睡眠呼吸暂停综合征
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2001年10月4日
流行病学
SAS是临床上较为常见病症。美国的流行病学调查表明：40岁以上男性的患病率高达1.24%。Thorpy等报告了269例OSAS资料，平均随诊6.8年，死亡43例，占16%。Kryger等报告，治疗与未治疗各142例OSAS患者，5年以后，AHI大于20者的死亡率明显高于AHI小于20者。Tiang等报告246例OSA，AHI大于20者，随诊8年的死亡率为10.8%，而AHI小于20者死亡率为2.1%。Parish等报告AHI大于20者，死亡率为37%，而小于20者死亡率为4%。Partinen等报告14例阻塞性睡眠呼吸暂停者，8例(57%)死于心血管并发症。我国目前尚缺乏有关资料。由于调查形式各异、方法不同，SAS发病率有较大的差异。睡眠打鼾是OSAS最常见和最突出的临床表现，国外以打鼾6～7次/周或回答“总是(always)”，很经常(very often)作为习惯打鼾者，以1～5次/周或回答经常(often)为偶尔打鼾者，欧洲人群调查，鼾症习惯发生率15.6～19%，偶尔打鼾26～30%，日本调查鼾的患病率为12.8～16.0%。我国对北京城区317个家庭，1622个个体问卷调查，鼾症患病率为13.4%。60～69岁老人，男1824人鼾症患病率为39%，女1462人，鼾症为17%。以呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5确诊OSAS，来推断OSAS的患病率，其敏感性为70.8%，特异性47.7%。欧洲国家调查OSAS患病率为1～2.7%。日本为1.3～4.2%。估计我国在3.1%左右。有些OSAS虽然AHI≥5，但无临床主诉，因此自察作为判断OSAS的患病率不够敏感。
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病因
(一)中枢性睡眠呼吸暂停
老年人或婴儿睡眠时观察到周期性低通气可视为中枢的原因。正常成年人在快速眼动睡眠时相或在高原亦可见到中枢性睡眠呼吸暂停。病理性的中枢性睡眠呼吸暂停可见于多种疾患，如神经系统、自主系统的病变、脊髓前侧切断术、血管栓塞或变性病变引起的双侧后侧脊髓的病变；自主神经的功能异常，如家族性自主神经异常、胰岛素相关的糖尿病、Shy-Drager综合征、脑炎；其它如肌肉的疾患，如膈肌的病变、肌强直性营养不良、肌病等；脑脊髓的异常，如Ondine's Curse综合征(呼吸自主控制对正常呼吸刺激反应的衰竭)、枕骨大孔发育畸形、脊髓灰白质炎、外侧延髓综合征；某些肥胖者、充血性心力衰竭、鼻阻塞等；发作性睡眠猝倒和一些阻塞性呼吸暂停综合征患者行气管切开或悬雍垂腭咽成形术后。
(二)阻塞性睡眠呼吸暂停
睡眠时上气道狭窄、软组织松弛、舌根的后置、松弛等，在吸气时胸腔负压的作用下，软腭、舌坠入咽腔紧贴咽后壁，造成上气道阻塞，是引起阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因。上气道的病理情况可见于：肥胖、鼻部疾患，如鼻瓣的弹性下降、抵抗力减低、过敏性鼻炎、鼻中隔弯曲、鼻息肉、鼻中隔血肿等，鼻咽部癌瘤、腺样体增殖、淋巴瘤、咽壁肥厚、扁桃腺肥大、肢端肥大症、甲状腺功能减退症、巨舌、先天性或获得性小颌、颈脂肪瘤、Hunter's综合征、Hurler's综合征、头和颈烧伤和乳头状瘤病、颈部肿瘤的压迫、咽部的异常如会厌的水肿及声带麻痹、喉功能不全等。此外，颅底的不正常角度、下颌僵硬、咽的张力减退等也参与阻塞性睡眠呼吸暂停的发病。
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发病机理
(一)中枢性睡眠呼吸暂停
中枢性睡眠呼吸暂停的发生机制不是很清楚，下列因素均可能参与发病：
1、由醒觉转入睡眠时，呼吸中枢对各种不同的呼吸刺激(如对高碳酸血症、低氧血症、肺的刺激、胸壁和上气道的机械受体和呼吸运动的阻力负荷等)的反应性减低，尤以在快速眼动睡眠期明显。2、中枢神经系统对低氧血症和其他病理状态下引起的呼吸反馈控制的不稳定。3、呼气与吸气转换机制异常等。
