慢性重症肝炎误诊为胆囊癌 年轻小伙丧命
年轻小伙丧命
【典型病例】肖先生今年30岁，1个月前因感全身乏力、食欲下降、皮肤和巩膜发黄，而来医院就诊。医生查体时发现，肖先生不仅皮肤黄，而且右上腹胆囊处有明显压痛，肝区有叩击痛；实验室检查：乙肝表面抗原(HBsAg)阳性，总胆红素为190微摩尔/升(umol/L)，明显升高；肝胆B超显示：肝脏大小正常。胆囊壁增厚，内壁不规则，呈锯齿状，胆囊腔明显变小，且内无回声。根据这一系列检查，医生诊断为：胆囊癌(厚壁型)。
第二天，医生讨论后决定将肖先生转外科手术治疗。术中，医生将其胆囊切除，并取得一小块肝组织送病检，然而出乎大家意料的是，病理报告诊断为：重症慢性肝炎、慢性胆囊炎，而并非之前所认为的“胆囊癌”。由于手术创伤致肖先生病情急剧恶化，黄疸迅速加深，且出现了腹水、少尿、消化道出血等肝肾功能衰竭表现，终因肝功能衰竭死亡。
【误诊分析】本病例之所以误诊，原因主要有以下几点。
首先，医务人员对乙肝并发胆囊改变缺乏认识。因为乙肝患者并发胆囊改变的发生率很低，如果医务人员对此认识不够，极易误诊。
其次，过于依赖B超诊断也是误诊原因之一。胆囊癌的B超声像图可分为4型，即厚壁型、蕈伞型、混合型和实变型，但是，胆囊癌的B超声像有时很难与慢性胆囊炎鉴别，B超诊断胆囊癌的准确率通常只有50%-88%，如果只对B超提供的资料进行诊断而不结合临床及其他检查加以分析，就很容易误诊。
最后，对胆囊癌的临床表现认识不足。原发性胆囊癌早期并无特有症状，但由于其发病迅速，容易转移，往往造成晚期症状复杂化而误诊。胆囊癌患者大多数表现为右上腹疼痛，晚期可引起胆道梗阻而出现黄疸，且黄疸程度呈进行性加重。而本例中患者无右上腹疼痛史，主要以乏力、纳差、黄疸、肝功能异常为主要表现，均符合重症肝炎的临床表现，因此不应首先考虑胆囊癌。
【确诊依据】乙肝并发胆囊改变的发生率很低，各种病毒性肝炎并发胆囊改变最常见的是重症肝炎(100%)和肝硬化(94%)，其次是急性肝炎(56%)、慢性活动性肝炎(51%)和慢性迁延性肝炎(33%)，且统称为病毒性胆囊炎。一般来讲，B超下，病毒性肝炎合并胆囊改变后通常表现为：①胆囊壁增厚；②胆囊腔缩小，严重者不能辨认；③胆囊内胆汁呈淤泥样改变；④呈双层或三层影；⑤胆囊扩大，收缩功能差。
因此，当患者的临床表现及实验室指标符合病毒性肝炎的表现，且B超下发现胆囊壁有异常改变者，应首先考虑肝炎合并病毒性胆囊炎，必要时行肝或胆囊穿刺及其他检查以资鉴别，剖腹探查一定要慎重。
武警山西总队医院副主任医师 武永刚, http://www.100md.com
【典型病例】肖先生今年30岁，1个月前因感全身乏力、食欲下降、皮肤和巩膜发黄，而来医院就诊。医生查体时发现，肖先生不仅皮肤黄，而且右上腹胆囊处有明显压痛，肝区有叩击痛；实验室检查：乙肝表面抗原(HBsAg)阳性，总胆红素为190微摩尔/升(umol/L)，明显升高；肝胆B超显示：肝脏大小正常。胆囊壁增厚，内壁不规则，呈锯齿状，胆囊腔明显变小，且内无回声。根据这一系列检查，医生诊断为：胆囊癌(厚壁型)。
第二天，医生讨论后决定将肖先生转外科手术治疗。术中，医生将其胆囊切除，并取得一小块肝组织送病检，然而出乎大家意料的是，病理报告诊断为：重症慢性肝炎、慢性胆囊炎，而并非之前所认为的“胆囊癌”。由于手术创伤致肖先生病情急剧恶化，黄疸迅速加深，且出现了腹水、少尿、消化道出血等肝肾功能衰竭表现，终因肝功能衰竭死亡。
【误诊分析】本病例之所以误诊，原因主要有以下几点。
首先，医务人员对乙肝并发胆囊改变缺乏认识。因为乙肝患者并发胆囊改变的发生率很低，如果医务人员对此认识不够，极易误诊。
其次，过于依赖B超诊断也是误诊原因之一。胆囊癌的B超声像图可分为4型，即厚壁型、蕈伞型、混合型和实变型，但是，胆囊癌的B超声像有时很难与慢性胆囊炎鉴别，B超诊断胆囊癌的准确率通常只有50%-88%，如果只对B超提供的资料进行诊断而不结合临床及其他检查加以分析，就很容易误诊。
最后，对胆囊癌的临床表现认识不足。原发性胆囊癌早期并无特有症状，但由于其发病迅速，容易转移，往往造成晚期症状复杂化而误诊。胆囊癌患者大多数表现为右上腹疼痛，晚期可引起胆道梗阻而出现黄疸，且黄疸程度呈进行性加重。而本例中患者无右上腹疼痛史，主要以乏力、纳差、黄疸、肝功能异常为主要表现，均符合重症肝炎的临床表现，因此不应首先考虑胆囊癌。
【确诊依据】乙肝并发胆囊改变的发生率很低，各种病毒性肝炎并发胆囊改变最常见的是重症肝炎(100%)和肝硬化(94%)，其次是急性肝炎(56%)、慢性活动性肝炎(51%)和慢性迁延性肝炎(33%)，且统称为病毒性胆囊炎。一般来讲，B超下，病毒性肝炎合并胆囊改变后通常表现为：①胆囊壁增厚；②胆囊腔缩小，严重者不能辨认；③胆囊内胆汁呈淤泥样改变；④呈双层或三层影；⑤胆囊扩大，收缩功能差。
因此，当患者的临床表现及实验室指标符合病毒性肝炎的表现，且B超下发现胆囊壁有异常改变者，应首先考虑肝炎合并病毒性胆囊炎，必要时行肝或胆囊穿刺及其他检查以资鉴别，剖腹探查一定要慎重。
武警山西总队医院副主任医师 武永刚, http://www.100md.com