发热6天，腹泻5天
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张某某，男，55岁，以“发热6天，腹泻5天”为主诉入院，于入院前6天无明显诱因出现发热T：38.3℃，伴有许咳嗽，咳白粘痰，服用“阿昔洛韦、青霉素V钾片”，症状无改善，入院前5天出现腹泻、黄色稀水样便，最多达10余次/日，伴脐周持续性隐痛，排便后无减轻，予“氧氟沙星”抗炎及补液，解痉等对症处理，腹泻次数明显减少，既往史：21岁时患钩体病。PE：T36.5℃ P80次/分，R20次/分，Bp100/650mmHg，神清，面凶苍黄，表情倦怠，巩膜无黄染，脱水征(一)，心肺听诊无异常，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双下肢无浮肿，入院诊断考虑上感胃肠型，入院后查血15A：Hb119g/L，粪常规正常，生化全套：TBIL31.5umol/L，DBIL8.2umol/L，IBIL26.9umol/L，血Na+109mmol/L，C185mmol/L，K+4.2mmol/L，肝胆胰脾B超无异常。入院后予抗炎、补液、止泻、补钠等处理，发热、腹泻很快即缓解，但经过积极补钠后血钠一直很低，怀疑是否有肾或是垂体前叶功能不全引起的顽固性低钠(补钠方法先是5%GNS550ml/L+10%NaCl 40ml，后改为3%NaCL100ml q4h℃×2次，精 酸10g qd补氯)，查垂体MRI示部分空泡蝶鞍，甲状腺功能正常，血皮质醇gAm140.12ug/L(43-224)，4pm95.09ug/L(30.9-166.6)，协和医院查皮质醇8Am177.7nmol/L(240-618)，4pm139.7nmol/L(55-276)，血渗透压241mOsm/kg.H2O，尿渗透压577mOsm/kg.H2O，24小时尿钠未补钠时很低，低至仪器测不出，补钠后尿钠波动于217-245umol/L，尿K+25-56mmol/L，尿C1仪器测不出，OGTT曲线低平，莫氏试验未尿比重低(最高1.006，最低1.002)，肾图：双肾功能受损，目前血Na波动于122-129mmol/L,Cl 90-95mmol/L，且入院第5天出现皮肤巩膜黄染，查肝功能：
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TBIL114umol/L，DBIL102.2umol/L，IBIL 11.8umol/L，酶学正常，甲、乙、丙、戊肝炎病原学(一)，复查肝胆B超：胆总管壁厚，内径小。查Hb87g/L，骨穿提示溶血性贫血，酸溶血试验(一)，蔗糖溶血试验(一)，热溶血试验(一)，尿Rous试验(一)，Coomb’s试验(一)，高铁血红蛋白还原试验(一)，血红蛋白电泳正常，考虑黄单一为溶血性，且黄疸持续3天后自行完全消退。现特请贵院会诊，以指导以下问题：
(1)顽固性低钠低氯血症原因及其治疗。
(2)溶血性黄疸的原因。
福建医科大学附属第一医院
核磁共振成像(MRI)报告单
门诊号：
MIR：00009656 住院号：00191087
, 百拇医药
CT号： 病床号：1
姓名：张某某 性别：男 年龄：55岁 科别：干 检查日期：99.07.18 第1次扫描
临床诊断：发热待查
扫描部位及方式：颅脑MR平扫+增强
MR所见：
颅脑：SE序列T1WI-TRA,T1WI-SAG,T1WI-COR,FSE:T2WI-TRA.
