发生急性心梗快上Th+Abc
主持人：我是一名基层医生，在健康报上看到《心梗后患者：您的最佳用药方案ABC》一文后，有几个问题请答复：一、ABC治疗方案是否是说联合用药？在联合用药中剂量是否如文中所述？联合用药ABC是否还强调必须伍用血脂调节剂及抗心律失常药？
二、心梗后ABC治疗方案是心梗后二级预防方案还是急梗治疗方案？
三、目前国际公认的急梗治疗方案是什么？心梗后二级预防方案是什么？
四、β受体阻滞剂与ACEI都有减慢心率之作用，伍用时是否有加重病情的危险？剂量如何调整？
非常希望能得到该文作者的指教。您的热心读者张兵洁
张兵洁医师；您好!用药咨询版主持人转来了您的信。您询问目前国际公认的急性心梗的治疗方案，这是个很大的题目。
, 百拇医药
近30年来急性心梗治疗发生了显著变化，患者死亡率大幅度下降。在30年急性心梗治疗发展中，有三个里程碑：
60年代中期起能有效控制急性心梗的室性心律失常。在60年代中期由于心脏监护(CCU)病房的建立，加强了心电监测；除颤器的问世及利多卡因静脉用于治疗快速室性心律失常，大大减少了由于室性心律失常导致的死亡。
70年代能正确处理急性心梗的心衰和休克。S-G漂浮导管的引入，加强了床旁血流动力学监测，使急性心梗的血流通动力学诊断建立在较为科学合理的基础上。血管扩张药物、非洋地黄类正性肌力药物的应用，以及主动脉内球囊反搏的问世，特别是开始试用β受体阻滞剂，使急性心梗患者的死亡率由20%下降至15%。
80年代急性心梗再灌注的治疗及阿司匹林的应用，使急性心梗的治疗取得了突破性进展。溶栓疗法及急诊PTCA的应用，使梗死相关动脉重新开通，使患者死亡率下降至10%以下。这种治疗方法能真正限制和缩小心肌梗死面积，保存心室功能，改善预后。
, 百拇医药
目前我国急性心梗的治疗现状
我国曾在太原召开全国急性心梗再灌注研究会议，估计急性心梗溶栓治疗者仅占全部心梗患者的18%，急诊PTCA及搭桥术极少。在我国进行的大型多中心随机临床试验——CCS-1共收集了14962例急性心梗，其中未用阿司匹林者占到33%，而在急性心梗期被否认的短效钙拮抗剂使用率高达20%。β受体阻滞剂、溶栓治疗、急诊PTCA的应用均较少，与国外先进国家相比存在很大差距。
为了进一步提高我国急性心梗的治疗水平，降低死亡率，应广泛倡导和应用现代治疗的有效措施。不仅应重视早期再灌注疗法，还应重视急性心梗发展过程中不同时期的有效治疗，跟上时代步伐。
急性心梗现代治疗方案———TH+ABC
现代急性心梗的基本治疗归纳为“TH+ABC”。
, 百拇医药 T是指Thrombolysis，即溶栓疗法
近年来，大量多中心随机对照试验证明了静脉溶栓对急性心梗可以降低死亡率、改善预后。我国目前常用的溶栓药物主要是链激酶(SK)、尿激酶(UK)、基因重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。
H是指Heparin，即肝素或低分子肝素
由于阿司匹林对凝血酶引起的血小板聚集无作用，在溶栓后使用肝素被认为是对预防血栓再形成和再闭塞的至关重要的措施。用rt-PA溶栓需立即使用肝素或低分子肝素。UK、SK与rt-PA不同，它们是非特异性溶栓药，既作用于与血栓结合的纤维蛋白，也作用于血液循环中的纤维蛋白原，导致纤维蛋白降解产物水平增高，抑制血小板聚集。因此，UK、SK溶栓后需查凝血时间来指导什么时候用肝素，患者凝血时间恢复到对照的1.5～2倍时即可开始用肝素。据临床经验，一般UK溶栓后约6～12小时开始用肝素，SK溶栓后约12～24小时可用肝素。肝素负荷量为100U/Kg，继以每分钟10U维持。用普通肝素需监测凝血酶时间来指导肝素的用量。低分子肝素按0.01ml/Kg，每12小时一次，不需临床检验来监测。
, 百拇医药
A是指阿司匹林(Aspirin)
阿司匹林是急性心梗治疗的重要组成部分，用阿司匹林的目的是抑制环氧化酶，迅速抑制血小板中血栓素A2的形成。小剂量(40～80mg)阿司匹林需要几天的时间才能充分达到抗血小板效应，因此，与心梗后二级预防不同的是，在急性心梗为了迅速达到治疗的有效血浓度，需用阿司匹林的负荷量162～325mg，口服时应嚼碎，利用口腔颊黏膜吸收而不是从胃黏膜吸收，最好是用阿司匹林的水溶剂巴米尔。急性心梗早期用阿司匹林抗血小板治疗，可显著降低死亡率，降低幅度达25%～50%，并可降低非致死性反复性梗死及脑卒中，且危险性最大的病人受益最大。严重恶心呕吐的病人则可用阿司匹林栓剂(325mg)。