(二)阻塞性睡眠呼吸暂停
经过生理学、放射学和纤维内窥镜的观察，引起阻塞性睡眠呼吸暂停的三个基本的特征已阐明，这就是：①上气道阻塞的位置是在咽部；②咽腔的大小在于咽肌使咽腔关闭的压力和使咽腔开放压力二种力的平衡；③阻塞性睡眠呼吸暂停的病人通常有咽解剖和/或伴随咽结构的异常。其发病机理与上气道肌肉因素、神经及体液因素有关。
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㈠肌肉因素 上气道的大小和硬度在于机体相关的、成对肌肉的收缩，其中包括腭肌、翼状肌、颏舌肌、咽肌和舌骨肌等肌群，其中内侧的翼状肌、腭帆张肌、颏舌肌、颏舌骨肌和胸骨舌骨肌等肌群均倾向于引起咽腔的开放，接受在吸气期时相的神经控制。吸气时的负压、任何原因使咽部的负压增加、气道扩张和外展肌群张力减低等均易发生上气道阻塞。此外，与躯体肌肉相比，上气道肌肉的纤维较少，毛细血管及血液供应丰富，氧化肌纤维成分高，收缩迅速，三磷酸腺苷利用率高，属于中等疲劳肌，易发生肌疲劳和肌松弛。
㈡神经因素 上气道受自主的(代谢的)和随意的两个不同神经系统控制，自主神经起源于脑桥和延髓，随意神经起源于大脑皮层，神经冲动均能作用于横膈和上气道扩张肌群，上气道无明显异常时保持开放。如两者不协调，上气道存在解剖缺陷，如扁桃腺肥大、悬雍垂粗长，粘膜和腺样体组织增生等均可使上气道狭窄。鼻腔阻塞，吸气时鼻腔阻力增高，上气道阻力也加大、咽部负压也增高。睡眠时又由于缺乏对抗上气道内阻力增加时的补偿呼吸用力，因而可发生上气道阻塞。
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㈢体液、内分泌因素 由于OSAS多见于男性，绝经期后的女性、肥胖、肢端肥大症、甲状腺机能减低症或注射睾丸酮的患者，因而推测此病的发生可能与体液内分泌紊乱有关。睡眠时上气道关闭后又如何被打开呢？有人认为主要是由于低氧(PO2)及二氧化碳(PCO2)的相互作用，双侧颈崐动脉体切除的患者，睡眠呼吸暂停的时间较正常人延长、呼吸终止时PO2下降、PCO2增高更明显，提示至少部分患者的发病乃由颈动脉体化学感受器做介导、低PO2与高PCO2的相互作用。图1示引起阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸暂停的主要原因。
睡眠开始→咽肌压力↓→咽狭窄→咽腔压力↓→咽肌压力+咽腔压力关闭压力 ← 咽肌压力↑← 醒觉 ←──┘
图1：阻塞性睡眠呼吸暂停患者引起周期性呼吸暂停的主要原因
病理生理学改变及并发症
睡眠时多病因引起的反复发作的呼吸暂停及低通气，导致反复的低氧血症和高碳酸血症，严重者可导致神经调节功能失衡，儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、内皮素分泌增加，微循环异常，内分泌功能紊乱及血液动力学等改变，造成组织器官缺血、缺氧，多系统多器官功能障碍。但由于个体对这些改变的反应具有差异性，因此靶器官功能损害的临床表现及严重程度也有很大的差异。如能得到及时治疗和纠正，多数功能损害具有较大的可逆性，如对大脑功能损害引起的白天嗜睡、困倦乏力、记忆力下降，晨间头痛等，通过持续气道正压等治疗，均可立即使症状减轻或消失。对心、肺、脑血管损害引起的肺动脉高压、夜间心律失常、心绞痛、高血压、心力衰竭，尤其是对许多不明原因的左、右心衰竭等，一旦消除呼吸暂停，上述并发症可不再发生。经多元回归综合分析，现已提示SAS是高血压、冠心病、心肌梗塞及脑中风等发病的独立危险因素。积极治疗SAS可使SAS病死率明显降低。此外OSA引起胸腔负压增加，导致食道返流的发生；呼吸暂停引起阳萎可使夫妻生活不协调；缺氧引起的肾小管回吸收功能障碍，夜尿增多等，治疗呼吸暂停，可使症状明显减轻；甲状腺功能减退症、肢端肥大症、糖尿病的SAS发生率明显增高，积极治疗原发病，均可明显减轻SAS。阻塞性睡眠呼吸暂停病理生理改变与临床表现见图2
