心衰用药，依症调整“新四联”
心衰用药，依症调整“新四联”
北京大学人民医院心内科主任医师 刘 健
心脏是人体最勤劳的器官，每时每刻不停地泵血，如果泵血功能丧失，整个人体的血液供应就会减少，人也将面临死亡。心衰是所有心脏病的终末状态，因此心衰患者常会伴随一系列心脏疾病，如冠心病、心律失常、房颤、高血压等，这类患者用药上也通常一吃一大把。如何保证用药安全？欧洲心脏病学会心衰协会近日给出了一份用药共识。
目前，治疗心衰的核心药物包括可以预防心脏重塑的ACEI、ARB和血管紧张素脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，减慢心率的β受体阻滞剂，可以拮抗醛固酮诱发心衰的盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)，以及能改善左室重构和射血分数的钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂(SGLT2i)。这四类药物可降低患者死亡率和心衰住院率，称为“新四联”。不过共识指出，不是所有患者都能使用这四类药，需要根据患者临床情况、生物标志物和影像学等，对药物进行优化。共识就几类心衰患者进行了分别推荐。
, http://www.100md.com
1.低血压、心率快。低血压通常指收缩压<90毫米汞柱，这时需要了解导致血压降低的原因，比如血容量低、感染等，以及所用药物，如硝酸酯类、钙拮抗剂，若不能改善预后，可以停用。若血容量正常，利尿剂可减量或停用，之后进行严密监测。只有当患者血压低且有症状时，才调整“新四联”。心率最好控制在60次/分钟，β受体阻滞剂应逐渐滴定到靶剂量或最大耐受剂量。若患者停用了不必要的降压药后，血压低且有症状，可能需要减少或停用β受体阻滞剂，可考虑使用伊伐布雷定，减慢心率而不影响血压。MRA和SGLT2i对血压的影响小，一般没必要停用。收缩压<100毫米汞柱的患者，应禁用沙库巴曲缬沙坦。
2.低血压、低心率。这类患者应考虑引发低血压的原因和用药，只有当低血压且有症状时，再调整“新四联”。MRA和SGLT2i对血压的影响小，没必要停用。若心率<50次/分钟，或伴有症状性心动过缓，可能需要减少β受体阻滞剂的用量。
3.血压正常、心率慢。这类患者应慎用减慢心率的药，若心率<50次/分钟或伴有症状性心动过缓，伊伐布雷定可减量或停用，或减少β受体阻滞剂。
, 百拇医药
4.血压正常、心率快。这类患者应遵医嘱，增加β受体阻滞剂，达到靶剂量。中国专家共识推荐，冠心病合并心衰的患者应长期使用β受体阻滞剂。窦性心律持续>70次/分钟者，β受体阻滞剂联用伊伐布雷定控制心率会更好。
5.血压正常合并房颤。患有房颤的心衰患者最佳静息室率应保持在60~80 次/分钟，若服用β受体阻滞剂达到最大耐受剂量，室率仍<70次/分钟，提示预后差，应尽量使用抗凝药物。
6.低血压合并房颤。若β受体阻滞剂获益不足，必要时可减量或停用。地高辛可替代β受体阻滞剂控制心率，应保持在>70次/分钟。还应服用有助降低死亡和心血管风险的药物，或适当上调这些药物用量，如ACEI、ARNI。MRA和SGLT2i对血压影响较小，没必要停用。另外，患者应始终接受抗凝治疗，如无禁忌最好使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药。
7.应用了新四联后仍高血压。合并高血压的患者，要看一下近期是否使用了升压药物。若已经遵照最佳剂量用药仍有高血压，应联合使用硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪来控制血压。▲, 百拇医药(张 冕)
北京大学人民医院心内科主任医师 刘 健
心脏是人体最勤劳的器官，每时每刻不停地泵血，如果泵血功能丧失，整个人体的血液供应就会减少，人也将面临死亡。心衰是所有心脏病的终末状态，因此心衰患者常会伴随一系列心脏疾病，如冠心病、心律失常、房颤、高血压等，这类患者用药上也通常一吃一大把。如何保证用药安全？欧洲心脏病学会心衰协会近日给出了一份用药共识。
目前，治疗心衰的核心药物包括可以预防心脏重塑的ACEI、ARB和血管紧张素脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，减慢心率的β受体阻滞剂，可以拮抗醛固酮诱发心衰的盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)，以及能改善左室重构和射血分数的钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂(SGLT2i)。这四类药物可降低患者死亡率和心衰住院率，称为“新四联”。不过共识指出，不是所有患者都能使用这四类药，需要根据患者临床情况、生物标志物和影像学等，对药物进行优化。共识就几类心衰患者进行了分别推荐。
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1.低血压、心率快。低血压通常指收缩压<90毫米汞柱，这时需要了解导致血压降低的原因，比如血容量低、感染等，以及所用药物，如硝酸酯类、钙拮抗剂，若不能改善预后，可以停用。若血容量正常，利尿剂可减量或停用，之后进行严密监测。只有当患者血压低且有症状时，才调整“新四联”。心率最好控制在60次/分钟，β受体阻滞剂应逐渐滴定到靶剂量或最大耐受剂量。若患者停用了不必要的降压药后，血压低且有症状，可能需要减少或停用β受体阻滞剂，可考虑使用伊伐布雷定，减慢心率而不影响血压。MRA和SGLT2i对血压的影响小，一般没必要停用。收缩压<100毫米汞柱的患者，应禁用沙库巴曲缬沙坦。
2.低血压、低心率。这类患者应考虑引发低血压的原因和用药，只有当低血压且有症状时，再调整“新四联”。MRA和SGLT2i对血压的影响小，没必要停用。若心率<50次/分钟，或伴有症状性心动过缓，可能需要减少β受体阻滞剂的用量。
3.血压正常、心率慢。这类患者应慎用减慢心率的药，若心率<50次/分钟或伴有症状性心动过缓，伊伐布雷定可减量或停用，或减少β受体阻滞剂。
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4.血压正常、心率快。这类患者应遵医嘱，增加β受体阻滞剂，达到靶剂量。中国专家共识推荐，冠心病合并心衰的患者应长期使用β受体阻滞剂。窦性心律持续>70次/分钟者，β受体阻滞剂联用伊伐布雷定控制心率会更好。
5.血压正常合并房颤。患有房颤的心衰患者最佳静息室率应保持在60~80 次/分钟，若服用β受体阻滞剂达到最大耐受剂量，室率仍<70次/分钟，提示预后差，应尽量使用抗凝药物。
6.低血压合并房颤。若β受体阻滞剂获益不足，必要时可减量或停用。地高辛可替代β受体阻滞剂控制心率，应保持在>70次/分钟。还应服用有助降低死亡和心血管风险的药物，或适当上调这些药物用量，如ACEI、ARNI。MRA和SGLT2i对血压影响较小，没必要停用。另外，患者应始终接受抗凝治疗，如无禁忌最好使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药。
7.应用了新四联后仍高血压。合并高血压的患者，要看一下近期是否使用了升压药物。若已经遵照最佳剂量用药仍有高血压，应联合使用硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪来控制血压。▲, 百拇医药(张 冕)