B是指β受体阻滞剂
β受体阻滞剂用于急性心梗的早期(4小时内)，目的是限制梗死范围。因为β受体阻滞剂既可降低心率又可降低血压，可以降低心肌氧耗，同时对急性心梗的疼痛有缓解作用，提高室颤阈值，减少猝死率。1997年Antman医生推荐急性心梗使用β受体阻滞剂的方案是一种相对安全的用法，可供参考：1)适应症：无心衰(肺部罗音膈上<10cm)、无低血压(>90mmHg)、无心动过缓(心率>60次/分)、无传导阻滞(PR<0.24秒)的急性心梗的病人。2)用法：倍他乐克静脉推注3次，每次5毫克，每次推注后需观察2～5分钟，若心率不低于60次/分，血压不低于100mmHg，总静注量为15毫克，如病人血流动力学仍保持稳定，在末次静注后15分钟开始口服倍他乐克，每6小时一次，每次50毫克，用两天后改为每日100毫克，或用缓释剂200毫克/日。
, 百拇医药
C是指血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
在1992年SAVE试验(NEng1JMed327：669；1992)发表后，ACEI被指定为治疗急性心梗的重要药物，其合理应用对于改善心室重塑及充血性心衰等有重要作用，也密切影响心梗预后。我国在1997年发表的CCS-1研究结果也证实在急性心梗时应用ACEI有降低死亡率的作用。
80年代以来急性心梗治疗的最大进展之一是溶栓疗法的应用。目前已清楚溶栓疗法能解除血栓性阻塞，恢复冠状动脉血流，减少心肌梗死范围，并改善心肌功能，提高患者存活率，其益处已无可争辩。
溶栓药物的作用机制
这类药物被称为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶系统，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解。其作用方式分为两大类：一是非特异激活剂，包括链激酶SK、尿激酶UK等，对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，副作用是可产生全身高纤溶酶血症；二是特异性激活剂，包括组织型纤溶酶原激活剂t-PA、单链尿激酶纤溶酶原激活剂SCU-PA。这类药选择性作用到血栓部位，而不产生明显的全身纤溶状态。目前已发展到第三代溶栓药物如rt-PA。
, http://www.100md.com
溶栓疗法的适应症和禁忌症
适应症包括典型缺血性胸痛。持续时间超过30分钟，含化或静脉点滴硝酸甘油胸痛持续不缓解(要排除冠状动脉痉挛所致)；心电图ST段抬高，且用硝酸甘油后ST段不恢复者；有持续性胸痛、常规心电图V1～V3导联ST段下降的正后壁Q波性心梗也属于溶栓之列。应特别注意的是，不能认为一旦心电图上出现Q波，就不必做溶栓治疗。
近年研究表明，心梗发病12小时内，甚至12小时以上做溶栓治疗均可明显降低死亡率。因此有学者强调，对有持续性胸痛伴有ST段抬高的心梗患者，不论发病时间与症状如何，均应做溶栓治疗。
早期溶栓目的是挽救心肌，晚期溶栓目的是保留心外膜下心肌，减少心肌变薄及重塑，并为其他冠脉提供侧支血流。
对70岁以上的高龄患者选择溶栓疗法时，应根据患者体质情况、心肌梗死面积及高血压、脑动脉硬化并发症等情况全面考虑，慎重做出决定，要考虑得益与风险比，因人而异。
禁忌症溶栓药的主要副作用是出血，另外，还具有促血凝作用，因而可能导致凝血酶再形成或促使凝血酶从血栓内释放，进一步导致血栓形成。凡用这些药物后可能发生出血，尤其是有内脏出血或脑出血危险的病人，禁忌做溶栓治疗。
值得注意的是，有溃疡病史或痔出血史但无活动性出血者不应排除在溶栓治疗之外。糖尿病及糖尿病视网膜病变活动期也不是溶栓禁忌症，仅禁用于有活动性出血的情况下。
非Q波性心梗及不稳定性心绞痛患者不宜做溶栓治疗。(武汉亚洲心脏病医院副主任医师程远植), 百拇医药
二、心梗后ABC治疗方案是心梗后二级预防方案还是急梗治疗方案？