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原发性改变 继发性改变 临床并发症
睡眠时上气道阻力↑ ───────────→ 打 鼾
↓
呼吸暂停 ┌→肺血管收缩 ────→ 肺动脉高压、右心衰竭
↓ │→全身血管收缩 ────→ 高血压
PO2↓PCO2 ↑──┤→迷走性心动过缓─┐──→ 心率紊乱、突然死亡
pH ↓ │→心缺血和兴奋──┘
↓ └→刺激红细胞增生 ───→ 红细胞增多症
唤 醒 ─┬──→ 脑 受 损 ──────→ 白天嗜睡、智力损害
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↓ │ ┌→ 睡眠片断 ─┐
气流恢复 ├─┤ ├────→ 个性改变、行为异常
↓ │ └→ 深睡减少 ─┘
睡眠恢复 └──→ 躯体活动增加
图2：阻塞性睡眠呼吸暂停病理生理改变与临床表现
临床表现
多数患者常不知道本人睡眠时有打鼾和呼吸暂停，往往首先被同居室的人观察到。鼾声常较响亮，打鼾与呼吸暂停交替出现，有时可以憋醒。有些患者憋醒后常感心慌、胸闷或心前区不适。有时呼吸暂停时间较长后，身体常翻动或四肢舞动或突然坐起。由于夜间睡眠质量不好，患者睡醒后仍不解乏，因而白天常常嗜睡和困倦。严重的患者在吃饭、与人谈话和看电视时也经常打瞌睡；骑自行车时可因打瞌睡而摔倒受伤；晨起头痛、记忆力减退、乏力、头晕、遗尿、性欲减退、阳萎、反应迟钝、性格异常等；汽车司机职业的患者，开车时可因打瞌睡而发生车祸。
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除原发病外，中枢性与阻塞性睡眠呼吸暂停的临床表现亦有不同，见表1。
表1: 睡眠呼吸暂停患者的临床特征
呼吸暂停类型中 枢 性阻 塞 性
体型正常体型通常肥胖
睡眠情况失眠，嗜睡少见，睡眠时经常觉醒白天嗜睡，睡眠时很少觉醒
打鼾轻度、间歇性打鼾鼾声很大
神经精神症状抑 郁智力损害，晨起头痛，夜间遗尿
性功能轻微的性功能障碍明显性功能障碍
并发症
(一)、心血管疾病
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1.心律失常
OSAS患者心律失常多发生在睡眠时。心动过缓和窦性心律不齐最常见。窦性心律的周期性与呼吸事件的周期性发生相伴随。迷走神经张力的增加介导了心动过缓，呼吸暂停结束后出现的心率加快是交感神经张力增加和迷走神经张力降低的综合效应。室性异位搏动发生率为57-74%，二度房室传导阻滞(AVB)发生率在10%以上。心律失常的发生与夜间睡眠呼吸暂停及低氧呈正相关。Shephard等发现SaO290%者的三倍。气管切开等有效治疗后心律失常明显减少。
多数学者认为：缓慢型心律失常可能与迷走神经张力增加有关。室性异位心律可能与低氧血症有关。由副交感神经兴奋为主转为以交感神经兴奋为主的过程，使心肌异位兴奋点的阈值降低，是发生异位心律失常和猝死的主要原因。有报告OSAS患者并发二或三度房室传导阻滞，经nCPAP治疗后明显好转。而未治疗的病例，虽已安装起搏器，仍可发生心力衰竭等严重并发症。Stegman等证实对睡眠呼吸暂停患者的压力治疗，可减少心动过缓患者安装起搏器。
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2.高血压
OSAS患者睡眠时收缩压和舒张压均比清醒时明显增高。其增高幅度与呼吸暂停持续时间及SaO2降低程度相关，最高血压常与最低氧饱和度相吻合。OSAS患者呼吸暂停开始时动脉血压暂时下降，随后逐渐上升。在呼吸恢复后，血压继续快速升高10-15秒，在呼吸暂停终末期，收缩压和舒张压可平均增加25%。通常在下一个呼吸暂停开始前回到基础水平。肺动脉压力改变亦类似。
虽然睡眠时血压短暂升高，但是长期反复的影响可能引起血管结构改变，引起持续性血压增高。有资料表明OSAS患者中高血压的发生率可达48%-96%，在高血压患者中有20%-45%合并OSAS。Kaplan从1986年起在继发性高血压的杂类病因中增加了OSAS。有人提出若睡眠期舒张压超过清醒期均值的0.32倍，其预测OSAS的敏感性为87%，特异性为100%。这种特殊类型高血压，夜间睡眠血压曲线呈非勺型。晨间血压比晚上高，单纯药物降压效果不理想，而有效治疗OSAS可使血压降至正常。
