中西医结合 减轻久用激素副作用 治肾病综合征
治肾病综合征
编者按：古往今来，很多中医名家在临床实践中都有自己辨证用药的经验和体会，这些经验有的是属于世医家传，有的是名师亲授，但更多的是自己亲身摸索得来。经验的不断积累，对于丰富中医学宝库，指导临床实践都有十分重要的价值。即日起，本版特推出《中医经验谈》栏目并向大家征稿，欢迎广大中医专家、中医医疗工作者赐稿，把临床工作中的宝贵经验写出来，这既是学术的互相交流与传承，更是造福患者的爱心之举。
肾病综合征可由多种病因引起，是以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。
临床实践证明，中医辨证用药有调理阴阳平衡、提高机体对激素敏感性及增强激素疗效等作用，同时具有防止或减少激素撤减过程出现的反跳现象，并改善临床症状，提高疗效和缓解率。我们在临床上碰到很多肾病综合征患者因激素或免疫抑制剂治疗后效果不好或减量后反复发作来找中医治疗的，加用中药治疗后能完全缓解，直至激素停药后也无反复；甚至有些患者，不用激素和免疫抑制剂，单用中药治疗，亦能达到完全缓解的效果。
, 百拇医药
1. 糖皮质激素为目前治疗肾病综合征的首选药物，其疗效已为临床实践所证实，但其带来的副作用以及减量或撤除时所引起的症状反跳也较为突出。
应用激素的不良反应和并发症可归纳为两类：一类是由于激素本身引起，如水、电解质、糖、蛋白质、脂肪等物质代谢紊乱，抑制免疫、诱发感染等；另一类为长期应用激素后引起的自身下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱及形态学上的损害。中医目前研究多认为，激素为“纯阳之品”，此“纯阳”之药极易“阳肿耗阴”，而当“纯阳”之品减停时，由于体内激素水平降低，则又造成肾阳的亏虚，在激素整个使用过程中，机体之阴阳随激素之“纯阳”的应用与撤减，呈现肾阴虚一肾阳虚一肾阴阳俱虚的变化过程。由于激素的应用耗伤了正气，易于诱发感染，或感染后继发出现湿热证或热毒证。
因此，在激素初用阶段，作用未显，表现为脾肾亏虚、水湿停聚，治以温阳化气行水，可选用真武汤加减；久服激素，水去肿消，但阳刚之品助阳生热，耗津伤阴，辨证为肝肾不足、阴虚火旺，故其治疗以滋阴补肾、清虚热为主，可给予知柏地黄汤或二至丸加减；在其应用的后期，随着激素的撤减停止，肾阳虚证逐渐显露，此阶段病情易反跳，而治疗应注意在滋阴补肾的同时应用温阳补肾药物，以促进机体的阴阳平衡，常选用六味地黄丸滋阴，酌加温阳益气之品如巴戟天、仙灵脾、菟丝子等；维持阶段至激素初停阶段，气血初调，脏腑渐和，但由于患病过程中正气亏损，会出现气虚、阴虚、阳虚等不同表现，此时应注重固本调摄，肺、脾、肾三脏同治，临床常用四君子汤、玉屏风散、六味地黄丸等加减。期间，随着激素的应用还易出现湿热或热毒症，故还应及时驱除湿热或热毒之邪。
, 百拇医药
2. 对激素依赖、激素无效或激素不耐受的患者，中医中药亦可发挥作用。
患者久病气虚(阴虚)不运、血行不畅而气虚血滞，导致湿阻血瘀互相蕴结，虚者更虚，实者更实，是肾病综合征蛋白尿难治疗的原因之一，此时应治以健脾益气、补肾填精为主，佐以活血化瘀、清热利湿。
3. 辨病(病理类型)结合辨证治疗：随着肾活检技术的开展，对各种病理类型肾病的中医辨证特点有了较深入的了解，在治疗上提出辨病(病理类型)和辨证相结合的思路。
微小病变型，儿童较多见，多数用激素治疗有效，但常出现反复发作，多发生在激素减量或感冒、劳累后。激素长期应用除了会出现抵抗力低下、肥胖等副作用，还会导致患儿生长发育迟缓。这种情况，中医认为多属脾肾气虚、水湿浸渍，常用温阳利水、益气健脾法。
IgA肾病常因呼吸道或胃肠道感染而诱发或加重，出现肉眼血尿和蛋白尿增多，这是因为IgA肾病与呼吸道、胃肠道黏膜炎症导致免疫异常产生免疫复合物沉积到肾脏。中医认为多由于机体气阴两虚(免疫力下降)、风热侵袭或湿热蕴积(炎症产生)，常用益气滋阴、清热解毒法。
, 百拇医药
膜性肾病，中老年人多见，因为大量蛋白尿导致严重的低蛋白血症，容易合并静脉血栓使疾病更复杂难治。中医认为气虚血瘀兼夹湿热，可用益气活血清热法。
局灶增生或局灶硬化型肾病，较为难治，激素治疗需长疗程(3～6月)，中医治疗调理脏腑、补泻兼施，常用健脾补肾、滋阴清热或疏肝理脾、清热利湿法。
系膜增生性肾炎表现为肾组织增生性病理变化，中医辨证常见湿热留恋，治疗常用清热利湿法。
4. 目前临床上应用的雷公藤多甙、正清风痛宁(含青风藤制剂)、火把花根片等，虽为中药制剂，但均具有较强的免疫抑制作用，对肾病综合征降低蛋白尿有一定的疗效，但同时也具有细胞毒药物类似的副作用，包括骨髓抑制、性腺抑制以及对肝功能的损伤等，需注意剂量和监测副作用。
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科主任、主任医师、博士生导师 王怡, 百拇医药
