急性胰腺炎诊治指南(2014)
(上接22版)
养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。
5.抗生素应用：AP患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群(如胆道梗阻、高龄，免疫低下等)可能发生的肠源性细菌移位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。
6.中药治疗：可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。
(三)腹腔间隔室综合征的治疗
MSAP或SAP患者常合并腹腔间隔室综合征(ACS)，当腹内压(IAP)>20mmHg时常伴有新发器官功能衰竭，因而成为MSAP或SAP死亡的重要原因之一。IAP压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人50ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。
, 百拇医药
ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，包括胃肠道减压及导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。不建议AP早期将ACS作为开腹手术的指征。
(四)手术治疗
外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。
1.胰腺/胰周感染性坏死的手术指征及时机：临床上出现脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。
B超或CT导向下经皮穿刺引流(PCD)引流胰腺/胰周感染的脓液，缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗。研究表明，早期手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。
, 百拇医药
2.胰腺/胰周感染性坏死的手术方式：胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术(腹腔镜、肾镜等)。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。
对于有胆道结石患者，可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石，建议术中放置空肠营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式须遵循个体化原则单独或联合应用。
3.局部并发症的治疗原则：APFC和ANC：无症状者，无需手术治疗。症状明显，出现胃肠道压迫症状，影响肠内营养或进食者，或继发感染者，可在B超或CT引导下行PCD治疗，感染或压迫症状不缓解需进一步手术处理。
WON：无菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察。发生感染时，可行PCD或手术治疗。胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，不作处理，随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗方法以内引流手术为主，内引流手术可在腹腔镜下手术或开腹手术。
, http://www.100md.com
4.其他并发症的治疗：胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌以及内镜和外科手术治疗。腹腔大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性(假性动脉瘤)出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。同时做好凝血机制的监测和纠正。
消化道瘘可来源于AP本身，也可能与手术操作有关，以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同，包括通畅引流及造口转流手术。
(本文摘自《中华普通外科杂志》2015年1月第30卷第1期)
《医学科学报》 (第7期 第23版 指南), 百拇医药
养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。
5.抗生素应用：AP患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群(如胆道梗阻、高龄，免疫低下等)可能发生的肠源性细菌移位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。
6.中药治疗：可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。
(三)腹腔间隔室综合征的治疗
MSAP或SAP患者常合并腹腔间隔室综合征(ACS)，当腹内压(IAP)>20mmHg时常伴有新发器官功能衰竭，因而成为MSAP或SAP死亡的重要原因之一。IAP压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人50ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。
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ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，包括胃肠道减压及导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。不建议AP早期将ACS作为开腹手术的指征。
(四)手术治疗
外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。
1.胰腺/胰周感染性坏死的手术指征及时机：临床上出现脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。
B超或CT导向下经皮穿刺引流(PCD)引流胰腺/胰周感染的脓液，缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗。研究表明，早期手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。
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2.胰腺/胰周感染性坏死的手术方式：胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术(腹腔镜、肾镜等)。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。
对于有胆道结石患者，可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石，建议术中放置空肠营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式须遵循个体化原则单独或联合应用。
3.局部并发症的治疗原则：APFC和ANC：无症状者，无需手术治疗。症状明显，出现胃肠道压迫症状，影响肠内营养或进食者，或继发感染者，可在B超或CT引导下行PCD治疗，感染或压迫症状不缓解需进一步手术处理。
WON：无菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察。发生感染时，可行PCD或手术治疗。胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，不作处理，随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗方法以内引流手术为主，内引流手术可在腹腔镜下手术或开腹手术。
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4.其他并发症的治疗：胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌以及内镜和外科手术治疗。腹腔大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性(假性动脉瘤)出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。同时做好凝血机制的监测和纠正。
消化道瘘可来源于AP本身，也可能与手术操作有关，以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同，包括通畅引流及造口转流手术。
(本文摘自《中华普通外科杂志》2015年1月第30卷第1期)
《医学科学报》 (第7期 第23版 指南), 百拇医药
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