乳腺癌治疗决策：从个体化医疗到精准医学
早期乳腺癌辅助治疗的现状
现在乳腺癌的治疗充分体现为由分子分型决定乳腺癌的个体治疗。个体治疗时代的乳腺癌基本上可以分为激素受体阳性型、三阴型、HER2阳性型三大类别。化疗从开始的CMF到蒽环类到紫杉类，发展到现在个体的方案。对于早期乳腺癌的术后化疗的标准基本已经建立，即AC、TC、AC序贯T三套方案。内分泌治疗从TAM走向AI之后也进行了很多的临床研究。
目前，绝经后受体阳性患者的标准治疗模式是使用AI治疗5年，AI禁忌症或不耐受的患者可使用TAM。如果AI治疗满5年之后继续内分泌治疗，可使用AI延长治疗或换用TAM。
针对HER2阳性患者的治疗则改变了人们的治疗思维和行为。HERA研究证实，对于HER2阳性的患者，化疗之后加用一年曲妥珠单抗比仅使用化疗方案的患者预后有了明显改变。目前，对于HER2阳性的早期乳腺癌患者的治疗模式一般为AC-TH，或是TCH，甚至是TH。而在新辅助治疗方面，H+P也能获得更好的疗效，某种程度上甚至可以不加用化疗。
乳腺癌晚期治疗的现状
对于乳腺癌的晚期治疗， H+T+P方案比H+T方案有更好的效果。而当H+T方案失败之后，拉帕替尼加卡培他滨的方案比单用卡培他滨疗效更好。据2014版ASCO指南推荐，对HER2阳性的MBC治疗，一线治疗为H+T+P，二线治疗为T-DM1。
从开始单用化疗到现在应用T-DM1+P能预计获得22个月的PFS，针对HER2阳性患者的治疗已经有了很大的进步。但我们必须意识到，群体研究获得的结果应用到某个特定个体时结果会发生偏差。因此乳腺癌的治疗要从个体化医疗走向精准医学。
精准医学的未来治疗模式
精准医学要求医生能够预测患者的疾病发展，规划患者的治疗方案。未来，精准医学将会基于基因序列分析、基因组学和大数据分析来更加精确的判断个体患者的类型，从而实施更加精确的医疗行为。因此，精准医学是以个体化医疗为基础，由基因组蛋白质组测序技术的快速发展和生物信息与大数据科学的交叉应用而形成的新型医学概念和医疗模式。
精准医学的未来治疗模式可能是雨伞模式——同一种疾病根据不同靶点设计不同治疗思路；或是篮子模式——让有相同分子靶点的几种不同癌症类型的病人参与到同一试验，针对共同的分子靶点进行试验，选择获益人群并预测靶点。
现在精准医学的短期目标是使用基于个体差异的靶向药物，运用组合疗法，了解不同个体的耐药性，从而实现精确治疗。精确治疗的长期目标则是基于个体基因的健康管理，更有针对性的预防医学，基于基因组学的药物匹配，给予患者合适剂量的合适药物，通过移动设备强化健康管理，为若干疾病的精确治疗提供科学基础。
(作者系解放军307医院 乳癌科主任)
《医学科学报》 (第93期 第8版 观点), 百拇医药(江泽飞)