血管紧张素转换酶抑制剂(Acei)在高血压治疗中的合理应用
http://www.100md.com
2001年10月4日
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在高血压治疗中的合理应用
北京医科大学人民医院 孙宁玲
血管紧张素Ⅱ(AⅡ)刺激机体引起许多生理的反应，以维持血压及肾脏的功能，AⅡ在高血压，动脉疾病，心脏肥大，心力衰竭及糖尿病，肾病等发病机制上都起着重要的作用。血管紧张素转换酶抑制(ACEI)可以部分的阻断AⅡ的形成，对上述心血管病产生了显著的治疗效应。ACEI的发明是心血管疾病，特别是高血压和心力衰竭治疗中的一大进展，该类药发展快，品种多，新的作用正在被不断地发现，临床应用的领域也在不断地被拓展。由于肾素一血管紧素系统在体内，特别是在心血管疾病地发生，发展中起着重要的作用，故这类药物有着很大地发展前景。
一 ACEI的化学结构及构效关系
ACE是一种Zn++依赖性的金属肽酶。与其它的金属酶不同的是ACE是一个有两个同源臂的双叶酸。每个臂含有一个Zn++的活性依赖结合位点，即所谓“必须结合位点(obigatory binding site)”。与ACE的Zn++结合点是ACE 催化反应的活性基团所在的部位。各种ACEI的共同作用是与ACE活性部位的Zn++结合，使之失活。ACEI与此基团结合的强度及与附加结合点结合的数目决定了ACEI作用的强度和持续的时间。
, 百拇医药
与ACE的Zn++活性基团结合的配基可以是巯基(SH)、羧基(COO)也可以是次膦酸基(Poo)，含羧基和次膦酸基的ACEI比含琉基的ACEI与ACE的结合牢固，故作用较强而持久，可每日一次给药。由于ACEI抑制了共同的ACE酶，各种ACEI的药效动力学特征都基本上是一样的，但各种ACEI在药代动学上是有所不同的。ACEI的药代动力学可描述为：分布相，随后是2～6小时的早期排泄相，再后是长达24小时的终末清除相。其之所以有长时间的终未清除相是由于ACEI从组织ACE的缓慢分离，这与该类药的长效作用有关。
二 ACEI的分类
目前常用的分类是以药代动力学进行分类的(见表)
第一类是以卡托普利(Captopril)为代表的药物，其本身就具有生物活性，但需进一步代谢转变成二硫化物而发挥药理作用。药原型和二硫化物均经肾脏清除。第二类是以依那普利(Enalapril)为代表的前体药，进入体内后通过代谢转变成二酸的形式后才有活性。其又将同时经胆汁和肾脏排泄的药物(如福辛普利)称为ⅡA类。第三类的代表药物是Lisinopril,为水溶性，不经代谢。
, 百拇医药
Ⅰ类药半衰期较短，但作用时间较长，原因是在血浆中药物以多种形式存在，并以结合态和游离态形式平衡。治疗高血压时常需每日二次给药。
Ⅱ类药经代谢转变成活性二酸后经肾脏排泄(Fosinopril除外)，故在老年人及肾功能减退者应减量。这些药物均可每日一次给药。
Ⅲ药完全水溶，不经代谢，不与血浆蛋白结合，完全由肾脏排除。其终末半衰期长，可每日一次给药。
′99中国高血压世纪行
名称前体药生物利用度达最大浓度时间蛋白结合率排泄途径每日剂量(mg)每日用药次数
巯基
卡托普利否700.5-1.030肾脏 25-100两次
, 百拇医药 羧基
依那普利是501.050肾5-40一次
雷米普利是602.560肾/胃肠2.5-10一次
培哚普利是702.020肾4-8一次
西拉普利是551.024肾/胃肠2.5-10一次
苯那普利是370.5-1。597肾/肝5-40一次
次膦酸基
福辛普利是253.095肝/胃肠/肾5-40一次
一、 ACEI治疗高血压的机制(见图)
前肾素 缓激肽 灭活
, 百拇医药
