一个经常休克的病人
一个经常休克的病人
山东大学齐鲁医院急诊科副主任医师 陈 良
当40多岁的他站在我面前时，我无法相信几天前他被外地知名三甲医院诊断为“感染性休克”。“用上了万古霉素和亚胺培南西司他丁钠。”他很平静地说。这可是能解决绝大部分感染的顶级用药方案!但感染源没有找到，好在没过几天，他就彻底恢复了。他说，从他十几岁开始，每隔几年就会“休克”一次，十分奇怪的是用上药很快就会好。这次他想回老家查清病因，就来到了我院。
我看着他有点想不通——几天前被诊断为感染性休克，现在站在我面前，却一点疾病的影子都看不见。翻看上家医院病历，诊断并没有问题：高烧、白细胞明显升高、感染指标前降钙素(PCT)剧烈升高以及必须用升压药维持的低血压，这一切毫无疑问地指向了感染性休克，用上“重锤猛击”的方案，使他很快恢复正常，可感染源竟然无影无踪。再加上他“隔几年就犯病一次”的描述，于是不禁让人想到疟疾，当然也有漏洞：他这“疟疾”发作的间隔时间未免太长了!
毫无疑问这是疑难杂症，我看着摆在面前的病历，脑子不停思索着。从目前的信息看，“感染性休克”诊断有依据，但哪一种感染性休克可以迅速好转？有可能是疟疾吗？我喜欢挑战，觉得可以找到答案。查体很重要，可是努力一番，我没有找到任何感染的痕迹。
我冥思苦想，究竟有什么办法可以找到答案。“二代测序”(即第二代DNA测序技术)这个词闪现在我的脑海里。他前几天“感染性休克”，时间尚短，在体内应该还可以找到蛛丝马迹。高精尖的二代测序价格不菲，我和他说明情况，他很爽快地答应了。此外，我要他把多年的所有病历都复印过来，要好好看看。
终于等到二代测序结果，没有疟原虫(导致疟疾的罪魁祸首)，报告是铜绿假单胞菌。看起来还是感染性休克的可能性大？!但怎么可能，感染源在哪里？我不甘心地追问，“和我说说您所有的异常，从小开始，任何情况都不要漏掉。”他想了很久，跟我说，他排尿很困难，总有尿不尽的感觉，还有很严重的包皮过长(其实已经是包茎了)，从记事开始就如此……我脑子嗡得一下，自认为很彻底的查体却把这些地方忽视了，把最重要的线索忽视了!
他得的是尿路感染，非常简单的泌尿系感染。因为排尿不畅，引起尿潴留逐渐加剧，最终导致感染，而泌尿系感染完全可以表现为高烧、低血压和明显升高的白细胞，以及感染指标的飙升。泌尿系感染还有一个特点，绝大部分情况下对抗菌药物敏感，更何况用上了顶级抗生素方案。由于这个细节不断被忽视，于是他多年来就陷入到“尿潴留-感染-抗生素治疗-痊愈-尿潴留-感染-抗生素治疗”的怪圈里，更逐渐发展加剧到隔几年就感染性休克一次的地步。
后来，我把这一病例和我的老师探讨，她告诉我：“泌尿系感染来势凶险，会引起寒颤、高热甚至休克，一旦解除梗阻，或者用对药物，就有奇效，这是泌尿系感染最明显的特点。”这些在书上其实都清清楚楚地写着，然而在临床中依然会被忽视掉。正如一位医学前辈所说，所谓临床医学，就是靠近床边才能找到答案的科学。▲, http://www.100md.com
山东大学齐鲁医院急诊科副主任医师 陈 良
当40多岁的他站在我面前时，我无法相信几天前他被外地知名三甲医院诊断为“感染性休克”。“用上了万古霉素和亚胺培南西司他丁钠。”他很平静地说。这可是能解决绝大部分感染的顶级用药方案!但感染源没有找到，好在没过几天，他就彻底恢复了。他说，从他十几岁开始，每隔几年就会“休克”一次，十分奇怪的是用上药很快就会好。这次他想回老家查清病因，就来到了我院。
我看着他有点想不通——几天前被诊断为感染性休克，现在站在我面前，却一点疾病的影子都看不见。翻看上家医院病历，诊断并没有问题：高烧、白细胞明显升高、感染指标前降钙素(PCT)剧烈升高以及必须用升压药维持的低血压，这一切毫无疑问地指向了感染性休克，用上“重锤猛击”的方案，使他很快恢复正常，可感染源竟然无影无踪。再加上他“隔几年就犯病一次”的描述，于是不禁让人想到疟疾，当然也有漏洞：他这“疟疾”发作的间隔时间未免太长了!
毫无疑问这是疑难杂症，我看着摆在面前的病历，脑子不停思索着。从目前的信息看，“感染性休克”诊断有依据，但哪一种感染性休克可以迅速好转？有可能是疟疾吗？我喜欢挑战，觉得可以找到答案。查体很重要，可是努力一番，我没有找到任何感染的痕迹。
我冥思苦想，究竟有什么办法可以找到答案。“二代测序”(即第二代DNA测序技术)这个词闪现在我的脑海里。他前几天“感染性休克”，时间尚短，在体内应该还可以找到蛛丝马迹。高精尖的二代测序价格不菲，我和他说明情况，他很爽快地答应了。此外，我要他把多年的所有病历都复印过来，要好好看看。
终于等到二代测序结果，没有疟原虫(导致疟疾的罪魁祸首)，报告是铜绿假单胞菌。看起来还是感染性休克的可能性大？!但怎么可能，感染源在哪里？我不甘心地追问，“和我说说您所有的异常，从小开始，任何情况都不要漏掉。”他想了很久，跟我说，他排尿很困难，总有尿不尽的感觉，还有很严重的包皮过长(其实已经是包茎了)，从记事开始就如此……我脑子嗡得一下，自认为很彻底的查体却把这些地方忽视了，把最重要的线索忽视了!
他得的是尿路感染，非常简单的泌尿系感染。因为排尿不畅，引起尿潴留逐渐加剧，最终导致感染，而泌尿系感染完全可以表现为高烧、低血压和明显升高的白细胞，以及感染指标的飙升。泌尿系感染还有一个特点，绝大部分情况下对抗菌药物敏感，更何况用上了顶级抗生素方案。由于这个细节不断被忽视，于是他多年来就陷入到“尿潴留-感染-抗生素治疗-痊愈-尿潴留-感染-抗生素治疗”的怪圈里，更逐渐发展加剧到隔几年就感染性休克一次的地步。
后来，我把这一病例和我的老师探讨，她告诉我：“泌尿系感染来势凶险，会引起寒颤、高热甚至休克，一旦解除梗阻，或者用对药物，就有奇效，这是泌尿系感染最明显的特点。”这些在书上其实都清清楚楚地写着，然而在临床中依然会被忽视掉。正如一位医学前辈所说，所谓临床医学，就是靠近床边才能找到答案的科学。▲, http://www.100md.com