肺栓塞误诊为肺炎 抗炎治疗无效
抗炎治疗无效
【典型病例】杨先生26岁，1周前因受凉出现咳嗽、咳痰及发热，体温38℃左右，伴右侧胸痛，并感轻度憋气，在社区诊所予头孢类抗生素输液治疗3天后，症状无缓解，遂转入某市级医院。
入院后，血常规示“白细胞升高”，血气分析示“低氧血症”，心电图示“窦性心动过速，肺型P波”，胸部X片示“右肺纹理减少，右下肺见渗出斑片影”。入院诊断考虑为“社区获得性肺炎”，但予以抗炎、化痰、平喘等治疗后，杨先生气促及缺氧症状仍进行性加重，复查血气分析，结果显示杨先生已呈“I型呼吸衰竭”。
医生立即查血浆D-二聚体，结果显示高于正常值3倍，怀疑为肺栓塞，立即做肺动脉造影检查，发现右侧下肺动脉分支可见血栓，“肺栓塞”得以确诊。医生遂将治疗改为抗凝及对症支持治疗，杨先生症状逐渐缓解，20天后康复出院。
【为什么会误诊】肺栓塞(PTE)是来自静脉系统或心脏的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征的疾病。高龄、骨折后、术后、肿瘤、长期卧床或制动、吸烟、妊娠、产褥期等都是危险因素，治疗主要为抗凝、溶栓、肺动脉血栓抽吸或摘除术、放置腔静脉滤器等。
本案例中的患者之所以被误诊，原因主要有以下几点。首先，患者为年轻男性，既往体健，没有诱发肺栓塞的高危因素，医生不容易想到该疾病；其次，患者的症状起初为咳嗽、发热、胸痛和轻度憋气，但无咯血，缺少典型的肺栓塞“三联征”表现，且入院时的检查(如血常规、胸片)均与“肺炎”相似，而肺炎在临床上更为高发，因此首先诊断为肺炎；最后，住院期间虽然有诊断肺栓塞的间接诊断依据(心电图表现为肺型P波)，但由于该病临床少见，部分医生对其认识不足，故未能在第一时间考虑到该诊断。
【诊断依据】 肺栓塞的临床症状多样，主要为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、烦躁不安等，其中，呼吸困难、胸痛及咯血被称为典型“三联征”。由于这些症状与肺炎、冠心病、主动脉夹层等疾患相同或类似，缺乏特异性，而且常规检查(如抽血化验、心电图、胸部X片、普通CT等)均难以确诊该病，因此，还需依赖以下辅助检查。
1、血浆D-二聚体>500微克/升；2、心电图：有“肺型P波”等肺动脉高压表现；3、X线胸片：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，右心扩大，肺野局部片状阴影，或尖端指向肺门的楔形阴影；4、超声心动图：有右心室功能障碍的表现；5、放射性核素肺通气/血流灌注扫描；6、肺动脉造影(CPA)：是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，可以确定阻塞的部位和范围，但有一定的创伤性。
长沙市中心医院副主任医师 曹仕鹏, http://www.100md.com
【典型病例】杨先生26岁，1周前因受凉出现咳嗽、咳痰及发热，体温38℃左右，伴右侧胸痛，并感轻度憋气，在社区诊所予头孢类抗生素输液治疗3天后，症状无缓解，遂转入某市级医院。
入院后，血常规示“白细胞升高”，血气分析示“低氧血症”，心电图示“窦性心动过速，肺型P波”，胸部X片示“右肺纹理减少，右下肺见渗出斑片影”。入院诊断考虑为“社区获得性肺炎”，但予以抗炎、化痰、平喘等治疗后，杨先生气促及缺氧症状仍进行性加重，复查血气分析，结果显示杨先生已呈“I型呼吸衰竭”。
医生立即查血浆D-二聚体，结果显示高于正常值3倍，怀疑为肺栓塞，立即做肺动脉造影检查，发现右侧下肺动脉分支可见血栓，“肺栓塞”得以确诊。医生遂将治疗改为抗凝及对症支持治疗，杨先生症状逐渐缓解，20天后康复出院。
【为什么会误诊】肺栓塞(PTE)是来自静脉系统或心脏的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征的疾病。高龄、骨折后、术后、肿瘤、长期卧床或制动、吸烟、妊娠、产褥期等都是危险因素，治疗主要为抗凝、溶栓、肺动脉血栓抽吸或摘除术、放置腔静脉滤器等。
本案例中的患者之所以被误诊，原因主要有以下几点。首先，患者为年轻男性，既往体健，没有诱发肺栓塞的高危因素，医生不容易想到该疾病；其次，患者的症状起初为咳嗽、发热、胸痛和轻度憋气，但无咯血，缺少典型的肺栓塞“三联征”表现，且入院时的检查(如血常规、胸片)均与“肺炎”相似，而肺炎在临床上更为高发，因此首先诊断为肺炎；最后，住院期间虽然有诊断肺栓塞的间接诊断依据(心电图表现为肺型P波)，但由于该病临床少见，部分医生对其认识不足，故未能在第一时间考虑到该诊断。
【诊断依据】 肺栓塞的临床症状多样，主要为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、烦躁不安等，其中，呼吸困难、胸痛及咯血被称为典型“三联征”。由于这些症状与肺炎、冠心病、主动脉夹层等疾患相同或类似，缺乏特异性，而且常规检查(如抽血化验、心电图、胸部X片、普通CT等)均难以确诊该病，因此，还需依赖以下辅助检查。
1、血浆D-二聚体>500微克/升；2、心电图：有“肺型P波”等肺动脉高压表现；3、X线胸片：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，右心扩大，肺野局部片状阴影，或尖端指向肺门的楔形阴影；4、超声心动图：有右心室功能障碍的表现；5、放射性核素肺通气/血流灌注扫描；6、肺动脉造影(CPA)：是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，可以确定阻塞的部位和范围，但有一定的创伤性。
长沙市中心医院副主任医师 曹仕鹏, http://www.100md.com