tpA
tonin Kallikrein
elastin 血管收缩
eathepsin (一) 释放激素
肾素(肾) ACE ACEI AT1R 调节液体量
促进细胞增殖
血管紧张素原(肝) 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ 受体
Cathepsin G AT2R抗细胞增殖
CAGE 调节细胞凋亡
, 百拇医药
Chymase
TpA
Cathepsin
tonin
图 ACEI对肾素-血管紧张素系统的影响
尽管ACEI在临床上用于治疗高血压已有十余年的历史，但它的降夺机制目前还没有完全清楚，其主要原因有：①ACE有多种底物；②AngⅡ有多种生物活性；③AngⅡ与激肽释放酶一激肽、交感神经、前列腺素及心房利钠因子等均有相互作用；④各种ACEI对各种组织能力及抑制ACE的强度不同。
目前认为ACEI可能的降压机制有：
1. 作用于循环中的肾素-血营紧张素系统，减少血浆AngⅡ的水平下，引起血管舒张及降压效果。这一机制可能与ACEI的急性降压作用有关。
, 百拇医药
2. 作用于组织中的肾素-血管紧张系统(RAAS)，包括抑制血管内皮细胞的ACE。目前认为，RAS的所有成分均存在于血管组织，包括冠状动脉血管，在许多血管床是局部产生血管紧张素Ⅰ的主要来源，ACEI抑制组织中的ACE，是使血压平稳下降的重要环节。
3. 调节或降低肾上腺素能活性。AngⅡ在几个水平上与交感神经系统有相互反应。AngⅡ可以促进肾上腺素神经未梢释放去甲肾上腺素。ACE受抑制后AngⅡ减少，从而抑制外周交感神经系统而有利于长期降低。
4. 增加缓激肽和扩血管性的前列腺素的形成。ACEI可以抑制缓激肽的降解，使缓激肽水平升高，缓激肽作用于血管内皮的缓激肽受体促进一氧化氮和前列腺素PGE2等扩血管因于的释放。从而达到扩张血管作用。
5. 减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放；
6. 抑制醛固酮的分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留，有助于ACEI的长期降压作用。
, 百拇医药
四、在高血压治疗中ACEI的选择
在1999年WHO/ISH高血压治疗指南提出了高血压的诊断标准
理想血压<120/80mmHg
正常血压<130/85mmHg
正常高限血压130-139/89 mmHg
在指南中，高血压定义为≥140/90 mmHg，单纯收缩期高血压SBP≥140 mmHg/DBP<90 mmHg，同时提出治疗高血压的目的是最大限度的降低总的心血管病的死亡率和病残率。在治疗高血压的同时必需对所有已明确的可逆性危险因素如：吸烟，高胆固醇，糖尿病以及有关的临床情况进行治疗。在药物治疗原则中提出：任何一种降压药都应从低剂量开始，如患者对该药有较好的反应，但血压未能达到目标，在耐受较好的情况下增加该药的剂量。合理的联合用药可以最大限度的降低血压，同时使不良反应减少至最低程度。在列入的6类一线降压药物中，认为：ACEI是一种安全在效的降压血压，尤其能有效的降低心力衰竭的病残率和死亡率，并能有效的延缓胰岛素依赖性糖尿病患者，特别是伴有蛋白患者的肾脏病变进展的一线降压药。
, 百拇医药
ACEI在高血压的治疗中有其共性，也有个性。因此在应用中，应当个体化。在循证医学的推动下使降压治疗疗更有针对性。在同一类药物中，其特有治疗效果及所具有的大规模临床试验证实，往往是选择如何使用ACEI的参考。ACEI的几项国际大规模的临床试验已提示：降压治疗要顾及到器官的保护，同时不能增加发生心血管事件的危险。