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郭兮恒等研究证明OSAS患者睡眠时尿中排泌的去甲肾上腺素增加，丧失儿茶酚胺的昼夜节律变化。Flether等发现气管切开使有高血压的OSAS患者白天肾上腺素水平降低。Schroeder等报告Shy-Drager综合征合并OSAS者，在睡眠时血压和心率无明显改变。说明呼吸暂停通过自主神经功能调节对心血管的影响。呼吸暂停过程中的觉醒反应也可以导致急性血压升高，有人认为睡眠结构的破坏刺激血压升高的作用比低氧更重要。此外，OSAS中肥胖者居多也是高血压发病率高的原因之一。
3.心力衰竭
一般认为正常人睡眠时的心排血量略低于清醒时。OSAS患者心衰增多，尤其是与原因不明的左、右心衰竭有关。呼吸暂停对心功能的损害，主要是血液动力学改变和心脏结构异常而引起。Guilleminault等发现当呼吸暂停持续35-40秒时，心排血量降低33%。
阻塞性睡眠呼吸暂停时努力吸气对抗上气道关闭使胸腔内负压增加 (有时可达到-60到-80 mm Hg) ，右心房压下降和静脉回流增加，右心舒张末期容量增加，右心前负荷增加，促发右心衰。同时室间膈左移，减低了左室顺应性，左室充盈容量下降，心输出量下降。缺氧可导致肺血管收缩，引起肺动脉高压，右心室后负荷增大，加重右心衰。体循环压增高，使左后负荷增加，左室肥厚，严重者出现充血性心力衰竭。针对上气道关闭的持续吸气可以引起肺水肿。超声心动图检查已经证明了OSAS患者睡眠时右心室和室间隔的变化。
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右室肥大的OSAS患者常有更高的呼吸暂停指数、更长的呼吸暂停和更低的氧饱和度。肥胖与左室肥大有关，许多OSAS患者既有肥胖又有高血压，两者对左心功能都有影响。有报告当OSAS患者在年龄、体重和血压与正常血压对照组匹配时，仍然有左心指数增加，表明左室肥大并非单独由肥胖或高血压引起。尿和血浆儿茶酚胺水平增加提示存在慢性交感神经张力升高。
4.冠心病
有研究表明中、老年OSAS患者冠心病发生率增多。冠心病患者的呼吸暂停指数较非冠心病者高。夜间心肌缺血事件多发生在最长呼吸暂停和最低氧饱和度时。心肌梗塞患者常有更严重的OSAS。OSAS同高血压、吸烟、体重指数一样也是心肌梗塞的独立危险因素。其机制可能与以下因素有关：1.反复缺氧使冠状动脉内皮受损，脂质易于沉积在内膜下，促进冠状动脉粥样硬化；2.OSAS患者红细胞增多，血液粘度增加，血流缓慢，血小板易在受损内膜表面聚集产生血栓而引起冠状动脉狭窄和闭塞；3.OSAS患者多有肥胖，脂质代谢紊乱，血压升高等冠心病易患因素增多。在上述病理基础上易发生夜间心绞痛、心肌梗塞、各种心律失常和猝死等。
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呼吸暂停引起低氧血症可促使冠心病患者心肌缺血事件的发生，有些OSAS患者表现夜间心绞痛发作，冠状动脉造影并未发现冠脉病变，经无创通气治疗后症状完全消失。推测这种心绞痛或心肌缺血可能是睡眠低氧血症引起。Stanford总结4000例OSAS，确诊缺血性心脏病者有34例(32例男性)。睡眠时34例都有典型的ST-T改变，而清醒时只有3例有ST改变。心绞痛、ST改变与严重阻塞性呼吸暂停伴SaO2≤50%有关。全部患者都超体重，并且，多数人有高血压、糖尿病或慢性阻塞性肺病。
5.夜间猝死
回顾性研究及流行病学调查表明：心血管病患者在凌晨1点到6点死亡率较高，这段时间REM睡眠明显增多，往往有更长的睡眠呼吸暂停和更重的低氧血症。由于OSAS在睡眠时对心血管产生明显影响，OSAS可能是引起夜间病死率增加的一个重要原因。有研究表明未治疗的OSAS患者5年病死率在11%-13%。呼吸暂停指数(AI)>20的OSAS患者，其8年的病死率为37%，比AI, 百拇医药