脑实质信号未见明显异常，诸脑室、脑池及脑沟大小、形态正常。
中线结构居中，颅骨结构完整。
小脑及脑干无异常改变。
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蝶鞍大部分为脑脊液影，可见部分垂体影。
MR印象：部分空蝶鞍，余颅脑平扫未见明显异常
医师：郑 报告日期：99.07.19
福建医科大学附属第一医院
ECT诊断报告单
门诊号：
住院号：00191087
ECT：00028165 病床号：24-1
姓名：张某某 性别：男 年龄：55岁 科别：干部 检查日期：99.08.04 第1次扫描
, 百拇医药
临床诊断：低钠低氯血症
ECT检查项目：肾功能动态显像
显像剂名称：99mTc-DTPA 剂量：3-5Mci
检查时间：Post-inj 3”
ECT所见：血流相：腹主动脉显影后8秒双肾显示清晰
功能相：双肾位置、形态及大小基本正常，双肾影轮廊清晰，2’双肾摄取放射
性达高峰，24’双肾内放射性大部分已排出。
功能曲线：右肾 Tb 2’ E-20> 50%
左肾 Tb 2’ E-20> 50%
, 百拇医药
GFR 94 ml/min
ECT意见：双肾血流灌注及功能正常
医师：缪蔚冰
报告日期：99.08.05
B型超声检查报告单
姓名：张某某 性别：男 年龄：55岁 科别：干部 区：24 床号：1 住院号：191087
超声所见：
肝脏形态，大小正常，包膜光滑，左肝长：6.16cm，厚5.ocm，实质回声均匀，肝血管走行 门脉宽1.0cm，肝内胆管未见扩张， max:0.47m/s，胆 轮廊清，壁光滑，内透声好，左、右肝管宽0.1cm，胆总管内径0.3cm，壁厚0.25cm，回声增强，未见结石回声，胰、脾形态、大小正常，实质回声均，胰管未见扩张。
, 百拇医药
超声诊断意见：
1、胆管炎
2、肝、胆束、胰、脾未见异常声
会诊时间：99年8月10日2时 会诊地点：协和
病人姓名：张祖华 性别：男 年龄：55岁
病人来源：福建医科大学
会诊意见：
患者目前的主要问题是较严重的低纳血症，计算(按血纳109mmol/L)已亏钠30+克，在福建医科大学补充后(先每日9.5克，后每日6克iv)血纳上升至128-130mmol/L，仍未达正常范围。
询问病人病前体力好，无食欲不振、恶心、体重下降，无力等症，体检无色素，无结核病史，去做肾上腺的影像等。在该院及协和医院查 血F偏低，但下午4点血F正常，蝶鞍片显示不多好，仅一片 可见垂体，除肾上腺轴外，血TSH CH水平均正常，无垂体放疗病史。一般原发性空泡蝶鞍多为妊娠过的妇女，男性有原发鞍膈缺陷者少见，本例无引起继发空泡蝶鞍的病因，原发空泡蝶鞍很少影响垂体功能，继发空泡蝶鞍之 影响破坏垂体，检测垂体功能下降，可查血
, 百拇医药
建议现除静脉补6克纳外，再加每日三次口服补等一般情况继续的转病情稳定后查 并重复查 血皮质醇以确定肾腺功能情况，目前临床上尚不足以诊断肾上腺皮质功能组成，必要时可做ALTH 试验
专家：史轶蘩 所在医院：北京协和医院
专家意见
会诊时间：99年8月10日2时 会诊地点：北京协和医院
病人姓名：张某某 性别：男 年龄：55岁
病人来源：福建医科大学
会诊意见：
病人中年男性，起病快，表现为发热、腹泻，一度休克，有
病人有重度的低血钠，但无大面从尿中排钠现象，无用大面 百剂，也无腹水，抽取腹水病史，很可能还是与消化道丢失，发生低钠后，补充尚不够等有关。病人55岁，病程中一度休克，可以引起肾功能损害。建议加强补钠。
, 百拇医药
本例黄 ，以间接为主，及时有贫血 。已做的多项试验( )均阴性，不符合先天性或 等因素。本例有发热、腹泻，有可能感染可能导致 。目前 应已消失，提示治疗后病人感染得到控制预测能得到控制。