1、 在高血压伴或不伴心力衰竭的心肌梗塞治疗中，已有几项临床试验已证明了ACEI的优越性。
(1) 中国的CCS-1的研究是对13634名发生AMI的患者在36小时内使用卡托普利(开搏通)，治疗4周，发现可使心血管死亡率下降6.6%。
(2)SAVE的临床试验证明采用卡托普利对AMI后3-16天及左室功能不全LVEF<40%的患者治疗，可使总死亡率的危险性下降19%。
(3)SOLVD的研究证实，经依那普利(悦宁定)的四所治疗，除了使血压下降外，还可使心力衰竭的发生率减低37%，心肌梗塞发生的危险性减少23%，不稳定心绞痛发生的危险性下降23%。
, 百拇医药
(4)在FAMIs(福辛普利急性心肌梗塞研究)研究中发现，AMT溶栓的同时使用ACEI(福辛普利一蒙诺)可使>70%AMI患者左室功能维持正常。井使死亡及远期的心衰发生率下降35%，对AMI后LVEF<45%的患者，福辛普利可预防进行性的左室扩张(心室重构)，对经溶栓和3个月福辛普利治疗后LVEF>40%的患者，福辛普利可使死亡率和严重心衰的发生率下降43%。
因此认为，高血压伴左室肥厚或有舒张功能及收缩功能不全(心力衰竭)及心肌梗塞的患者，可考虑首选卡托普利、依那普利及福辛普利，因为上述药的长期使用可以逆转高血压的左室肥厚，降低心脑血管的总死亡率。
2、 高血压肾病或糖尿病肾病的肾脏保护研究是近几年ACEI治疗应用中的特点。现已完成的2项研究已证实，ACEI具有延缓肾功能恶化的作用。
AIPRI试验：此研究采用苯那普利对各种病因所致的肾功能不全进行为期3年的研究，结果发现，苯那普利对肾脏具有明显的保护作用。可使肾病患者的终点的危险性降低53%。而这种对肾脏的保护作用在肾衰早期阶段更有效。当然此种药对肾脏的保护，一部分归功于其所具有的双通道排泄的特点，但目前新进入市场的福辛普利，也是一种真正具有平衡双通道排泄的ACEI药物，并在PACET研究中证实，与氨氯地平有同等的降压效果，对糖尿病患者的脂代谢及肾功能具有的保护作用。
, http://www.100md.com
Lewis试验：此研究是采用开博通对Ⅰ型糖尿病肾病患者进行的为期3年的研究。结果发现：开博通可降低患者终末期肾病及死亡的危险性51%。Lewis试验与AIPRI试验的异同点是：两个试验的人群稍有不同。Lewis试验对照组与试验组患者的血压下降情况一致，AIPRI试验的试验组较对照组血压进一步下降了4 mmHg，如进行血压校正，苯那普利仅可使终点事件发生的危险性下降38%。
3、 ACCEI在血管的保护中也起到了重要作用。在培哚普利(雅士达)及西拉普利(抑平舒)的研究中证实，长期使用ACEI可以改善血管内皮功能，使高血压病人动脉的中层/腔径比值正常化。目前正在进行一项高血压脑卒中的研究试验：培哚普利防止再次卒中的研究(PROGRESS试验)，这是一项随机、双盲、安慰剂对照的大型临床试验，其主要目的是确定在有脑血管病史的患者中通过ACE抑制剂降低血压以减少卒中发生的作用。现已成功随机选取病人6044名，经平均9个月的随访，治疗组与安慰剂组血压已相差9.9/44.2 mmHg，预计2001年将得到最后结果，相信能顺利达到预期目标，为ACEI类药物在脑血管病二级预防的作用提供确切结论。
, 百拇医药
高血压患者在使用ACEI治疗时，医生常担心两个问题：
1. ACEI治疗原发性高血压患者能否像传统的一线抗高血压药物(利剂，β阻滞剂)一样降低病残率和死亡率。目前1999年Lancet上发表的一篇关于卡托普利防治研究(CAPPP，The Captopril Prevention Project)的试验结果，证实了这一个问题。在对10985名原发性高血压的前瞻、随机、开放、双盲的卡托普利与利尿剂及β阻滞剂的对照治疗5年的研究中发现，卡托普利长期治疗降低总的心脑血管死亡率与传统药物(利尿剂及β阻滞剂)一样有效。但卡托普利比传统降压药治疗更有效地降低致命性心血管事件，使总事件的发生率下降46%，使高血压合并糖尿病患者致死性和非致死性心梗事件的发生率下降66%。并能降低高血压及糖尿病的临床事件，被优先选择作为治疗高血压的一线药物。