SAS是临床上较为常见病症。美国的流行病学调查表明：40岁以上男性的患病率高达1.24%。Thorpy等报告了269例OSAS资料，平均随诊6.8年，死亡43例，占16%。Kryger等报告，治疗与未治疗各142例OSAS患者，5年以后，AHI大于20者的死亡率明显高于AHI小于20者。Tiang等报告246例OSA，AHI大于20者，随诊8年的死亡率为10.8%，而AHI小于20者死亡率为2.1%。Parish等报告AHI大于20者，死亡率为37%，而小于20者死亡率为4%。Partinen等报告14例阻塞性睡眠呼吸暂停者，8例(57%)死于心血管并发症。我国目前尚缺乏有关资料。由于调查形式各异、方法不同，SAS发病率有较大的差异。睡眠打鼾是OSAS最常见和最突出的临床表现，国外以打鼾6～7次/周或回答“总是(always)”，很经常(very often)作为习惯打鼾者，以1～5次/周或回答经常(often)为偶尔打鼾者，欧洲人群调查，鼾症习惯发生率15.6～19%，偶尔打鼾26～30%，日本调查鼾的患病率为12.8～16.0%。我国对北京城区317个家庭，1622个个体问卷调查，鼾症患病率为13.4%。60～69岁老人，男1824人鼾症患病率为39%，女1462人，鼾症为17%。以呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5确诊OSAS，来推断OSAS的患病率，其敏感性为70.8%，特异性47.7%。欧洲国家调查OSAS患病率为1～2.7%。日本为1.3～4.2%。估计我国在3.1%左右。有些OSAS虽然AHI≥5，但无临床主诉，因此自察作为判断OSAS的患病率不够敏感。
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病因
(一)中枢性睡眠呼吸暂停
老年人或婴儿睡眠时观察到周期性低通气可视为中枢的原因。正常成年人在快速眼动睡眠时相或在高原亦可见到中枢性睡眠呼吸暂停。病理性的中枢性睡眠呼吸暂停可见于多种疾患，如神经系统、自主系统的病变、脊髓前侧切断术、血管栓塞或变性病变引起的双侧后侧脊髓的病变；自主神经的功能异常，如家族性自主神经异常、胰岛素相关的糖尿病、Shy-Drager综合征、脑炎；其它如肌肉的疾患，如膈肌的病变、肌强直性营养不良、肌病等；脑脊髓的异常，如Ondine's Curse综合征(呼吸自主控制对正常呼吸刺激反应的衰竭)、枕骨大孔发育畸形、脊髓灰白质炎、外侧延髓综合征；某些肥胖者、充血性心力衰竭、鼻阻塞等；发作性睡眠猝倒和一些阻塞性呼吸暂停综合征患者行气管切开或悬雍垂腭咽成形术后。
(二)阻塞性睡眠呼吸暂停
睡眠时上气道狭窄、软组织松弛、舌根的后置、松弛等，在吸气时胸腔负压的作用下，软腭、舌坠入咽腔紧贴咽后壁，造成上气道阻塞，是引起阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因。上气道的病理情况可见于：肥胖、鼻部疾患，如鼻瓣的弹性下降、抵抗力减低、过敏性鼻炎、鼻中隔弯曲、鼻息肉、鼻中隔血肿等，鼻咽部癌瘤、腺样体增殖、淋巴瘤、咽壁肥厚、扁桃腺肥大、肢端肥大症、甲状腺功能减退症、巨舌、先天性或获得性小颌、颈脂肪瘤、Hunter's综合征、Hurler's综合征、头和颈烧伤和乳头状瘤病、颈部肿瘤的压迫、咽部的异常如会厌的水肿及声带麻痹、喉功能不全等。此外，颅底的不正常角度、下颌僵硬、咽的张力减退等也参与阻塞性睡眠呼吸暂停的发病。
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发病机理
(一)中枢性睡眠呼吸暂停
中枢性睡眠呼吸暂停的发生机制不是很清楚，下列因素均可能参与发病：
1、由醒觉转入睡眠时，呼吸中枢对各种不同的呼吸刺激(如对高碳酸血症、低氧血症、肺的刺激、胸壁和上气道的机械受体和呼吸运动的阻力负荷等)的反应性减低，尤以在快速眼动睡眠期明显。2、中枢神经系统对低氧血症和其他病理状态下引起的呼吸反馈控制的不稳定。3、呼气与吸气转换机制异常等。
(二)阻塞性睡眠呼吸暂停