补纳
专家：柯美云 所在医院：北京协和医院
专家意见
会诊时间：99年8月10日2时 会诊地点：北京协和医院
病人姓名：张某某 性别：男 年龄：55岁
病人来源：福建医科大学
会诊意见：
患者临床表现，除发热、腹泻、黄疸外，突出表现为血钠低，血渗透压低。尿渗透压低，但当时未限水，难以明确患者是否有在尿浓缩功能降低。由于血脂、血球蛋白均正常，故患者存在真性低钠血症。
低钠血症，低渗透压血液的原因：(1)丢失过多：腹泻5天，水样便；发热出汗失Na；(2)补钠不足：入院前5-6天摄入Na不足；(3)内分泌因素：腹泻、失钠致低容量情况下可刺激垂体分泌ADH增多，某些感染因素也可刺激ADH分泌增多。关于皮质醇水平的因素，史教授已作了分析。(4)肾性因素是否存在：目前查GFR大致正常，肾图稍有不正常，低钠血症严重时尿钠几乎测不出，提示肾脏Na功能良好。在补液补Na情况下尿Na增多，难以作出尿Na增多是肾小管失Na所致的。建议继续补钠，待血钠大致恢复正常时复查尿渗透压，尿比重(限水12小时后)及24小时尿钠，以了解肾小管功能，除外肾浓缩功能异常及肾性失钠。
专家：郑法雷 所在医院：北京协和医院, 百拇医药
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TBIL114umol/L，DBIL102.2umol/L，IBIL 11.8umol/L，酶学正常，甲、乙、丙、戊肝炎病原学(一)，复查肝胆B超：胆总管壁厚，内径小。查Hb87g/L，骨穿提示溶血性贫血，酸溶血试验(一)，蔗糖溶血试验(一)，热溶血试验(一)，尿Rous试验(一)，Coomb’s试验(一)，高铁血红蛋白还原试验(一)，血红蛋白电泳正常，考虑黄单一为溶血性，且黄疸持续3天后自行完全消退。现特请贵院会诊，以指导以下问题：
(1)顽固性低钠低氯血症原因及其治疗。
(2)溶血性黄疸的原因。
福建医科大学附属第一医院
核磁共振成像(MRI)报告单
门诊号：
MIR：00009656 住院号：00191087
, 百拇医药
CT号： 病床号：1
姓名：张某某 性别：男 年龄：55岁 科别：干 检查日期：99.07.18 第1次扫描
临床诊断：发热待查
扫描部位及方式：颅脑MR平扫+增强
MR所见：
颅脑：SE序列T1WI-TRA,T1WI-SAG,T1WI-COR,FSE:T2WI-TRA.
脑实质信号未见明显异常，诸脑室、脑池及脑沟大小、形态正常。
中线结构居中，颅骨结构完整。
小脑及脑干无异常改变。
, http://www.100md.com
蝶鞍大部分为脑脊液影，可见部分垂体影。
MR印象：部分空蝶鞍，余颅脑平扫未见明显异常
医师：郑 报告日期：99.07.19
福建医科大学附属第一医院
ECT诊断报告单
门诊号：
住院号：00191087
ECT：00028165 病床号：24-1
姓名：张某某 性别：男 年龄：55岁 科别：干部 检查日期：99.08.04 第1次扫描
, 百拇医药
临床诊断：低钠低氯血症
ECT检查项目：肾功能动态显像
显像剂名称：99mTc-DTPA 剂量：3-5Mci
检查时间：Post-inj 3”
ECT所见：血流相：腹主动脉显影后8秒双肾显示清晰
功能相：双肾位置、形态及大小基本正常，双肾影轮廊清晰，2’双肾摄取放射
性达高峰，24’双肾内放射性大部分已排出。
功能曲线：右肾 Tb 2’ E-20> 50%
左肾 Tb 2’ E-20> 50%
, 百拇医药
GFR 94 ml/min
ECT意见：双肾血流灌注及功能正常
医师：缪蔚冰
报告日期：99.08.05
