癫痫所致精神障碍
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2001年10月4日
王某，男，19岁，未婚，待业。
病人首次发病于1976年6月(7岁)，无任何诱因，某夜入睡后，突然大叫一扭，牙关紧闭，两眼向前凝视，头颈后仰，四肢强直，随即四肢抽搐，持续30～60秒钟而止，面唇发绀，无大小便失禁，发作停止后自行入睡，次晨醒来对发作情况全不知晓，照常上学，未予处理。半年后又出现类似发作，以后每月发作1～2次，均在夜间睡眠中发生，严重时伴口吐白沫及大小便失禁，间歇期正常。曾就诊于某医院，诊断为“癫痫”，给服苯妥因钠，每日3～6片，发作次数减为每2～3月一次。1980年1月某夜入睡后又出现抽搐发作，抽搐停止后，病人立即起来，在房中徘徊一阵后，突然冲出门外，无目的地漫游，对母亲的呼唤毫无反应，母亲阻拦之，一拳将其母打倒在地，数人将其约束于床，半小时后又复入睡，次日醒来对经过全无记忆。一周后又出现一次类似发作，抽搐停止后不入睡，却出现精神症状，又哭又笑，撕衣，毁物，并用刀将其母砍伤，当即被送入某精神病医院，坚持服药半年多未发病。后未坚持服药，又出现抽搐发作，有时不出现抽搐，却表现为夜间突然起床，在房中无目的地东摸西走一阵后复上床入睡，或入睡后突然起床冲出门外，次日伤痕累累，满身泥污，自行回家洗澡更衣。有时夜间入睡后连续抽搐数次，次日仍神志不清，不认识人，冲动，伤人，毁物，持续数小时甚至1～2天才完全清醒。历年来，每次发作之前均无明显先兆。近几年来病人性格变得暴躁，容易激惹，气量狭窄，常因小事与人争吵和斗殴，近两日又发作频繁且神志不清，乃收住院治疗。
, 百拇医药
入院时检查：约束于担架上，抬送入院，呈嗜睡状，强刺激下能睁开眼睛，眼神迷惘，面无表情，意识处于模糊状态，反应迟钝，注意力不集中，反复询问才回答出自己的姓名，但年龄、住址一概答“不知道”。分不清时间、地点，认不清亲人，无法深入接触。在检查过程中，病人突然从床上坐起，下床在病室里无目的地快步行走，呼之不应，将其扶至床上躺下，也不反抗。
入院时体温、脉搏、呼吸、血压均正常，头面部、右手臂、双拇趾等处有皮肤伤痕，头颅大小及形状正常，心肺无异征，腹软，肝脾未扪及，四肢运动自如，肌张力正常，浅深反射存在、对称，无病理征，脊柱无畸形，步态正常。
实验室检查：血、尿常规正常，CO2结合力及钾、钠、氯、钙电解质测定正常。
胸部透视：正常。
脑电图：各导联短程与长程阵发性出现中至特高波幅2.5～5赫兹慢波，以大脑前半部明显，中央区为甚，过度换气时中央区慢波增多，且呈长程阵发出现，未见典型棘慢波综合。
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本病例发作形式和临床特点：根据病史及住院期间的表现，本病例存在这样几种癫痫发作形式：
①全身性强直-阵挛性发作(即大发作)；
②精神运动性发作；
③强直-阵挛发作持续状态；
④未能分类的精神状态。
精神运动性发作按国际分类属于具有复杂症状的部分发作类别，病人主要表现为行为自动症，其行为自动症有时出现于全身性大发作之后的意识混浊状态之中，有时则单独出现。表现为在睡眠中突然起床，在房中无目的地徘徊摸索，或在户外漫游，甚至出现伤人毁物行为，每次发作约半小时，事后不能回忆。这种复杂部分性发作形式，对诊断有重要意义，因其由颞叶病变引起，故又有颞叶癫痫之称，但两者不是同义词1，因为这类发作虽然多数与颞叶病变有关，但约1/5的病人找不到颞叶病灶；另一方面，有1/5颞叶病灶引起的是癫痫大发作，而从不发生精神运动性发作。
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近年研究提示，绝大多数的精神运动性癫痫与颞叶(包括海马和杏仁核)的放电有关。根据国外大量手术结果，在颞叶癫痫的病因中，肿瘤占20%，产伤占36%，脑外伤占17%，感染占15%，Earle等人根据157例颞叶癫痫病手术标本的病理学分析，认为其中100例(占63%)由产伤引起，分娩时产生颞叶疝，将前脉络膜动脉压在小脑幕切迹上，造成颞叶底面急性脑缺血，这种损伤可能在数年，甚至20～30年后才引起颞叶癫痫发作，他们将这种病理改变称为切迹硬化，认为是颞叶癫痫最常见的原因。