2. ACEI所导致的咳嗽副作用。这是ACEI在高血压治疗中一大缺点。从目前的基础研究发现，ACEI通过抑制激肽酶Ⅱ活性，增加支气管上皮内的激肽、P物质、前列腺素的生成，从而加强了咳嗽的反射，使药物所致的咳嗽增多。另外，肾功能不全患者咳嗽亦明显增加，因此，咳嗽已成为ACEI广泛应用的主要限制因素。因此，在一些使用ACEI治疗高血压适应症较强患者(伴有糖尿病，轻度肾病，心血管疾病)，应当针对病人血压程度，疾病特点及耐受发问选用一些可坚持长期使用的ACEI，以增加高血压病人长期治疗的顺应性。在33841例高血压患者服用西拉普利连续109天的治疗中发现，出现典型干咳的发生率为1.5%。同时在新进入市场的含膦基的ACEI药物中，发现福辛普利(蒙诺)所特有结构的药代动力学可能使咳嗽副作用明显轻于其他ACEI(见示意图)。因此对于较容易过敏的高血压患者可考虑选用福新普利及西拉普利。
, 百拇医药
示意图：
福辛普利(化学结构含膦酸基)
肺组织亲和力低 肾组织亲和力低
肝、肾双通道排泄
在肺组织作用时间减少 药物在体内蓄积减少(包括呼吸道、支气管)
咳嗽发生可能性少
总之ACEI与其他一线降压药物一样，均有使血压全面平稳下降的优点，并不增加心血管危险，而且能对心脑肾起到全面的保护作用，是目前WHO/ISH与JNCVI及中国高血压联盟高血压治疗中推荐的一线降压药。相信ACEI的长期使用，必定会为高血压患者带来较好的生活质量。, 百拇医药
北京医科大学人民医院 孙宁玲
血管紧张素Ⅱ(AⅡ)刺激机体引起许多生理的反应，以维持血压及肾脏的功能，AⅡ在高血压，动脉疾病，心脏肥大，心力衰竭及糖尿病，肾病等发病机制上都起着重要的作用。血管紧张素转换酶抑制(ACEI)可以部分的阻断AⅡ的形成，对上述心血管病产生了显著的治疗效应。ACEI的发明是心血管疾病，特别是高血压和心力衰竭治疗中的一大进展，该类药发展快，品种多，新的作用正在被不断地发现，临床应用的领域也在不断地被拓展。由于肾素一血管紧素系统在体内，特别是在心血管疾病地发生，发展中起着重要的作用，故这类药物有着很大地发展前景。
一 ACEI的化学结构及构效关系
ACE是一种Zn++依赖性的金属肽酶。与其它的金属酶不同的是ACE是一个有两个同源臂的双叶酸。每个臂含有一个Zn++的活性依赖结合位点，即所谓“必须结合位点(obigatory binding site)”。与ACE的Zn++结合点是ACE 催化反应的活性基团所在的部位。各种ACEI的共同作用是与ACE活性部位的Zn++结合，使之失活。ACEI与此基团结合的强度及与附加结合点结合的数目决定了ACEI作用的强度和持续的时间。
, 百拇医药
与ACE的Zn++活性基团结合的配基可以是巯基(SH)、羧基(COO)也可以是次膦酸基(Poo)，含羧基和次膦酸基的ACEI比含琉基的ACEI与ACE的结合牢固，故作用较强而持久，可每日一次给药。由于ACEI抑制了共同的ACE酶，各种ACEI的药效动力学特征都基本上是一样的，但各种ACEI在药代动学上是有所不同的。ACEI的药代动力学可描述为：分布相，随后是2～6小时的早期排泄相，再后是长达24小时的终末清除相。其之所以有长时间的终未清除相是由于ACEI从组织ACE的缓慢分离，这与该类药的长效作用有关。
二 ACEI的分类
目前常用的分类是以药代动力学进行分类的(见表)