经过生理学、放射学和纤维内窥镜的观察，引起阻塞性睡眠呼吸暂停的三个基本的特征已阐明，这就是：①上气道阻塞的位置是在咽部；②咽腔的大小在于咽肌使咽腔关闭的压力和使咽腔开放压力二种力的平衡；③阻塞性睡眠呼吸暂停的病人通常有咽解剖和/或伴随咽结构的异常。其发病机理与上气道肌肉因素、神经及体液因素有关。
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㈠肌肉因素 上气道的大小和硬度在于机体相关的、成对肌肉的收缩，其中包括腭肌、翼状肌、颏舌肌、咽肌和舌骨肌等肌群，其中内侧的翼状肌、腭帆张肌、颏舌肌、颏舌骨肌和胸骨舌骨肌等肌群均倾向于引起咽腔的开放，接受在吸气期时相的神经控制。吸气时的负压、任何原因使咽部的负压增加、气道扩张和外展肌群张力减低等均易发生上气道阻塞。此外，与躯体肌肉相比，上气道肌肉的纤维较少，毛细血管及血液供应丰富，氧化肌纤维成分高，收缩迅速，三磷酸腺苷利用率高，属于中等疲劳肌，易发生肌疲劳和肌松弛。
㈡神经因素 上气道受自主的(代谢的)和随意的两个不同神经系统控制，自主神经起源于脑桥和延髓，随意神经起源于大脑皮层，神经冲动均能作用于横膈和上气道扩张肌群，上气道无明显异常时保持开放。如两者不协调，上气道存在解剖缺陷，如扁桃腺肥大、悬雍垂粗长，粘膜和腺样体组织增生等均可使上气道狭窄。鼻腔阻塞，吸气时鼻腔阻力增高，上气道阻力也加大、咽部负压也增高。睡眠时又由于缺乏对抗上气道内阻力增加时的补偿呼吸用力，因而可发生上气道阻塞。
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㈢体液、内分泌因素 由于OSAS多见于男性，绝经期后的女性、肥胖、肢端肥大症、甲状腺机能减低症或注射睾丸酮的患者，因而推测此病的发生可能与体液内分泌紊乱有关。睡眠时上气道关闭后又如何被打开呢？有人认为主要是由于低氧(PO2)及二氧化碳(PCO2)的相互作用，双侧颈崐动脉体切除的患者，睡眠呼吸暂停的时间较正常人延长、呼吸终止时PO2下降、PCO2增高更明显，提示至少部分患者的发病乃由颈动脉体化学感受器做介导、低PO2与高PCO2的相互作用。图1示引起阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸暂停的主要原因。
睡眠开始→咽肌压力↓→咽狭窄→咽腔压力↓→咽肌压力+咽腔压力关闭压力 ← 咽肌压力↑← 醒觉 ←──┘
图1：阻塞性睡眠呼吸暂停患者引起周期性呼吸暂停的主要原因
病理生理学改变及并发症
睡眠时多病因引起的反复发作的呼吸暂停及低通气，导致反复的低氧血症和高碳酸血症，严重者可导致神经调节功能失衡，儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、内皮素分泌增加，微循环异常，内分泌功能紊乱及血液动力学等改变，造成组织器官缺血、缺氧，多系统多器官功能障碍。但由于个体对这些改变的反应具有差异性，因此靶器官功能损害的临床表现及严重程度也有很大的差异。如能得到及时治疗和纠正，多数功能损害具有较大的可逆性，如对大脑功能损害引起的白天嗜睡、困倦乏力、记忆力下降，晨间头痛等，通过持续气道正压等治疗，均可立即使症状减轻或消失。对心、肺、脑血管损害引起的肺动脉高压、夜间心律失常、心绞痛、高血压、心力衰竭，尤其是对许多不明原因的左、右心衰竭等，一旦消除呼吸暂停，上述并发症可不再发生。经多元回归综合分析，现已提示SAS是高血压、冠心病、心肌梗塞及脑中风等发病的独立危险因素。积极治疗SAS可使SAS病死率明显降低。此外OSA引起胸腔负压增加，导致食道返流的发生；呼吸暂停引起阳萎可使夫妻生活不协调；缺氧引起的肾小管回吸收功能障碍，夜尿增多等，治疗呼吸暂停，可使症状明显减轻；甲状腺功能减退症、肢端肥大症、糖尿病的SAS发生率明显增高，积极治疗原发病，均可明显减轻SAS。阻塞性睡眠呼吸暂停病理生理改变与临床表现见图2
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原发性改变 继发性改变 临床并发症
