乡村社区变迁对合作医疗的影响
中国农村的合作医疗曾经一度辉煌，早在1958年就开始建立以集体经济为依托的合作医疗制度，70年代末中国90%以上的农村办起了合作医疗，世界卫生组织也曾向发展中国家大力推荐过这一模式。但是在农村经济体制转型的80年代，由于合作医疗的运行机制没有及时地进行顺应性扭转，再加上缺乏政府的政策引导和集体经济的支持，致使这种经过多年建设的有效保障形式受到严重冲击，到1989年，农村实行合作医疗的行政村只占全国行政村的4.8%。近年来虽一再提倡，但农村合作医疗制度的再度发展十分缓慢，到1996年底实行合作医疗制度的村庄12.7万个，为村庄总数的17.6%，加入合作医疗的农村人口8730万人，仅占农村总人口的10.1%。
国务院和有关部委的文件明确指出，农村合作医疗制度是农民通过互助共济，共同抵御疾病风险的制度。举办农村合作医疗，要坚持民办公助、自愿量力、因地制宜的原则。合作医疗筹资在农民自愿的基础上，大多采取个人交纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的方法。在一些地方，县乡二级政府投入启动资金，集体补助筹资总额的2%，农村居民交纳上年纯收入的2%—8%不等，医药费用报销比例在30%—80%之间。目前农村合作医疗管理形式主要有：乡办乡管、村办村管、村办乡管和乡村联办四种形式；医疗合作方式主要有：合医合药、合医不合药、合药不合医、住院补偿、大病保险等，其中合医合药的方式较受农村居民的欢迎。
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从全国来看，农村居住着9亿多居民，且经济发展水平还处在温饱阶段，1997年农村居民人均纯收入2090元，仅相当于城镇居民收入的40%，用于自我保障的“医疗保险”消费也只有城镇居民的三分之一。而农村居民的社会负担却远远重于城镇居民。由于农村居民大多数是独立经营者，所以要直接承担交纳各种税费的义务。因此，要在低收入的农村建立农村合作医疗制度，难度很大。而农村医疗体制现存的弊端又进一步加剧了这一问题的难度。
问题之一是农村合作医疗供给相对过大，供给行为扭曲。合作医疗能否巩固与供给系统(乡镇卫生院和村卫生室)的关系极大。我国相当一部分乡镇卫生院人多、效率低、服务质量差，预算拮据。现行的机制是医生提供的劳务几乎是免费，医院收入主要靠药费，而医疗服务的特点又是刚性需求，供给方和需求方之间信息不对称。这样，在利益的驱动下，乡医的供给行为必然扭曲，人为地增多医疗费用，最终摧毁医疗服务需求方的农民对农村合作医疗的信任和信心，从而影响合作医疗的成效。
问题之二是作为需求方的农民具有高度的异质性，他们在各自财务约束下的需求趋于多样化。合作医疗制度在防止农民因病致贫方面所起的作用仍很有限。3000元或1000元的报销上限对严重疾病的巨额花销只是杯水车薪。但如果该制度只是保障重病大病，农民中年轻力壮的群体又将对合作医疗失去兴趣。
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中国农村合作医疗成功的必要条件首先是物质基础。各地的实践说明，农村经济改革之前的合作医疗是以集体经济为依托，而改革以后一些地区保留下来的合作医疗以及新的合作医疗试点，也仍离不开社区集体经济和地方财政的支持，乡村社区组织在这方面仍要起作用。可以看出，有相当一部分乡村社区组织仍具有一定的经济实力，关键是如何管好、用好集体资产，尤其是乡村集体企业改制后收回的价值形态的资产。据统计，1997年乡村集体企业的所有者权益合计9834亿元，其中乡集体资本金为2126亿元，村集体资本金为2187亿元。1998年，乡村集体企业的所有者权益合计10456亿元，其中乡集体资本金为2059亿元，村集体资本金为2160亿元。在有条件的地方，地方政府应鼓励乡村两级组织(尤其是乡镇一级)，将这部分资产改制后回收的本金及增值收益主要用于本社区的福利，设立农村社会保障基金，用于建立和健全农村社会保障体系及农业保险体系，使农民的生产和生活免除后顾之忧。社区集体如能利用这部分价值形态的资产，加大合作医疗方面集体补助的力度，必能促进农村卫生事业的发展。
