关节镜下粘连松解治疗严重膝关节粘连
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2001年10月4日
首届全国关节镜应用学习班于今年10月在北京医科大学第三医院运动医学研究所举行，以下刊登部分论文，供大家交流。
节镜下粘连松解治疗严重膝关节粘连
北京医科大学第三医院运动医学研究所 崔国庆 田得祥 等
关节僵直是膝关节及关节周围严重创伤及手术后的严重并发症。重度关节僵硬指膝关节活动范围明显受限(
材料与方法：
一般资料：
镜下组：男16例，女9例。年龄平均33. 9岁(10-47岁)。侧别：左16例，右9例。创伤以平台骨折术后(10例)及联合伤术后(8例)为多，其次为髌骨骨折(3例)、股骨干骨折(4例)。病程1.5月-4年，平均13.2月。
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具体手术步骤：取常规关节镜前入路，先将钝性探钩送入关节内，分离两侧髁及髌上囊，增加髌骨活动度，再在关节镜直视下将粗大粘连带切断及清除，然后行缓慢麻醉下推拿，因粗大关节内粘连已被消除，常只出现细小的撕裂声，如股中间肌挛缩明显，严重影响屈曲，可取髌骨外上小切口，将股中间肌腱切断；如髌骨活动度仍很差，可于镜下行外侧筋膜切开松解术。经过这些步骤，术中多可达到屈曲130o的良好效果。
切开组：男20例，女2例；侧别：左9，右13；年龄平均30.9岁(10-43岁)。以平台骨折(7例)，股骨干骨折(6例)及联合伤(4例)术后为多，其次为髌骨骨折(3例)、结核滑膜切除及化脓性关节炎各1例。病程11.2月(3月-3年)。
手术方法：取膝关节前正中切口或前外弧形切口，松解外侧筋膜，下达髌腱下止点，上游离股四头肌外侧头，松解关节内粘连，缓慢推拿；如内侧筋膜挛缩明显，则同样松解内侧筋膜及游离内侧头；如股中间肌仍影响屈曲，则将股中间肌切断，角度满意后，将股四头肌内外侧头上移2-3cm，缝合于股直肌。
, 百拇医药
两组病例病因(表1) 股骨骨折 联合伤 髌骨骨折 平台骨折 滑膜切除 关节化脓 镜下组 4 8 3 10 切开组 6 4 3 7 1 1
两组病例年代病例数统计(表2) 年代 92 93 94 95 96 97 98 镜下组 2 4 1 2 3 10 3 切开组 2 5 4 2 6 3 0
结 果：
两组手术患者住院资料比较(表3) 镜下组(25) 切开组(22) 术前弯度(。) 55.68 31.68 出院弯度(。) 110.4 85.77 P<0.01 总住院时间(天) 54.32 103.91 P<0.05 术后住院时间(天) 26.6 78.64 P<0.01 出血量(ml) 12.38 154.5 P<0.01 引流量(ml) 188.84 625.05 P<0.01 手术时间(分钟) 90.5 158.18 P<0.01 并发症(例) 1 7 P<0.05 失败病例 0 3 P<0.05
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结果显示：镜下组手术效果明显优于切开组(P<0.01)；镜下组明显缩短了总住院时间(P<0.05),术后住院时间，出血量、引流量均明显减少(P<0.01 )，手术时间也明显缩短(P<0.01)，并发症明显减少(P<0.05)。
镜下组病程在半年以上和半年以内情况(表4) 7月以内(12) 7月以上(13) 病程(月) 4.25 21.46 术前弯度(。) 59.75 51.92 出院弯度(。) 118.3 103.1 P<0.01 总住院时间(天) 59.2 49.8 术后住院时间(天) 30.5 23 出血量(ml) 13.1 13.5 引流量(ml) 136.7 237 手术时间(分钟) 112.9 70 p<0.01
结果显示：半年以内组出院时弯度明显优于半年以上组(P0.05)。
, 百拇医药 讨 论：