睡眠时上气道阻力↑ ───────────→ 打 鼾
↓
呼吸暂停 ┌→肺血管收缩 ────→ 肺动脉高压、右心衰竭
↓ │→全身血管收缩 ────→ 高血压
PO2↓PCO2 ↑──┤→迷走性心动过缓─┐──→ 心率紊乱、突然死亡
pH ↓ │→心缺血和兴奋──┘
↓ └→刺激红细胞增生 ───→ 红细胞增多症
唤 醒 ─┬──→ 脑 受 损 ──────→ 白天嗜睡、智力损害
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↓ │ ┌→ 睡眠片断 ─┐
气流恢复 ├─┤ ├────→ 个性改变、行为异常
↓ │ └→ 深睡减少 ─┘
睡眠恢复 └──→ 躯体活动增加
图2：阻塞性睡眠呼吸暂停病理生理改变与临床表现
临床表现
多数患者常不知道本人睡眠时有打鼾和呼吸暂停，往往首先被同居室的人观察到。鼾声常较响亮，打鼾与呼吸暂停交替出现，有时可以憋醒。有些患者憋醒后常感心慌、胸闷或心前区不适。有时呼吸暂停时间较长后，身体常翻动或四肢舞动或突然坐起。由于夜间睡眠质量不好，患者睡醒后仍不解乏，因而白天常常嗜睡和困倦。严重的患者在吃饭、与人谈话和看电视时也经常打瞌睡；骑自行车时可因打瞌睡而摔倒受伤；晨起头痛、记忆力减退、乏力、头晕、遗尿、性欲减退、阳萎、反应迟钝、性格异常等；汽车司机职业的患者，开车时可因打瞌睡而发生车祸。
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除原发病外，中枢性与阻塞性睡眠呼吸暂停的临床表现亦有不同，见表1。
表1: 睡眠呼吸暂停患者的临床特征
呼吸暂停类型中 枢 性阻 塞 性
体型正常体型通常肥胖
睡眠情况失眠，嗜睡少见，睡眠时经常觉醒白天嗜睡，睡眠时很少觉醒
打鼾轻度、间歇性打鼾鼾声很大
神经精神症状抑 郁智力损害，晨起头痛，夜间遗尿
性功能轻微的性功能障碍明显性功能障碍
并发症
(一)、心血管疾病
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1.心律失常
OSAS患者心律失常多发生在睡眠时。心动过缓和窦性心律不齐最常见。窦性心律的周期性与呼吸事件的周期性发生相伴随。迷走神经张力的增加介导了心动过缓，呼吸暂停结束后出现的心率加快是交感神经张力增加和迷走神经张力降低的综合效应。室性异位搏动发生率为57-74%，二度房室传导阻滞(AVB)发生率在10%以上。心律失常的发生与夜间睡眠呼吸暂停及低氧呈正相关。Shephard等发现SaO290%者的三倍。气管切开等有效治疗后心律失常明显减少。
多数学者认为：缓慢型心律失常可能与迷走神经张力增加有关。室性异位心律可能与低氧血症有关。由副交感神经兴奋为主转为以交感神经兴奋为主的过程，使心肌异位兴奋点的阈值降低，是发生异位心律失常和猝死的主要原因。有报告OSAS患者并发二或三度房室传导阻滞，经nCPAP治疗后明显好转。而未治疗的病例，虽已安装起搏器，仍可发生心力衰竭等严重并发症。Stegman等证实对睡眠呼吸暂停患者的压力治疗，可减少心动过缓患者安装起搏器。
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2.高血压
OSAS患者睡眠时收缩压和舒张压均比清醒时明显增高。其增高幅度与呼吸暂停持续时间及SaO2降低程度相关，最高血压常与最低氧饱和度相吻合。OSAS患者呼吸暂停开始时动脉血压暂时下降，随后逐渐上升。在呼吸恢复后，血压继续快速升高10-15秒，在呼吸暂停终末期，收缩压和舒张压可平均增加25%。通常在下一个呼吸暂停开始前回到基础水平。肺动脉压力改变亦类似。
虽然睡眠时血压短暂升高，但是长期反复的影响可能引起血管结构改变，引起持续性血压增高。有资料表明OSAS患者中高血压的发生率可达48%-96%，在高血压患者中有20%-45%合并OSAS。Kaplan从1986年起在继发性高血压的杂类病因中增加了OSAS。有人提出若睡眠期舒张压超过清醒期均值的0.32倍，其预测OSAS的敏感性为87%，特异性为100%。这种特殊类型高血压，夜间睡眠血压曲线呈非勺型。晨间血压比晚上高，单纯药物降压效果不理想，而有效治疗OSAS可使血压降至正常。