三、目前国际公认的急梗治疗方案是什么？心梗后二级预防方案是什么？
四、β受体阻滞剂与ACEI都有减慢心率之作用，伍用时是否有加重病情的危险？剂量如何调整？
非常希望能得到该文作者的指教。您的热心读者张兵洁
张兵洁医师；您好!用药咨询版主持人转来了您的信。您询问目前国际公认的急性心梗的治疗方案，这是个很大的题目。
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近30年来急性心梗治疗发生了显著变化，患者死亡率大幅度下降。在30年急性心梗治疗发展中，有三个里程碑：
60年代中期起能有效控制急性心梗的室性心律失常。在60年代中期由于心脏监护(CCU)病房的建立，加强了心电监测；除颤器的问世及利多卡因静脉用于治疗快速室性心律失常，大大减少了由于室性心律失常导致的死亡。
70年代能正确处理急性心梗的心衰和休克。S-G漂浮导管的引入，加强了床旁血流动力学监测，使急性心梗的血流通动力学诊断建立在较为科学合理的基础上。血管扩张药物、非洋地黄类正性肌力药物的应用，以及主动脉内球囊反搏的问世，特别是开始试用β受体阻滞剂，使急性心梗患者的死亡率由20%下降至15%。
80年代急性心梗再灌注的治疗及阿司匹林的应用，使急性心梗的治疗取得了突破性进展。溶栓疗法及急诊PTCA的应用，使梗死相关动脉重新开通，使患者死亡率下降至10%以下。这种治疗方法能真正限制和缩小心肌梗死面积，保存心室功能，改善预后。
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目前我国急性心梗的治疗现状
我国曾在太原召开全国急性心梗再灌注研究会议，估计急性心梗溶栓治疗者仅占全部心梗患者的18%，急诊PTCA及搭桥术极少。在我国进行的大型多中心随机临床试验——CCS-1共收集了14962例急性心梗，其中未用阿司匹林者占到33%，而在急性心梗期被否认的短效钙拮抗剂使用率高达20%。β受体阻滞剂、溶栓治疗、急诊PTCA的应用均较少，与国外先进国家相比存在很大差距。
为了进一步提高我国急性心梗的治疗水平，降低死亡率，应广泛倡导和应用现代治疗的有效措施。不仅应重视早期再灌注疗法，还应重视急性心梗发展过程中不同时期的有效治疗，跟上时代步伐。
急性心梗现代治疗方案———TH+ABC
现代急性心梗的基本治疗归纳为“TH+ABC”。
, 百拇医药 T是指Thrombolysis，即溶栓疗法
近年来，大量多中心随机对照试验证明了静脉溶栓对急性心梗可以降低死亡率、改善预后。我国目前常用的溶栓药物主要是链激酶(SK)、尿激酶(UK)、基因重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。
H是指Heparin，即肝素或低分子肝素
由于阿司匹林对凝血酶引起的血小板聚集无作用，在溶栓后使用肝素被认为是对预防血栓再形成和再闭塞的至关重要的措施。用rt-PA溶栓需立即使用肝素或低分子肝素。UK、SK与rt-PA不同，它们是非特异性溶栓药，既作用于与血栓结合的纤维蛋白，也作用于血液循环中的纤维蛋白原，导致纤维蛋白降解产物水平增高，抑制血小板聚集。因此，UK、SK溶栓后需查凝血时间来指导什么时候用肝素，患者凝血时间恢复到对照的1.5～2倍时即可开始用肝素。据临床经验，一般UK溶栓后约6～12小时开始用肝素，SK溶栓后约12～24小时可用肝素。肝素负荷量为100U/Kg，继以每分钟10U维持。用普通肝素需监测凝血酶时间来指导肝素的用量。低分子肝素按0.01ml/Kg，每12小时一次，不需临床检验来监测。
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A是指阿司匹林(Aspirin)
阿司匹林是急性心梗治疗的重要组成部分，用阿司匹林的目的是抑制环氧化酶，迅速抑制血小板中血栓素A2的形成。小剂量(40～80mg)阿司匹林需要几天的时间才能充分达到抗血小板效应，因此，与心梗后二级预防不同的是，在急性心梗为了迅速达到治疗的有效血浓度，需用阿司匹林的负荷量162～325mg，口服时应嚼碎，利用口腔颊黏膜吸收而不是从胃黏膜吸收，最好是用阿司匹林的水溶剂巴米尔。急性心梗早期用阿司匹林抗血小板治疗，可显著降低死亡率，降低幅度达25%～50%，并可降低非致死性反复性梗死及脑卒中，且危险性最大的病人受益最大。严重恶心呕吐的病人则可用阿司匹林栓剂(325mg)。