合作医疗成功的第二个条件是深化农村卫生体制的改革。为农民提供低成本、高质量的服务是合作医疗成功的关键。为此必须完善和改革农村的医疗供给系统，改革医药体制，理顺供给行为。要精简乡镇卫生院的人员，提倡一专多能。可以参照国外的经验，规定城市医院的医生在晋升主治医生之前，去农村工作一段时间，以帮助乡村医生提高技术水平。(张晓山), http://www.100md.com
国务院和有关部委的文件明确指出，农村合作医疗制度是农民通过互助共济，共同抵御疾病风险的制度。举办农村合作医疗，要坚持民办公助、自愿量力、因地制宜的原则。合作医疗筹资在农民自愿的基础上，大多采取个人交纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的方法。在一些地方，县乡二级政府投入启动资金，集体补助筹资总额的2%，农村居民交纳上年纯收入的2%—8%不等，医药费用报销比例在30%—80%之间。目前农村合作医疗管理形式主要有：乡办乡管、村办村管、村办乡管和乡村联办四种形式；医疗合作方式主要有：合医合药、合医不合药、合药不合医、住院补偿、大病保险等，其中合医合药的方式较受农村居民的欢迎。
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从全国来看，农村居住着9亿多居民，且经济发展水平还处在温饱阶段，1997年农村居民人均纯收入2090元，仅相当于城镇居民收入的40%，用于自我保障的“医疗保险”消费也只有城镇居民的三分之一。而农村居民的社会负担却远远重于城镇居民。由于农村居民大多数是独立经营者，所以要直接承担交纳各种税费的义务。因此，要在低收入的农村建立农村合作医疗制度，难度很大。而农村医疗体制现存的弊端又进一步加剧了这一问题的难度。
问题之一是农村合作医疗供给相对过大，供给行为扭曲。合作医疗能否巩固与供给系统(乡镇卫生院和村卫生室)的关系极大。我国相当一部分乡镇卫生院人多、效率低、服务质量差，预算拮据。现行的机制是医生提供的劳务几乎是免费，医院收入主要靠药费，而医疗服务的特点又是刚性需求，供给方和需求方之间信息不对称。这样，在利益的驱动下，乡医的供给行为必然扭曲，人为地增多医疗费用，最终摧毁医疗服务需求方的农民对农村合作医疗的信任和信心，从而影响合作医疗的成效。
问题之二是作为需求方的农民具有高度的异质性，他们在各自财务约束下的需求趋于多样化。合作医疗制度在防止农民因病致贫方面所起的作用仍很有限。3000元或1000元的报销上限对严重疾病的巨额花销只是杯水车薪。但如果该制度只是保障重病大病，农民中年轻力壮的群体又将对合作医疗失去兴趣。
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中国农村合作医疗成功的必要条件首先是物质基础。各地的实践说明，农村经济改革之前的合作医疗是以集体经济为依托，而改革以后一些地区保留下来的合作医疗以及新的合作医疗试点，也仍离不开社区集体经济和地方财政的支持，乡村社区组织在这方面仍要起作用。可以看出，有相当一部分乡村社区组织仍具有一定的经济实力，关键是如何管好、用好集体资产，尤其是乡村集体企业改制后收回的价值形态的资产。据统计，1997年乡村集体企业的所有者权益合计9834亿元，其中乡集体资本金为2126亿元，村集体资本金为2187亿元。1998年，乡村集体企业的所有者权益合计10456亿元，其中乡集体资本金为2059亿元，村集体资本金为2160亿元。在有条件的地方，地方政府应鼓励乡村两级组织(尤其是乡镇一级)，将这部分资产改制后回收的本金及增值收益主要用于本社区的福利，设立农村社会保障基金，用于建立和健全农村社会保障体系及农业保险体系，使农民的生产和生活免除后顾之忧。社区集体如能利用这部分价值形态的资产，加大合作医疗方面集体补助的力度，必能促进农村卫生事业的发展。
合作医疗成功的第二个条件是深化农村卫生体制的改革。为农民提供低成本、高质量的服务是合作医疗成功的关键。为此必须完善和改革农村的医疗供给系统，改革医药体制，理顺供给行为。要精简乡镇卫生院的人员，提倡一专多能。可以参照国外的经验，规定城市医院的医生在晋升主治医生之前，去农村工作一段时间，以帮助乡村医生提高技术水平。(张晓山), http://www.100md.com