼。”一名网友读到《通知》时说道。《通知》规定，此次新增定点医疗机构设定1 年考察期(自签订《协议书》之日起计算)。考核合格的医疗机构，正式纳入医疗保险定点医疗机构范围；考核不合格的，不再续签《协议书》。
公立机构医保准入门槛提升
新政在向社区及养老倾斜的同时，提高了三级和二级公立医院纳入医保范畴的标准。北京人力社保局医保处处长徐仁忠介绍说，人力社保部门会同卫生、民政等部门，在医保定点认定标准原有的基础上，今年还首次提出八项基本条件并进行细化。如原则上1000 米左右范围内不得有同级同类医保定点医疗机构；三级医疗机构执业须满6 个月以上，二级医疗机构须满1 年以上等；自申请定点之日前两年内没有卫生、中医、食药、物价、医保等有关部门给予的处罚、处理等违规记录(包括曾经使用名称的违规记录)；建立医生工作站，配备满足医疗保险参保人员基本医疗需求、医疗保险费用结算要求的设施设备及信息系统等。在区位布局方面，不仅对医保定点医疗机构有所限制，且要求350 米左右范围内不得有两家以上医保定点实体药房。
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缓解看病难，方便老年人
对于此次159 家社区医疗服务机构纳入医保范围，徐仁忠表示，北京近年来大力发展社区卫生服务机构，通过提高社区医保报销比例、实行药品零差率销售、扩大社区药品报销范围等一系列优惠政策，引导群众到社区就医。同时，北京医保定点范围还将进一步扩大，结合医疗机构规划布局、参保人员就医需求、医保基金收支情况等，逐步建立适合北京医疗保险可持续发展需要的定点管理长效机制，方便参保人员就近就医、缓解大医院“ 排队久”“看病难”等问题。徐仁忠说，在老龄化日益加剧的今天，大力发展养老服务业也是大势所趋。因此，在医保定点认定上，社区和养老机构的内设医疗机构比其他医疗机构享有更多政策倾斜。比如，医疗机构不再受执业时间长短限制，也不受与现有定点医疗机构距离远近限制，只要符合有关标准和条件，均可纳入医保定点范围。这些举措旨在适应老龄化社会日益加剧的新形势以及“ 医养结合”的养老服务模式，使老年人在家门口或是在养老机构就可以实现“ 持卡就医、实时结算”。说到老年人，养老领域近年来逐渐呈现出一种“9064”格局，即预计到2020 年，90%的老年人将在社会化服务协助下，享受家庭养老；6% 的老年人将通过政府购买社区照顾服务养老，也就是进入社区养老服务机构；4%的老年人将入住养老服务机构集中养老。至于说政府购买社区服务，除养老机构外，一些社区卫生服务机构也属于这一性质。据了解，北京市朝阳区大屯路社区卫生服务中心为前朝阳区卫生局(今朝阳区卫计委)与首都医科大学北京安贞医院于2007 年共同设立。
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控制医院之间重复开药
新政出台后，将实行精细化管理，促进医疗机构之间就诊信息互联互通工程的落实，避免医院间重复开药(特别是处方药)等问题。“ 也就是说，参保者在A 医院开了某种药品，到B 医院就诊时，B 医院的医生就能知道参保者曾经开过这种药品，以及药品的剂量和服药次数。有个别参保者认为纳入医保范畴的药品便宜，那么就趁便宜多开一些。但这样可是行不通的。”工作人员同时介绍，如果参保者出现重复开药等违规现象，医保经办机构(如北京人力社保局)将对其下发《医疗保险告知书》，告知其重复或超量开药的药品名称和服药天数，并且说明在药品正常服用期内(开具的药品尚未服用完)再重复开药，医保不予报销，全部自费。对骗保等情节严重的参保人员，人力社保部门将进行询问并做笔录，由市劳动监察大队、医保处、基金监督处、法规处、市医保中心五部门联合处理，做出追回费用、停止使用社保卡等决定，同时在人力社保部门官方网站上对其进行公示。若医疗机构重复开药，医保部门也会发出通报，点明该药品名称、由哪名医生开具以及重复开药所涉及的金额等。, 百拇医药(记者 楚超)
277 名新成员里都有谁
据了解，此次新增的277 家医疗保险定点机构中，包括75 家医保定点医院以及202 家社区卫生服务机构及养老机构内设医疗机构。对于新增的75家医保定点医院，按资本性质分，社会办医疗机构有73家，占据主导地位；新增的公立医疗机构仅有两家。按类型分，分别有25家综合医院、26家中医院和24家专科医院。其余202 家机构中，包括159 家社区卫生服务站、37 家养老机构内设医疗机构以及6 家社区卫生服务中心。其中，社区卫生服务站数量占到此次所有新增医保定点机构总数的57.4%。
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医保功能生效尚需时日