第一类是以卡托普利(Captopril)为代表的药物，其本身就具有生物活性，但需进一步代谢转变成二硫化物而发挥药理作用。药原型和二硫化物均经肾脏清除。第二类是以依那普利(Enalapril)为代表的前体药，进入体内后通过代谢转变成二酸的形式后才有活性。其又将同时经胆汁和肾脏排泄的药物(如福辛普利)称为ⅡA类。第三类的代表药物是Lisinopril,为水溶性，不经代谢。
, 百拇医药
Ⅰ类药半衰期较短，但作用时间较长，原因是在血浆中药物以多种形式存在，并以结合态和游离态形式平衡。治疗高血压时常需每日二次给药。
Ⅱ类药经代谢转变成活性二酸后经肾脏排泄(Fosinopril除外)，故在老年人及肾功能减退者应减量。这些药物均可每日一次给药。
Ⅲ药完全水溶，不经代谢，不与血浆蛋白结合，完全由肾脏排除。其终末半衰期长，可每日一次给药。
′99中国高血压世纪行
名称前体药生物利用度达最大浓度时间蛋白结合率排泄途径每日剂量(mg)每日用药次数
巯基
卡托普利否700.5-1.030肾脏 25-100两次
, 百拇医药 羧基
依那普利是501.050肾5-40一次
雷米普利是602.560肾/胃肠2.5-10一次
培哚普利是702.020肾4-8一次
西拉普利是551.024肾/胃肠2.5-10一次
苯那普利是370.5-1。597肾/肝5-40一次
次膦酸基
福辛普利是253.095肝/胃肠/肾5-40一次
一、 ACEI治疗高血压的机制(见图)
前肾素 缓激肽 灭活
, 百拇医药
tpA
tonin Kallikrein
elastin 血管收缩
eathepsin (一) 释放激素
肾素(肾) ACE ACEI AT1R 调节液体量
促进细胞增殖
血管紧张素原(肝) 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ 受体
Cathepsin G AT2R抗细胞增殖
CAGE 调节细胞凋亡
, 百拇医药
Chymase
TpA
Cathepsin
tonin
图 ACEI对肾素-血管紧张素系统的影响
尽管ACEI在临床上用于治疗高血压已有十余年的历史，但它的降夺机制目前还没有完全清楚，其主要原因有：①ACE有多种底物；②AngⅡ有多种生物活性；③AngⅡ与激肽释放酶一激肽、交感神经、前列腺素及心房利钠因子等均有相互作用；④各种ACEI对各种组织能力及抑制ACE的强度不同。
目前认为ACEI可能的降压机制有：
1. 作用于循环中的肾素-血营紧张素系统，减少血浆AngⅡ的水平下，引起血管舒张及降压效果。这一机制可能与ACEI的急性降压作用有关。
, 百拇医药
2. 作用于组织中的肾素-血管紧张系统(RAAS)，包括抑制血管内皮细胞的ACE。目前认为，RAS的所有成分均存在于血管组织，包括冠状动脉血管，在许多血管床是局部产生血管紧张素Ⅰ的主要来源，ACEI抑制组织中的ACE，是使血压平稳下降的重要环节。
3. 调节或降低肾上腺素能活性。AngⅡ在几个水平上与交感神经系统有相互反应。AngⅡ可以促进肾上腺素神经未梢释放去甲肾上腺素。ACE受抑制后AngⅡ减少，从而抑制外周交感神经系统而有利于长期降低。
4. 增加缓激肽和扩血管性的前列腺素的形成。ACEI可以抑制缓激肽的降解，使缓激肽水平升高，缓激肽作用于血管内皮的缓激肽受体促进一氧化氮和前列腺素PGE2等扩血管因于的释放。从而达到扩张血管作用。
5. 减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放；
6. 抑制醛固酮的分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留，有助于ACEI的长期降压作用。