膝关节僵硬是膝关节及关节周围严重创伤及手术后的严重并发症，也是一个非常麻烦的临床问题。重度关节僵硬指膝关节活动范围明显受限(<90o)同时伴有髌骨活动度的严重受限；病理多为髌上囊及两侧沟的广泛粘连以至消失，部分伴有关节外结构的挛缩。Shelbourne将ACL术后关节僵硬分为四度，其3，4度关节僵硬可称为严重关节僵直；Sprague将关节僵直分为三类，其2，3型也可称为严重关节僵直。这些病人往往对物理治疗效果欠佳，而麻醉下推拿又有很大风险,并发症较多。Thompson股四头肌成形术创伤较大，易于出现切口问题及其它并发症，而导致多次手术，甚至个别病例手术失败；切开组7例并发症：伤口裂开感染5例，其中合并化脓性关节炎1例；胫骨上端骨折1例；股直肌断裂1例；7例中有2例骨化性肌炎，其中3例，虽经多次手术，终因切口感染或骨折或创伤累加以至广泛瘢痕硬化及骨化而失败。
关节镜的出现，使粘连松解手术出现转机，从80年代以来，国际上有不少作者介绍了自己的经验，有不少患者获益于此项技术；国内对此报道很少。对严重关节粘连病例，由于髌骨活动度极小，髌上囊消失，关节镜术很难实施，研究者更少。我所自92年底开始，采取钝性探钩分离结合关节镜下粘连松解术，治疗严重膝关节粘连25例，取得满意的临床效果(平均110.4o)，与切开组(平均85.77o)有显著性差异(P<0.01)；大大缩短了术后住院时间和手术时间(P<0.01)，且随着技术的成熟，手术时间明显缩短，多可在30-60分钟内结束手术。术中出血量及术后引流量均较切开术明显减少(P<0.01)，并发症低(P<0.05)，本组1例并发症是由术后2周关节注射激素而引起关节感染，准确地说还不是关节镜的并发症，且这种关节炎较切开术后的关节炎更易控制。国际上报告的并发症低于一般关节镜术，如表皮感染，关节出血等，尚无严重并发症报告，普遍认为关节镜下粘连松解是很安全的手术。
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手术方法：文献中有用电动旋刀松解，适合于轻、中度病例，关节腔有一定的充盈，或前十字韧带重建病例，作瘢痕切除；有用钩刀、剪刀、钝头棒松解，其不足之处在于钩刀过于尖锐易损伤软骨，适合于可视下做支持带松解；剪刀过粗，不够灵活。我们采用探钩做松解有一定的优越性：探钩细长，操作方便；其尖端为钝性，不易伤软骨，且可达到全关节范围，又呈钩状，易将粘连带钩断。
关节镜术由于创伤小，皮肤基本完整，使其适应症较切开术明显放宽。如植皮术后的关节僵硬(本组有1例)，同样取得满意的临床效果。手术时机也明显放宽，术后2-3月保守治疗无进展，既可实施关节镜术，可避免反复推拿引起关节软骨的破坏。
病程与手术效果：有人认为，僵直时间越短，手术效果越好。本组镜下手术病例病程在半年以内与半年以上相比，出院时弯度明显改善(P<0.01)，说明僵直时间越短，组织弹性越好，康复越容易。
为保证手术效果，术后适当的康复计划，非常重要。第一步是减少术后出血与水肿：术后用棉花腿部加压包扎，闭式引流，止血药(立止血等)使用，抬高患肢2-3天；加强股四头肌收缩练习；而且减少组织水肿要贯彻到整个康复计划中。2-3天后ROM(关节活动度)训练，以主动活动为主，每周2次被动活动；皮肤条件好的病人，术后可屈膝固定6小时以上，可加速ROM的恢复；ROM训练关键在于肌肉放松，不可施行暴力，否则肌肉易水肿或骨化，影响康复效果，活动量以次日晨起关节酸疼基本消失、肌肉软且有弹性为度。本组有一例，出院时已屈致100o ，出院后心情着急，训练量过大，角度越来越小，1月后，角度缩至70o，且肌肉变硬，经休息及适度被动活动，2周后屈膝达110o。
结论：25例严重膝关节僵硬患者，经钝性探钩结合关节镜下粘连松解治疗，取得满意的临床效果，从术前平均55.68o到110.4o，平均改善54.7o；病程在半年以内者效果更为满意(P<0.01)；较切开组效果明显改善(P<0.01)。与切开组相比，术后住院时间、手术时间、出血量、引流量均明显减少(P<0.01)，并发症少(P<0.05)且轻。总之，镜下粘连松解术是一个创伤小、适应症广、效果好、安全有效的治疗方法，值得广泛推广。, http://www.100md.com
