肝结核当肝癌 险行肝切除
【典型案例】钟先生今年45岁，2个月前右上腹开始出现持续隐痛，CT发现“肝脏多发实质性占位病变”，诊断为“原发性肝癌”，拟手术切除。
患者入院后，自诉体重较发病前减轻了5公斤，还伴有低热，无其他不适。经相关体格检查及影像检查发现，患者肝区有明显叩击痛，B超示肝叶多个实质性低回声团；CT扫描发现肝内有直径为1-4厘米大小的多个类圆形结节，边界较模糊；抗酸染色(+)。这一系列检查都提示患者不像是肝癌，而像肝结核。
为了明确诊断，又行肝穿刺活检，病理报告显示为“干酪样坏死及结核结节”，因此明确了肝结核的诊断。后转入结核科行抗结核治疗，3周后体温正常，腹痛缓解，B超下提示肝脏病灶较前变小。
【为什么会误诊】肝结核一般是结核杆菌经血流传播到肝脏后，形成的肝内结核病灶。因为肝脏有强大的再生修复能力，分泌的胆汁又能抑制结核菌的生长，所以常常起病缓慢，临床症状不突出，往往身体其他部位的结核已经治愈了，肝结核才出现症状，加之它的临床表现缺乏特异性，影像学上也没有与肝癌相鉴别的特征性影像，是造成该病例误诊的主要原因。
另外，该病例中门诊仅凭肝脏CT发现“多发实质性占位病变”，而没有结合患者的临床表现、其他实验室检查及体格检查，就诊断为“肝癌”是缺乏依据的，医生对该病的认识不够也是造成误诊的原因之一。
【诊断依据】要确诊肝结核，可以从以下几方面分析。
1、临床表现 本病好发于青壮年，多起病缓慢，常以厌食、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛为主要表现，可伴有发热、畏寒、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状。肝肿大是主要体征，约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的患者可出现腹水。
2、实验室指标 患者常有贫血，白细胞可减少或正常；血沉多增快；肝功能轻中度异常，转氨酶中度升高；结核菌素试验强阳性。
3、影像学 B超、CT等可发现肝脏结核瘤，腹部平片可见钙化灶。
4、病理诊断要点 患者行肝穿刺活检，往往会出现“干酪样坏死、肉芽肿”等特征性表现。
由于肝结核的临床表现缺乏特异性，因此，对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能异常、贫血者，应高度疑及本病。近半数患者可通过肝穿刺活检明确诊断，必要时可剖腹探查或早期应用抗结核药物进行诊断性治疗，用疗效明确诊断。
长沙市中心医院 曾雅力
■健康卡通
咀嚼增加脑血流量
人在咀嚼时，大脑的血流量会明显增加，当咀嚼软物时增加16%，咀嚼硬物时大脑血流量更会增加20%，如果牙齿缺损的中老年人套上假牙进行咀嚼，可增加25%。大脑血流量增加，对预防老年性痴呆症有一定的作用。
图/文 陈望阳, 百拇医药
患者入院后，自诉体重较发病前减轻了5公斤，还伴有低热，无其他不适。经相关体格检查及影像检查发现，患者肝区有明显叩击痛，B超示肝叶多个实质性低回声团；CT扫描发现肝内有直径为1-4厘米大小的多个类圆形结节，边界较模糊；抗酸染色(+)。这一系列检查都提示患者不像是肝癌，而像肝结核。
为了明确诊断，又行肝穿刺活检，病理报告显示为“干酪样坏死及结核结节”，因此明确了肝结核的诊断。后转入结核科行抗结核治疗，3周后体温正常，腹痛缓解，B超下提示肝脏病灶较前变小。
【为什么会误诊】肝结核一般是结核杆菌经血流传播到肝脏后，形成的肝内结核病灶。因为肝脏有强大的再生修复能力，分泌的胆汁又能抑制结核菌的生长，所以常常起病缓慢，临床症状不突出，往往身体其他部位的结核已经治愈了，肝结核才出现症状，加之它的临床表现缺乏特异性，影像学上也没有与肝癌相鉴别的特征性影像，是造成该病例误诊的主要原因。
另外，该病例中门诊仅凭肝脏CT发现“多发实质性占位病变”，而没有结合患者的临床表现、其他实验室检查及体格检查，就诊断为“肝癌”是缺乏依据的，医生对该病的认识不够也是造成误诊的原因之一。
【诊断依据】要确诊肝结核，可以从以下几方面分析。
1、临床表现 本病好发于青壮年，多起病缓慢，常以厌食、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛为主要表现，可伴有发热、畏寒、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状。肝肿大是主要体征，约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的患者可出现腹水。
2、实验室指标 患者常有贫血，白细胞可减少或正常；血沉多增快；肝功能轻中度异常，转氨酶中度升高；结核菌素试验强阳性。
3、影像学 B超、CT等可发现肝脏结核瘤，腹部平片可见钙化灶。
4、病理诊断要点 患者行肝穿刺活检，往往会出现“干酪样坏死、肉芽肿”等特征性表现。
由于肝结核的临床表现缺乏特异性，因此，对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能异常、贫血者，应高度疑及本病。近半数患者可通过肝穿刺活检明确诊断，必要时可剖腹探查或早期应用抗结核药物进行诊断性治疗，用疗效明确诊断。
长沙市中心医院 曾雅力
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咀嚼增加脑血流量
人在咀嚼时，大脑的血流量会明显增加，当咀嚼软物时增加16%，咀嚼硬物时大脑血流量更会增加20%，如果牙齿缺损的中老年人套上假牙进行咀嚼，可增加25%。大脑血流量增加，对预防老年性痴呆症有一定的作用。
图/文 陈望阳, 百拇医药