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四、在高血压治疗中ACEI的选择
在1999年WHO/ISH高血压治疗指南提出了高血压的诊断标准
理想血压<120/80mmHg
正常血压<130/85mmHg
正常高限血压130-139/89 mmHg
在指南中，高血压定义为≥140/90 mmHg，单纯收缩期高血压SBP≥140 mmHg/DBP<90 mmHg，同时提出治疗高血压的目的是最大限度的降低总的心血管病的死亡率和病残率。在治疗高血压的同时必需对所有已明确的可逆性危险因素如：吸烟，高胆固醇，糖尿病以及有关的临床情况进行治疗。在药物治疗原则中提出：任何一种降压药都应从低剂量开始，如患者对该药有较好的反应，但血压未能达到目标，在耐受较好的情况下增加该药的剂量。合理的联合用药可以最大限度的降低血压，同时使不良反应减少至最低程度。在列入的6类一线降压药物中，认为：ACEI是一种安全在效的降压血压，尤其能有效的降低心力衰竭的病残率和死亡率，并能有效的延缓胰岛素依赖性糖尿病患者，特别是伴有蛋白患者的肾脏病变进展的一线降压药。
, 百拇医药
ACEI在高血压的治疗中有其共性，也有个性。因此在应用中，应当个体化。在循证医学的推动下使降压治疗疗更有针对性。在同一类药物中，其特有治疗效果及所具有的大规模临床试验证实，往往是选择如何使用ACEI的参考。ACEI的几项国际大规模的临床试验已提示：降压治疗要顾及到器官的保护，同时不能增加发生心血管事件的危险。
1、 在高血压伴或不伴心力衰竭的心肌梗塞治疗中，已有几项临床试验已证明了ACEI的优越性。
(1) 中国的CCS-1的研究是对13634名发生AMI的患者在36小时内使用卡托普利(开搏通)，治疗4周，发现可使心血管死亡率下降6.6%。
(2)SAVE的临床试验证明采用卡托普利对AMI后3-16天及左室功能不全LVEF<40%的患者治疗，可使总死亡率的危险性下降19%。
(3)SOLVD的研究证实，经依那普利(悦宁定)的四所治疗，除了使血压下降外，还可使心力衰竭的发生率减低37%，心肌梗塞发生的危险性减少23%，不稳定心绞痛发生的危险性下降23%。
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(4)在FAMIs(福辛普利急性心肌梗塞研究)研究中发现，AMT溶栓的同时使用ACEI(福辛普利一蒙诺)可使>70%AMI患者左室功能维持正常。井使死亡及远期的心衰发生率下降35%，对AMI后LVEF<45%的患者，福辛普利可预防进行性的左室扩张(心室重构)，对经溶栓和3个月福辛普利治疗后LVEF>40%的患者，福辛普利可使死亡率和严重心衰的发生率下降43%。
因此认为，高血压伴左室肥厚或有舒张功能及收缩功能不全(心力衰竭)及心肌梗塞的患者，可考虑首选卡托普利、依那普利及福辛普利，因为上述药的长期使用可以逆转高血压的左室肥厚，降低心脑血管的总死亡率。
2、 高血压肾病或糖尿病肾病的肾脏保护研究是近几年ACEI治疗应用中的特点。现已完成的2项研究已证实，ACEI具有延缓肾功能恶化的作用。
AIPRI试验：此研究采用苯那普利对各种病因所致的肾功能不全进行为期3年的研究，结果发现，苯那普利对肾脏具有明显的保护作用。可使肾病患者的终点的危险性降低53%。而这种对肾脏的保护作用在肾衰早期阶段更有效。当然此种药对肾脏的保护，一部分归功于其所具有的双通道排泄的特点，但目前新进入市场的福辛普利，也是一种真正具有平衡双通道排泄的ACEI药物，并在PACET研究中证实，与氨氯地平有同等的降压效果，对糖尿病患者的脂代谢及肾功能具有的保护作用。