节镜下粘连松解治疗严重膝关节粘连
北京医科大学第三医院运动医学研究所 崔国庆 田得祥 等
关节僵直是膝关节及关节周围严重创伤及手术后的严重并发症。重度关节僵硬指膝关节活动范围明显受限(
材料与方法：
一般资料：
镜下组：男16例，女9例。年龄平均33. 9岁(10-47岁)。侧别：左16例，右9例。创伤以平台骨折术后(10例)及联合伤术后(8例)为多，其次为髌骨骨折(3例)、股骨干骨折(4例)。病程1.5月-4年，平均13.2月。
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具体手术步骤：取常规关节镜前入路，先将钝性探钩送入关节内，分离两侧髁及髌上囊，增加髌骨活动度，再在关节镜直视下将粗大粘连带切断及清除，然后行缓慢麻醉下推拿，因粗大关节内粘连已被消除，常只出现细小的撕裂声，如股中间肌挛缩明显，严重影响屈曲，可取髌骨外上小切口，将股中间肌腱切断；如髌骨活动度仍很差，可于镜下行外侧筋膜切开松解术。经过这些步骤，术中多可达到屈曲130o的良好效果。
切开组：男20例，女2例；侧别：左9，右13；年龄平均30.9岁(10-43岁)。以平台骨折(7例)，股骨干骨折(6例)及联合伤(4例)术后为多，其次为髌骨骨折(3例)、结核滑膜切除及化脓性关节炎各1例。病程11.2月(3月-3年)。
手术方法：取膝关节前正中切口或前外弧形切口，松解外侧筋膜，下达髌腱下止点，上游离股四头肌外侧头，松解关节内粘连，缓慢推拿；如内侧筋膜挛缩明显，则同样松解内侧筋膜及游离内侧头；如股中间肌仍影响屈曲，则将股中间肌切断，角度满意后，将股四头肌内外侧头上移2-3cm，缝合于股直肌。
, 百拇医药
两组病例病因(表1) 股骨骨折 联合伤 髌骨骨折 平台骨折 滑膜切除 关节化脓 镜下组 4 8 3 10 切开组 6 4 3 7 1 1
两组病例年代病例数统计(表2) 年代 92 93 94 95 96 97 98 镜下组 2 4 1 2 3 10 3 切开组 2 5 4 2 6 3 0
结 果：
两组手术患者住院资料比较(表3) 镜下组(25) 切开组(22) 术前弯度(。) 55.68 31.68 出院弯度(。) 110.4 85.77 P<0.01 总住院时间(天) 54.32 103.91 P<0.05 术后住院时间(天) 26.6 78.64 P<0.01 出血量(ml) 12.38 154.5 P<0.01 引流量(ml) 188.84 625.05 P<0.01 手术时间(分钟) 90.5 158.18 P<0.01 并发症(例) 1 7 P<0.05 失败病例 0 3 P<0.05
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结果显示：镜下组手术效果明显优于切开组(P<0.01)；镜下组明显缩短了总住院时间(P<0.05),术后住院时间，出血量、引流量均明显减少(P<0.01 )，手术时间也明显缩短(P<0.01)，并发症明显减少(P<0.05)。
镜下组病程在半年以上和半年以内情况(表4) 7月以内(12) 7月以上(13) 病程(月) 4.25 21.46 术前弯度(。) 59.75 51.92 出院弯度(。) 118.3 103.1 P<0.01 总住院时间(天) 59.2 49.8 术后住院时间(天) 30.5 23 出血量(ml) 13.1 13.5 引流量(ml) 136.7 237 手术时间(分钟) 112.9 70 p<0.01
结果显示：半年以内组出院时弯度明显优于半年以上组(P0.05)。
, 百拇医药 讨 论：