B型超声检查报告单
姓名：张某某 性别：男 年龄：55岁 科别：干部 区：24 床号：1 住院号：191087
超声所见：
肝脏形态，大小正常，包膜光滑，左肝长：6.16cm，厚5.ocm，实质回声均匀，肝血管走行 门脉宽1.0cm，肝内胆管未见扩张， max:0.47m/s，胆 轮廊清，壁光滑，内透声好，左、右肝管宽0.1cm，胆总管内径0.3cm，壁厚0.25cm，回声增强，未见结石回声，胰、脾形态、大小正常，实质回声均，胰管未见扩张。
, 百拇医药
超声诊断意见：
1、胆管炎
2、肝、胆束、胰、脾未见异常声
会诊时间：99年8月10日2时 会诊地点：协和
病人姓名：张祖华 性别：男 年龄：55岁
病人来源：福建医科大学
会诊意见：
患者目前的主要问题是较严重的低纳血症，计算(按血纳109mmol/L)已亏钠30+克，在福建医科大学补充后(先每日9.5克，后每日6克iv)血纳上升至128-130mmol/L，仍未达正常范围。
询问病人病前体力好，无食欲不振、恶心、体重下降，无力等症，体检无色素，无结核病史，去做肾上腺的影像等。在该院及协和医院查 血F偏低，但下午4点血F正常，蝶鞍片显示不多好，仅一片 可见垂体，除肾上腺轴外，血TSH CH水平均正常，无垂体放疗病史。一般原发性空泡蝶鞍多为妊娠过的妇女，男性有原发鞍膈缺陷者少见，本例无引起继发空泡蝶鞍的病因，原发空泡蝶鞍很少影响垂体功能，继发空泡蝶鞍之 影响破坏垂体，检测垂体功能下降，可查血
, 百拇医药
建议现除静脉补6克纳外，再加每日三次口服补等一般情况继续的转病情稳定后查 并重复查 血皮质醇以确定肾腺功能情况，目前临床上尚不足以诊断肾上腺皮质功能组成，必要时可做ALTH 试验
专家：史轶蘩 所在医院：北京协和医院
专家意见
会诊时间：99年8月10日2时 会诊地点：北京协和医院
病人姓名：张某某 性别：男 年龄：55岁
病人来源：福建医科大学
会诊意见：
病人中年男性，起病快，表现为发热、腹泻，一度休克，有
病人有重度的低血钠，但无大面从尿中排钠现象，无用大面 百剂，也无腹水，抽取腹水病史，很可能还是与消化道丢失，发生低钠后，补充尚不够等有关。病人55岁，病程中一度休克，可以引起肾功能损害。建议加强补钠。
, 百拇医药
本例黄 ，以间接为主，及时有贫血 。已做的多项试验( )均阴性，不符合先天性或 等因素。本例有发热、腹泻，有可能感染可能导致 。目前 应已消失，提示治疗后病人感染得到控制预测能得到控制。
补纳
专家：柯美云 所在医院：北京协和医院
专家意见
会诊时间：99年8月10日2时 会诊地点：北京协和医院
病人姓名：张某某 性别：男 年龄：55岁
病人来源：福建医科大学
会诊意见：
患者临床表现，除发热、腹泻、黄疸外，突出表现为血钠低，血渗透压低。尿渗透压低，但当时未限水，难以明确患者是否有在尿浓缩功能降低。由于血脂、血球蛋白均正常，故患者存在真性低钠血症。
低钠血症，低渗透压血液的原因：(1)丢失过多：腹泻5天，水样便；发热出汗失Na；(2)补钠不足：入院前5-6天摄入Na不足；(3)内分泌因素：腹泻、失钠致低容量情况下可刺激垂体分泌ADH增多，某些感染因素也可刺激ADH分泌增多。关于皮质醇水平的因素，史教授已作了分析。(4)肾性因素是否存在：目前查GFR大致正常，肾图稍有不正常，低钠血症严重时尿钠几乎测不出，提示肾脏Na功能良好。在补液补Na情况下尿Na增多，难以作出尿Na增多是肾小管失Na所致的。建议继续补钠，待血钠大致恢复正常时复查尿渗透压，尿比重(限水12小时后)及24小时尿钠，以了解肾小管功能，除外肾浓缩功能异常及肾性失钠。
专家：郑法雷 所在医院：北京协和医院, 百拇医药