, http://www.100md.com
Lewis试验：此研究是采用开博通对Ⅰ型糖尿病肾病患者进行的为期3年的研究。结果发现：开博通可降低患者终末期肾病及死亡的危险性51%。Lewis试验与AIPRI试验的异同点是：两个试验的人群稍有不同。Lewis试验对照组与试验组患者的血压下降情况一致，AIPRI试验的试验组较对照组血压进一步下降了4 mmHg，如进行血压校正，苯那普利仅可使终点事件发生的危险性下降38%。
3、 ACCEI在血管的保护中也起到了重要作用。在培哚普利(雅士达)及西拉普利(抑平舒)的研究中证实，长期使用ACEI可以改善血管内皮功能，使高血压病人动脉的中层/腔径比值正常化。目前正在进行一项高血压脑卒中的研究试验：培哚普利防止再次卒中的研究(PROGRESS试验)，这是一项随机、双盲、安慰剂对照的大型临床试验，其主要目的是确定在有脑血管病史的患者中通过ACE抑制剂降低血压以减少卒中发生的作用。现已成功随机选取病人6044名，经平均9个月的随访，治疗组与安慰剂组血压已相差9.9/44.2 mmHg，预计2001年将得到最后结果，相信能顺利达到预期目标，为ACEI类药物在脑血管病二级预防的作用提供确切结论。
, 百拇医药
高血压患者在使用ACEI治疗时，医生常担心两个问题：
1. ACEI治疗原发性高血压患者能否像传统的一线抗高血压药物(利剂，β阻滞剂)一样降低病残率和死亡率。目前1999年Lancet上发表的一篇关于卡托普利防治研究(CAPPP，The Captopril Prevention Project)的试验结果，证实了这一个问题。在对10985名原发性高血压的前瞻、随机、开放、双盲的卡托普利与利尿剂及β阻滞剂的对照治疗5年的研究中发现，卡托普利长期治疗降低总的心脑血管死亡率与传统药物(利尿剂及β阻滞剂)一样有效。但卡托普利比传统降压药治疗更有效地降低致命性心血管事件，使总事件的发生率下降46%，使高血压合并糖尿病患者致死性和非致死性心梗事件的发生率下降66%。并能降低高血压及糖尿病的临床事件，被优先选择作为治疗高血压的一线药物。
2. ACEI所导致的咳嗽副作用。这是ACEI在高血压治疗中一大缺点。从目前的基础研究发现，ACEI通过抑制激肽酶Ⅱ活性，增加支气管上皮内的激肽、P物质、前列腺素的生成，从而加强了咳嗽的反射，使药物所致的咳嗽增多。另外，肾功能不全患者咳嗽亦明显增加，因此，咳嗽已成为ACEI广泛应用的主要限制因素。因此，在一些使用ACEI治疗高血压适应症较强患者(伴有糖尿病，轻度肾病，心血管疾病)，应当针对病人血压程度，疾病特点及耐受发问选用一些可坚持长期使用的ACEI，以增加高血压病人长期治疗的顺应性。在33841例高血压患者服用西拉普利连续109天的治疗中发现，出现典型干咳的发生率为1.5%。同时在新进入市场的含膦基的ACEI药物中，发现福辛普利(蒙诺)所特有结构的药代动力学可能使咳嗽副作用明显轻于其他ACEI(见示意图)。因此对于较容易过敏的高血压患者可考虑选用福新普利及西拉普利。
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示意图：
福辛普利(化学结构含膦酸基)
肺组织亲和力低 肾组织亲和力低
肝、肾双通道排泄
在肺组织作用时间减少 药物在体内蓄积减少(包括呼吸道、支气管)
咳嗽发生可能性少
总之ACEI与其他一线降压药物一样，均有使血压全面平稳下降的优点，并不增加心血管危险，而且能对心脑肾起到全面的保护作用，是目前WHO/ISH与JNCVI及中国高血压联盟高血压治疗中推荐的一线降压药。相信ACEI的长期使用，必定会为高血压患者带来较好的生活质量。, 百拇医药