编者按：古往今来，很多中医名家在临床实践中都有自己辨证用药的经验和体会，这些经验有的是属于世医家传，有的是名师亲授，但更多的是自己亲身摸索得来。经验的不断积累，对于丰富中医学宝库，指导临床实践都有十分重要的价值。即日起，本版特推出《中医经验谈》栏目并向大家征稿，欢迎广大中医专家、中医医疗工作者赐稿，把临床工作中的宝贵经验写出来，这既是学术的互相交流与传承，更是造福患者的爱心之举。
肾病综合征可由多种病因引起，是以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。
临床实践证明，中医辨证用药有调理阴阳平衡、提高机体对激素敏感性及增强激素疗效等作用，同时具有防止或减少激素撤减过程出现的反跳现象，并改善临床症状，提高疗效和缓解率。我们在临床上碰到很多肾病综合征患者因激素或免疫抑制剂治疗后效果不好或减量后反复发作来找中医治疗的，加用中药治疗后能完全缓解，直至激素停药后也无反复；甚至有些患者，不用激素和免疫抑制剂，单用中药治疗，亦能达到完全缓解的效果。
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1. 糖皮质激素为目前治疗肾病综合征的首选药物，其疗效已为临床实践所证实，但其带来的副作用以及减量或撤除时所引起的症状反跳也较为突出。
应用激素的不良反应和并发症可归纳为两类：一类是由于激素本身引起，如水、电解质、糖、蛋白质、脂肪等物质代谢紊乱，抑制免疫、诱发感染等；另一类为长期应用激素后引起的自身下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱及形态学上的损害。中医目前研究多认为，激素为“纯阳之品”，此“纯阳”之药极易“阳肿耗阴”，而当“纯阳”之品减停时，由于体内激素水平降低，则又造成肾阳的亏虚，在激素整个使用过程中，机体之阴阳随激素之“纯阳”的应用与撤减，呈现肾阴虚一肾阳虚一肾阴阳俱虚的变化过程。由于激素的应用耗伤了正气，易于诱发感染，或感染后继发出现湿热证或热毒证。
因此，在激素初用阶段，作用未显，表现为脾肾亏虚、水湿停聚，治以温阳化气行水，可选用真武汤加减；久服激素，水去肿消，但阳刚之品助阳生热，耗津伤阴，辨证为肝肾不足、阴虚火旺，故其治疗以滋阴补肾、清虚热为主，可给予知柏地黄汤或二至丸加减；在其应用的后期，随着激素的撤减停止，肾阳虚证逐渐显露，此阶段病情易反跳，而治疗应注意在滋阴补肾的同时应用温阳补肾药物，以促进机体的阴阳平衡，常选用六味地黄丸滋阴，酌加温阳益气之品如巴戟天、仙灵脾、菟丝子等；维持阶段至激素初停阶段，气血初调，脏腑渐和，但由于患病过程中正气亏损，会出现气虚、阴虚、阳虚等不同表现，此时应注重固本调摄，肺、脾、肾三脏同治，临床常用四君子汤、玉屏风散、六味地黄丸等加减。期间，随着激素的应用还易出现湿热或热毒症，故还应及时驱除湿热或热毒之邪。
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2. 对激素依赖、激素无效或激素不耐受的患者，中医中药亦可发挥作用。
患者久病气虚(阴虚)不运、血行不畅而气虚血滞，导致湿阻血瘀互相蕴结，虚者更虚，实者更实，是肾病综合征蛋白尿难治疗的原因之一，此时应治以健脾益气、补肾填精为主，佐以活血化瘀、清热利湿。
3. 辨病(病理类型)结合辨证治疗：随着肾活检技术的开展，对各种病理类型肾病的中医辨证特点有了较深入的了解，在治疗上提出辨病(病理类型)和辨证相结合的思路。
微小病变型，儿童较多见，多数用激素治疗有效，但常出现反复发作，多发生在激素减量或感冒、劳累后。激素长期应用除了会出现抵抗力低下、肥胖等副作用，还会导致患儿生长发育迟缓。这种情况，中医认为多属脾肾气虚、水湿浸渍，常用温阳利水、益气健脾法。
IgA肾病常因呼吸道或胃肠道感染而诱发或加重，出现肉眼血尿和蛋白尿增多，这是因为IgA肾病与呼吸道、胃肠道黏膜炎症导致免疫异常产生免疫复合物沉积到肾脏。中医认为多由于机体气阴两虚(免疫力下降)、风热侵袭或湿热蕴积(炎症产生)，常用益气滋阴、清热解毒法。
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膜性肾病，中老年人多见，因为大量蛋白尿导致严重的低蛋白血症，容易合并静脉血栓使疾病更复杂难治。中医认为气虚血瘀兼夹湿热，可用益气活血清热法。
局灶增生或局灶硬化型肾病，较为难治，激素治疗需长疗程(3～6月)，中医治疗调理脏腑、补泻兼施，常用健脾补肾、滋阴清热或疏肝理脾、清热利湿法。
系膜增生性肾炎表现为肾组织增生性病理变化，中医辨证常见湿热留恋，治疗常用清热利湿法。
4. 目前临床上应用的雷公藤多甙、正清风痛宁(含青风藤制剂)、火把花根片等，虽为中药制剂，但均具有较强的免疫抑制作用，对肾病综合征降低蛋白尿有一定的疗效，但同时也具有细胞毒药物类似的副作用，包括骨髓抑制、性腺抑制以及对肝功能的损伤等，需注意剂量和监测副作用。
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科主任、主任医师、博士生导师 王怡, 百拇医药