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郭兮恒等研究证明OSAS患者睡眠时尿中排泌的去甲肾上腺素增加，丧失儿茶酚胺的昼夜节律变化。Flether等发现气管切开使有高血压的OSAS患者白天肾上腺素水平降低。Schroeder等报告Shy-Drager综合征合并OSAS者，在睡眠时血压和心率无明显改变。说明呼吸暂停通过自主神经功能调节对心血管的影响。呼吸暂停过程中的觉醒反应也可以导致急性血压升高，有人认为睡眠结构的破坏刺激血压升高的作用比低氧更重要。此外，OSAS中肥胖者居多也是高血压发病率高的原因之一。
3.心力衰竭
一般认为正常人睡眠时的心排血量略低于清醒时。OSAS患者心衰增多，尤其是与原因不明的左、右心衰竭有关。呼吸暂停对心功能的损害，主要是血液动力学改变和心脏结构异常而引起。Guilleminault等发现当呼吸暂停持续35-40秒时，心排血量降低33%。
阻塞性睡眠呼吸暂停时努力吸气对抗上气道关闭使胸腔内负压增加 (有时可达到-60到-80 mm Hg) ，右心房压下降和静脉回流增加，右心舒张末期容量增加，右心前负荷增加，促发右心衰。同时室间膈左移，减低了左室顺应性，左室充盈容量下降，心输出量下降。缺氧可导致肺血管收缩，引起肺动脉高压，右心室后负荷增大，加重右心衰。体循环压增高，使左后负荷增加，左室肥厚，严重者出现充血性心力衰竭。针对上气道关闭的持续吸气可以引起肺水肿。超声心动图检查已经证明了OSAS患者睡眠时右心室和室间隔的变化。
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右室肥大的OSAS患者常有更高的呼吸暂停指数、更长的呼吸暂停和更低的氧饱和度。肥胖与左室肥大有关，许多OSAS患者既有肥胖又有高血压，两者对左心功能都有影响。有报告当OSAS患者在年龄、体重和血压与正常血压对照组匹配时，仍然有左心指数增加，表明左室肥大并非单独由肥胖或高血压引起。尿和血浆儿茶酚胺水平增加提示存在慢性交感神经张力升高。
4.冠心病
有研究表明中、老年OSAS患者冠心病发生率增多。冠心病患者的呼吸暂停指数较非冠心病者高。夜间心肌缺血事件多发生在最长呼吸暂停和最低氧饱和度时。心肌梗塞患者常有更严重的OSAS。OSAS同高血压、吸烟、体重指数一样也是心肌梗塞的独立危险因素。其机制可能与以下因素有关：1.反复缺氧使冠状动脉内皮受损，脂质易于沉积在内膜下，促进冠状动脉粥样硬化；2.OSAS患者红细胞增多，血液粘度增加，血流缓慢，血小板易在受损内膜表面聚集产生血栓而引起冠状动脉狭窄和闭塞；3.OSAS患者多有肥胖，脂质代谢紊乱，血压升高等冠心病易患因素增多。在上述病理基础上易发生夜间心绞痛、心肌梗塞、各种心律失常和猝死等。
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呼吸暂停引起低氧血症可促使冠心病患者心肌缺血事件的发生，有些OSAS患者表现夜间心绞痛发作，冠状动脉造影并未发现冠脉病变，经无创通气治疗后症状完全消失。推测这种心绞痛或心肌缺血可能是睡眠低氧血症引起。Stanford总结4000例OSAS，确诊缺血性心脏病者有34例(32例男性)。睡眠时34例都有典型的ST-T改变，而清醒时只有3例有ST改变。心绞痛、ST改变与严重阻塞性呼吸暂停伴SaO2≤50%有关。全部患者都超体重，并且，多数人有高血压、糖尿病或慢性阻塞性肺病。
5.夜间猝死
回顾性研究及流行病学调查表明：心血管病患者在凌晨1点到6点死亡率较高，这段时间REM睡眠明显增多，往往有更长的睡眠呼吸暂停和更重的低氧血症。由于OSAS在睡眠时对心血管产生明显影响，OSAS可能是引起夜间病死率增加的一个重要原因。有研究表明未治疗的OSAS患者5年病死率在11%-13%。呼吸暂停指数(AI)>20的OSAS患者，其8年的病死率为37%，比AI, 百拇医药
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