“新政策7 月29 日发布，但目前很多医院正处于信息系统改造期间，医保功能尚未生效。生效也并非同步，而是陆续完成。如果想知道能否使用医保，还需向所要去的医院进行咨询。”北京人力社保局的工作人员称。《通知》规定，新增医保定点医疗机构，须在50 个工作日内完成医院信息系统改造，实现与医保网络的对接。此外，新增医保定点医疗机构还须符合“ 持卡就医、实时结算”的要求，即提交现场验收申请，人力资源和社会保障有关部门在20 个工作日内完成医疗机构信息系统验收等工作。验收通过后，具备“ 持卡就医、实时结算”条件的，签订《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》(以下简称《协议书》)，发放基本医疗保险定点医疗机构标牌、证书。《协议书》签订后，参保人员在新增定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，将纳入基本医疗保险基金支付范围。这样，医保才真正生效。
严管高收费，设置考察期
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有患者表示：“一些社会办医院普遍收费高，医保新政出台之后，对其定价方面有哪些约束呢？”对此，北京人力社保局工作人员表示，只要纳入医保定点，在为参保人员提供服务时，在诊疗项目、药品、医疗服务等方面必须按照有关部门规定，实施统一价格，严禁高收费。对此，相关部门会对其进行严格监管。“看来医保定点医院也并非铁杆庄稼。”一名网友读到《通知》时说道。《通知》规定，此次新增定点医疗机构设定1 年考察期(自签订《协议书》之日起计算)。考核合格的医疗机构，正式纳入医疗保险定点医疗机构范围；考核不合格的，不再续签《协议书》。
公立机构医保准入门槛提升
新政在向社区及养老倾斜的同时，提高了三级和二级公立医院纳入医保范畴的标准。北京人力社保局医保处处长徐仁忠介绍说，人力社保部门会同卫生、民政等部门，在医保定点认定标准原有的基础上，今年还首次提出八项基本条件并进行细化。如原则上1000 米左右范围内不得有同级同类医保定点医疗机构；三级医疗机构执业须满6 个月以上，二级医疗机构须满1 年以上等；自申请定点之日前两年内没有卫生、中医、食药、物价、医保等有关部门给予的处罚、处理等违规记录(包括曾经使用名称的违规记录)；建立医生工作站，配备满足医疗保险参保人员基本医疗需求、医疗保险费用结算要求的设施设备及信息系统等。在区位布局方面，不仅对医保定点医疗机构有所限制，且要求350 米左右范围内不得有两家以上医保定点实体药房。
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缓解看病难，方便老年人
对于此次159 家社区医疗服务机构纳入医保范围，徐仁忠表示，北京近年来大力发展社区卫生服务机构，通过提高社区医保报销比例、实行药品零差率销售、扩大社区药品报销范围等一系列优惠政策，引导群众到社区就医。同时，北京医保定点范围还将进一步扩大，结合医疗机构规划布局、参保人员就医需求、医保基金收支情况等，逐步建立适合北京医疗保险可持续发展需要的定点管理长效机制，方便参保人员就近就医、缓解大医院“ 排队久”“看病难”等问题。徐仁忠说，在老龄化日益加剧的今天，大力发展养老服务业也是大势所趋。因此，在医保定点认定上，社区和养老机构的内设医疗机构比其他医疗机构享有更多政策倾斜。比如，医疗机构不再受执业时间长短限制，也不受与现有定点医疗机构距离远近限制，只要符合有关标准和条件，均可纳入医保定点范围。这些举措旨在适应老龄化社会日益加剧的新形势以及“ 医养结合”的养老服务模式，使老年人在家门口或是在养老机构就可以实现“ 持卡就医、实时结算”。说到老年人，养老领域近年来逐渐呈现出一种“9064”格局，即预计到2020 年，90%的老年人将在社会化服务协助下，享受家庭养老；6% 的老年人将通过政府购买社区照顾服务养老，也就是进入社区养老服务机构；4%的老年人将入住养老服务机构集中养老。至于说政府购买社区服务，除养老机构外，一些社区卫生服务机构也属于这一性质。据了解，北京市朝阳区大屯路社区卫生服务中心为前朝阳区卫生局(今朝阳区卫计委)与首都医科大学北京安贞医院于2007 年共同设立。
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控制医院之间重复开药
新政出台后，将实行精细化管理，促进医疗机构之间就诊信息互联互通工程的落实，避免医院间重复开药(特别是处方药)等问题。“ 也就是说，参保者在A 医院开了某种药品，到B 医院就诊时，B 医院的医生就能知道参保者曾经开过这种药品，以及药品的剂量和服药次数。有个别参保者认为纳入医保范畴的药品便宜，那么就趁便宜多开一些。但这样可是行不通的。”工作人员同时介绍，如果参保者出现重复开药等违规现象，医保经办机构(如北京人力社保局)将对其下发《医疗保险告知书》，告知其重复或超量开药的药品名称和服药天数，并且说明在药品正常服用期内(开具的药品尚未服用完)再重复开药，医保不予报销，全部自费。对骗保等情节严重的参保人员，人力社保部门将进行询问并做笔录，由市劳动监察大队、医保处、基金监督处、法规处、市医保中心五部门联合处理，做出追回费用、停止使用社保卡等决定，同时在人力社保部门官方网站上对其进行公示。若医疗机构重复开药，医保部门也会发出通报，点明该药品名称、由哪名医生开具以及重复开药所涉及的金额等。, 百拇医药(记者 楚超)