膝关节僵硬是膝关节及关节周围严重创伤及手术后的严重并发症，也是一个非常麻烦的临床问题。重度关节僵硬指膝关节活动范围明显受限(<90o)同时伴有髌骨活动度的严重受限；病理多为髌上囊及两侧沟的广泛粘连以至消失，部分伴有关节外结构的挛缩。Shelbourne将ACL术后关节僵硬分为四度，其3，4度关节僵硬可称为严重关节僵直；Sprague将关节僵直分为三类，其2，3型也可称为严重关节僵直。这些病人往往对物理治疗效果欠佳，而麻醉下推拿又有很大风险,并发症较多。Thompson股四头肌成形术创伤较大，易于出现切口问题及其它并发症，而导致多次手术，甚至个别病例手术失败；切开组7例并发症：伤口裂开感染5例，其中合并化脓性关节炎1例；胫骨上端骨折1例；股直肌断裂1例；7例中有2例骨化性肌炎，其中3例，虽经多次手术，终因切口感染或骨折或创伤累加以至广泛瘢痕硬化及骨化而失败。
关节镜的出现，使粘连松解手术出现转机，从80年代以来，国际上有不少作者介绍了自己的经验，有不少患者获益于此项技术；国内对此报道很少。对严重关节粘连病例，由于髌骨活动度极小，髌上囊消失，关节镜术很难实施，研究者更少。我所自92年底开始，采取钝性探钩分离结合关节镜下粘连松解术，治疗严重膝关节粘连25例，取得满意的临床效果(平均110.4o)，与切开组(平均85.77o)有显著性差异(P<0.01)；大大缩短了术后住院时间和手术时间(P<0.01)，且随着技术的成熟，手术时间明显缩短，多可在30-60分钟内结束手术。术中出血量及术后引流量均较切开术明显减少(P<0.01)，并发症低(P<0.05)，本组1例并发症是由术后2周关节注射激素而引起关节感染，准确地说还不是关节镜的并发症，且这种关节炎较切开术后的关节炎更易控制。国际上报告的并发症低于一般关节镜术，如表皮感染，关节出血等，尚无严重并发症报告，普遍认为关节镜下粘连松解是很安全的手术。
, http://www.100md.com
手术方法：文献中有用电动旋刀松解，适合于轻、中度病例，关节腔有一定的充盈，或前十字韧带重建病例，作瘢痕切除；有用钩刀、剪刀、钝头棒松解，其不足之处在于钩刀过于尖锐易损伤软骨，适合于可视下做支持带松解；剪刀过粗，不够灵活。我们采用探钩做松解有一定的优越性：探钩细长，操作方便；其尖端为钝性，不易伤软骨，且可达到全关节范围，又呈钩状，易将粘连带钩断。
关节镜术由于创伤小，皮肤基本完整，使其适应症较切开术明显放宽。如植皮术后的关节僵硬(本组有1例)，同样取得满意的临床效果。手术时机也明显放宽，术后2-3月保守治疗无进展，既可实施关节镜术，可避免反复推拿引起关节软骨的破坏。
病程与手术效果：有人认为，僵直时间越短，手术效果越好。本组镜下手术病例病程在半年以内与半年以上相比，出院时弯度明显改善(P<0.01)，说明僵直时间越短，组织弹性越好，康复越容易。
为保证手术效果，术后适当的康复计划，非常重要。第一步是减少术后出血与水肿：术后用棉花腿部加压包扎，闭式引流，止血药(立止血等)使用，抬高患肢2-3天；加强股四头肌收缩练习；而且减少组织水肿要贯彻到整个康复计划中。2-3天后ROM(关节活动度)训练，以主动活动为主，每周2次被动活动；皮肤条件好的病人，术后可屈膝固定6小时以上，可加速ROM的恢复；ROM训练关键在于肌肉放松，不可施行暴力，否则肌肉易水肿或骨化，影响康复效果，活动量以次日晨起关节酸疼基本消失、肌肉软且有弹性为度。本组有一例，出院时已屈致100o ，出院后心情着急，训练量过大，角度越来越小，1月后，角度缩至70o，且肌肉变硬，经休息及适度被动活动，2周后屈膝达110o。
结论：25例严重膝关节僵硬患者，经钝性探钩结合关节镜下粘连松解治疗，取得满意的临床效果，从术前平均55.68o到110.4o，平均改善54.7o；病程在半年以内者效果更为满意(P<0.01)；较切开组效果明显改善(P<0.01)。与切开组相比，术后住院时间、手术时间、出血量、引流量均明显减少(P<0.01)，并发症少(P<0.05)且轻。总之，镜下粘连松解术是一个创伤小、适应症广、效果好、安全有效的治疗方法，值得广泛推广。, http://www.100md.com