本例病史中未能提供病因学依据，有关围产期情况不详，有无产伤无法肯定。
本病例精神障碍的鉴别诊断：本病例除性格改变外，还有两种精神障碍表现形式：第一是夜间睡眠中突然起床，无目的的活动半小时后又复入睡，次晨对发作情况不能回忆；第二也是在住院过程中出现的类精神分裂症样表现，历时达3周之久，事后对病中情况不能清楚记忆，需要与类似的其他精神障碍相鉴别。
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第一种情况表现为“睡行症”，是复杂部分发作中的行为自动症，它与睡眠障碍中表现的睡行症很相似。区别是：前者由于是一次癫痫发作，在发作中其意识障碍不能唤醒，而后者仅是睡眠异常，发作时能被唤醒。其次，前者在发作中可有粗暴而危险的动作，甚至发生伤人、毁物、自伤等凶残行为；而后者发作时多表现为日常活动的动作，是容易被人理解的。
第二种情况需与急性精神分裂样精神病区别。病人在住院过程中突然出现急性精神病样表现，一时精神兴奋，自言自语，动作增多，行为与周围环境不协调，无明显妄想幻觉，有点类似精神分症青春型；一时表现为不饮不食，不动不语，僵卧于床，呈木僵状态，类似紧张型；整个精神症状历时三周，乍看之下，与精神分裂症难以区分。文献早有记载，不少作者发现，癫痫病人在抗癫痫治疗过程中，可突然出现精神症状，动作增多，吵闹不休，可有明显的妄想与幻觉，发作时意识清楚，定向力良好，历时可达数日数周，发作后又出现遗忘。还有人观察到癫痫病人在精神病发作时原有的癫痫性脑电活动异常减轻或消失，而当精神病好转时，脑电图又复出现异常，认为癫痫与精神分裂症有相对抗的作用。本病例在入院前发病8年中，从未出现过精神病发作，在住院后以抗癫痫治疗，大发作得到控制后才出现精神症状，与文献报道者相符，此类病人精神症状病程较短，发作后不能记忆，表明有意识，可与精神分裂症区别。
【本例诊断】癫痫所致精神障碍
转载自 《中国精神疾病案例》, http://www.100md.com
病人首次发病于1976年6月(7岁)，无任何诱因，某夜入睡后，突然大叫一扭，牙关紧闭，两眼向前凝视，头颈后仰，四肢强直，随即四肢抽搐，持续30～60秒钟而止，面唇发绀，无大小便失禁，发作停止后自行入睡，次晨醒来对发作情况全不知晓，照常上学，未予处理。半年后又出现类似发作，以后每月发作1～2次，均在夜间睡眠中发生，严重时伴口吐白沫及大小便失禁，间歇期正常。曾就诊于某医院，诊断为“癫痫”，给服苯妥因钠，每日3～6片，发作次数减为每2～3月一次。1980年1月某夜入睡后又出现抽搐发作，抽搐停止后，病人立即起来，在房中徘徊一阵后，突然冲出门外，无目的地漫游，对母亲的呼唤毫无反应，母亲阻拦之，一拳将其母打倒在地，数人将其约束于床，半小时后又复入睡，次日醒来对经过全无记忆。一周后又出现一次类似发作，抽搐停止后不入睡，却出现精神症状，又哭又笑，撕衣，毁物，并用刀将其母砍伤，当即被送入某精神病医院，坚持服药半年多未发病。后未坚持服药，又出现抽搐发作，有时不出现抽搐，却表现为夜间突然起床，在房中无目的地东摸西走一阵后复上床入睡，或入睡后突然起床冲出门外，次日伤痕累累，满身泥污，自行回家洗澡更衣。有时夜间入睡后连续抽搐数次，次日仍神志不清，不认识人，冲动，伤人，毁物，持续数小时甚至1～2天才完全清醒。历年来，每次发作之前均无明显先兆。近几年来病人性格变得暴躁，容易激惹，气量狭窄，常因小事与人争吵和斗殴，近两日又发作频繁且神志不清，乃收住院治疗。
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入院时检查：约束于担架上，抬送入院，呈嗜睡状，强刺激下能睁开眼睛，眼神迷惘，面无表情，意识处于模糊状态，反应迟钝，注意力不集中，反复询问才回答出自己的姓名，但年龄、住址一概答“不知道”。分不清时间、地点，认不清亲人，无法深入接触。在检查过程中，病人突然从床上坐起，下床在病室里无目的地快步行走，呼之不应，将其扶至床上躺下，也不反抗。
