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支原体肺炎误诊为胸腺瘤 30岁白领险被开胸
http://www.100md.com 2015年5月12日 大众卫生报 2015.05.12
     30岁白领险被开胸

    【典型病例】李先生今年30岁,是一家公司白领,两个月前开始出现咳嗽、咳痰,伴发热,到附近一社区诊所就诊,予以阿莫西林抗炎,以及止咳化痰药物治疗两天无效,体温升高至39.1℃,转入一家市级医院。入院后查得血清肺炎支原体抗体为1:320,初诊为支原体肺炎,予以阿奇霉素治疗3天仍无效。在医生的建议下,李先生做了胸部CT,结果提示“右肺上叶纵隔旁软组织密度影”,请胸外科医生会诊考虑为“胸腺瘤”,建议开胸手术。

    术前检查时发现,李先生血清肺炎支原体抗体已升至1:1280,血常规中白细胞计数仅轻度升高,经再次会诊讨论认为:患者支原体肺炎可能性较大,阿奇霉素抗炎无效可能与耐药性有关,决定改用左氧氟沙星继续抗炎治疗观察疗效。经治疗李先生症状逐渐减轻,2周后咳嗽、发热停止,复查胸部CT示肺部病灶已完全吸收,1月后随访无复发。李先生避免了一场开胸手术,减轻了身体和经济上的双重痛苦。

    【为什么会误诊】支原体肺炎是由肺炎支原体引起的急性炎症病变,约占非细菌性肺炎的1/3以上,临床症状主要为咳嗽、咳痰、发热等,本病有自限性,适当选用抗生素,如大环内酯类、呼吸氟喹诺酮类药物,(青霉素或头孢菌素类无效),可减轻症状及缩短疗程。

    胸腺瘤是来源于胸腺上皮的肿瘤,典型症状为胸骨后疼痛、消瘦、无力,也可无任何不适,仅于体检时发现。若胸腺瘤持续增大会压迫邻近组织器官,严重者可危及生命,胸腺瘤一经诊断应尽早外科手术切除。

    该案例中的患者之所以被误诊,原因有以下三点。首先,支原体肺炎多发于儿童和青少年,对于30岁的肺炎患者,临床医生很少会首先想到支原体感染;其次,虽然患者最初血清肺炎支原体抗体阳性,但予阿奇霉素治疗无效后,医生轻易地排除了支原体肺炎的诊断,而没有想到改用呼吸氟喹诺酮类药物;最后,因支原体肺炎影像学一般以间质浸润最多见,常表现为肺纹理增粗、增多、模糊或呈网点状阴影,而本案例中的患者却以“团块状影”为特征,边界清楚,且靠近前纵隔,与胸腺瘤的影像学表现极为类似而被误诊。

    【诊断依据】支原体肺炎的临床症状与一般肺炎相似,影像学表现复杂多样,无明显特异性,容易被误诊为其他肺部疾患,因此,临床医生要加强对支原体肺炎临床特点的学习和重视,以提高诊断正确率。

    1、支原体肺炎患者多见于儿童和青少年,但近年来成人发病率亦逐渐升高;2、患者常同时有咽炎和支气管炎,症状主要为咳嗽、咳痰、发热等,予青霉素或头孢菌素类抗生素治疗无效;3、询问病史时注意不要遗漏肺外表现,如头痛、咽痛、腹泻、肌痛、耳痛、皮炎等;4、血白细胞总数正常或略增高;5、影像学检查显示肺部多种形态的浸润影,以间质浸润最多见,可呈节段性分布,肺下野多见;6、血清支原体IgM抗体≥1:64,恢复期抗体滴度有4倍或4倍以上增高可进一步确诊;7、当大环内酯类抗生素治疗无效时,不要轻易排除支原体肺炎诊断,要想到耐药的可能性,可换用呼吸氟喹诺酮类抗生素继续药物治疗观察疗效。

    长沙市中心医院副主任医师 曹仕鹏, 百拇医药