B是指β受体阻滞剂
β受体阻滞剂用于急性心梗的早期(4小时内)，目的是限制梗死范围。因为β受体阻滞剂既可降低心率又可降低血压，可以降低心肌氧耗，同时对急性心梗的疼痛有缓解作用，提高室颤阈值，减少猝死率。1997年Antman医生推荐急性心梗使用β受体阻滞剂的方案是一种相对安全的用法，可供参考：1)适应症：无心衰(肺部罗音膈上<10cm)、无低血压(>90mmHg)、无心动过缓(心率>60次/分)、无传导阻滞(PR<0.24秒)的急性心梗的病人。2)用法：倍他乐克静脉推注3次，每次5毫克，每次推注后需观察2～5分钟，若心率不低于60次/分，血压不低于100mmHg，总静注量为15毫克，如病人血流动力学仍保持稳定，在末次静注后15分钟开始口服倍他乐克，每6小时一次，每次50毫克，用两天后改为每日100毫克，或用缓释剂200毫克/日。
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C是指血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
在1992年SAVE试验(NEng1JMed327：669；1992)发表后，ACEI被指定为治疗急性心梗的重要药物，其合理应用对于改善心室重塑及充血性心衰等有重要作用，也密切影响心梗预后。我国在1997年发表的CCS-1研究结果也证实在急性心梗时应用ACEI有降低死亡率的作用。
80年代以来急性心梗治疗的最大进展之一是溶栓疗法的应用。目前已清楚溶栓疗法能解除血栓性阻塞，恢复冠状动脉血流，减少心肌梗死范围，并改善心肌功能，提高患者存活率，其益处已无可争辩。
溶栓药物的作用机制
这类药物被称为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶系统，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解。其作用方式分为两大类：一是非特异激活剂，包括链激酶SK、尿激酶UK等，对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，副作用是可产生全身高纤溶酶血症；二是特异性激活剂，包括组织型纤溶酶原激活剂t-PA、单链尿激酶纤溶酶原激活剂SCU-PA。这类药选择性作用到血栓部位，而不产生明显的全身纤溶状态。目前已发展到第三代溶栓药物如rt-PA。
, http://www.100md.com
溶栓疗法的适应症和禁忌症
适应症包括典型缺血性胸痛。持续时间超过30分钟，含化或静脉点滴硝酸甘油胸痛持续不缓解(要排除冠状动脉痉挛所致)；心电图ST段抬高，且用硝酸甘油后ST段不恢复者；有持续性胸痛、常规心电图V1～V3导联ST段下降的正后壁Q波性心梗也属于溶栓之列。应特别注意的是，不能认为一旦心电图上出现Q波，就不必做溶栓治疗。
近年研究表明，心梗发病12小时内，甚至12小时以上做溶栓治疗均可明显降低死亡率。因此有学者强调，对有持续性胸痛伴有ST段抬高的心梗患者，不论发病时间与症状如何，均应做溶栓治疗。
早期溶栓目的是挽救心肌，晚期溶栓目的是保留心外膜下心肌，减少心肌变薄及重塑，并为其他冠脉提供侧支血流。
对70岁以上的高龄患者选择溶栓疗法时，应根据患者体质情况、心肌梗死面积及高血压、脑动脉硬化并发症等情况全面考虑，慎重做出决定，要考虑得益与风险比，因人而异。
禁忌症溶栓药的主要副作用是出血，另外，还具有促血凝作用，因而可能导致凝血酶再形成或促使凝血酶从血栓内释放，进一步导致血栓形成。凡用这些药物后可能发生出血，尤其是有内脏出血或脑出血危险的病人，禁忌做溶栓治疗。
值得注意的是，有溃疡病史或痔出血史但无活动性出血者不应排除在溶栓治疗之外。糖尿病及糖尿病视网膜病变活动期也不是溶栓禁忌症，仅禁用于有活动性出血的情况下。
非Q波性心梗及不稳定性心绞痛患者不宜做溶栓治疗。(武汉亚洲心脏病医院副主任医师程远植), 百拇医药