入院时体温、脉搏、呼吸、血压均正常，头面部、右手臂、双拇趾等处有皮肤伤痕，头颅大小及形状正常，心肺无异征，腹软，肝脾未扪及，四肢运动自如，肌张力正常，浅深反射存在、对称，无病理征，脊柱无畸形，步态正常。
实验室检查：血、尿常规正常，CO2结合力及钾、钠、氯、钙电解质测定正常。
胸部透视：正常。
脑电图：各导联短程与长程阵发性出现中至特高波幅2.5～5赫兹慢波，以大脑前半部明显，中央区为甚，过度换气时中央区慢波增多，且呈长程阵发出现，未见典型棘慢波综合。
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本病例发作形式和临床特点：根据病史及住院期间的表现，本病例存在这样几种癫痫发作形式：
①全身性强直-阵挛性发作(即大发作)；
②精神运动性发作；
③强直-阵挛发作持续状态；
④未能分类的精神状态。
精神运动性发作按国际分类属于具有复杂症状的部分发作类别，病人主要表现为行为自动症，其行为自动症有时出现于全身性大发作之后的意识混浊状态之中，有时则单独出现。表现为在睡眠中突然起床，在房中无目的地徘徊摸索，或在户外漫游，甚至出现伤人毁物行为，每次发作约半小时，事后不能回忆。这种复杂部分性发作形式，对诊断有重要意义，因其由颞叶病变引起，故又有颞叶癫痫之称，但两者不是同义词1，因为这类发作虽然多数与颞叶病变有关，但约1/5的病人找不到颞叶病灶；另一方面，有1/5颞叶病灶引起的是癫痫大发作，而从不发生精神运动性发作。
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近年研究提示，绝大多数的精神运动性癫痫与颞叶(包括海马和杏仁核)的放电有关。根据国外大量手术结果，在颞叶癫痫的病因中，肿瘤占20%，产伤占36%，脑外伤占17%，感染占15%，Earle等人根据157例颞叶癫痫病手术标本的病理学分析，认为其中100例(占63%)由产伤引起，分娩时产生颞叶疝，将前脉络膜动脉压在小脑幕切迹上，造成颞叶底面急性脑缺血，这种损伤可能在数年，甚至20～30年后才引起颞叶癫痫发作，他们将这种病理改变称为切迹硬化，认为是颞叶癫痫最常见的原因。
本例病史中未能提供病因学依据，有关围产期情况不详，有无产伤无法肯定。
本病例精神障碍的鉴别诊断：本病例除性格改变外，还有两种精神障碍表现形式：第一是夜间睡眠中突然起床，无目的的活动半小时后又复入睡，次晨对发作情况不能回忆；第二也是在住院过程中出现的类精神分裂症样表现，历时达3周之久，事后对病中情况不能清楚记忆，需要与类似的其他精神障碍相鉴别。
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第一种情况表现为“睡行症”，是复杂部分发作中的行为自动症，它与睡眠障碍中表现的睡行症很相似。区别是：前者由于是一次癫痫发作，在发作中其意识障碍不能唤醒，而后者仅是睡眠异常，发作时能被唤醒。其次，前者在发作中可有粗暴而危险的动作，甚至发生伤人、毁物、自伤等凶残行为；而后者发作时多表现为日常活动的动作，是容易被人理解的。
第二种情况需与急性精神分裂样精神病区别。病人在住院过程中突然出现急性精神病样表现，一时精神兴奋，自言自语，动作增多，行为与周围环境不协调，无明显妄想幻觉，有点类似精神分症青春型；一时表现为不饮不食，不动不语，僵卧于床，呈木僵状态，类似紧张型；整个精神症状历时三周，乍看之下，与精神分裂症难以区分。文献早有记载，不少作者发现，癫痫病人在抗癫痫治疗过程中，可突然出现精神症状，动作增多，吵闹不休，可有明显的妄想与幻觉，发作时意识清楚，定向力良好，历时可达数日数周，发作后又出现遗忘。还有人观察到癫痫病人在精神病发作时原有的癫痫性脑电活动异常减轻或消失，而当精神病好转时，脑电图又复出现异常，认为癫痫与精神分裂症有相对抗的作用。本病例在入院前发病8年中，从未出现过精神病发作，在住院后以抗癫痫治疗，大发作得到控制后才出现精神症状，与文献报道者相符，此类病人精神症状病程较短，发作后不能记忆，表明有意识，可与精神分裂症区别。
【本例诊断】癫痫所致精神障碍
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