病例讨论(三)
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2001年10月4日
病例三、主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，偶咯血伴喘鸣10年，反复并加重1月。
诊断：原发性呼吸道淀粉样变
患者女，49岁，汉族，教师。于1999年6月18日入院。患者于入院前20年始即无明显诱因反复发作的咳嗽、咳痰，痰为黄色，有时伴发热，口服消炎药物(具体不详)后即好转，10年前始偶有咯血，咯血量从痰中带血到总量80ML量不等，并开始逐渐有胸闷、憋气、活动后加重，伴喘鸣。曾前往北京各医院门诊就诊，考虑为慢性喘息型支气管炎，阻塞性肺气肿，予以抗感染、对症处理，症状均能有所好转。本次入院为入院前1月上述症状再次加重，伴发热，最高温度达38℃，但无咯血，收住院进一步诊断和治疗。过去史：无肝炎、结核等患病史及接触史，无高血压病、糖尿病、冠心病病史，患者于1992年曾因声音嘶哑症状来我院耳鼻喉科就诊，诊断为声带息肉，行声带息肉切除术。本次入院前因声音嘶哑症状加重而到耳鼻喉科复查，发现声带再次肥厚，未于手术。个人史：出生于北京，无外省市长期居住史，无烟酒嗜好，亦无其他特出嗜好。家族史：无遗传家族病史，家族中无类似疾病史。
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体格检查：体温(T)37.2℃，脉搏(P)85次/分，呼吸(R)24 次/分，血压(BP)120/80mmHg，神志清，精神差，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作，皮肤黏膜未见出血点、黄疸、皮疹等，全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无异常，口唇无紫绀，舌体无肥大，声嘶，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓呈桶状，双肺呼吸音低，双下肺少量干鸣音，无湿罗音，心前区无隆起，心率85次/分，心律规整，，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾末触及，无包块，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，脊柱无异常，双下肢无浮肿，无病理神经反射及脑膜刺激征。
实验室检查：血常规示：白细胞 9.1×109/L，中性粒细胞占71.4%，红细胞3.4×1012/L，血红蛋白10.2g/L，血小板 231.0×109/L，尿、便常规正常。血沉6-8mm/h，肝、肾功能，心肌酶、血脂、白/球比例、血糖、电解质均正常。血免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、蛋白电泳、抗核抗体正常。尿本周氏蛋白阴性，T细胞亚群示：CD372.77%、CD429.44%、CD844.5%、CD4/CD8比例为0.66。痰抗酸杆菌阴性，癌胚抗原阴性，PPD试验1.5×2.0cm，红晕，示阳性。血气分析示动脉血pH7.410，二氧化碳分压(PaCO2)38mmHg(1 mmHg=0.133KPa)，氧分压(PaO2)99.3mmHg无异常。心电图正常，心脏彩超示心内结构正常，X线胸片示双肺纹理重，胸部CT示右肺中叶炎症，腹部B超示胆囊结石，余未见异常，肺功能显示大小气道阻塞性通气功能障碍(中度)，弥散功能正常。纤维支气管镜检查：声带肥厚，左右支气管均见增生肥厚，隆起呈无蒂结节，大小不等，其上覆盖苍白上皮，触之易出血，右上叶、中叶、左上叶、舌叶明显狭窄，以右中叶为最严重，呈缝隙状狭窄，毛刷涂片未找到瘤细胞，支气管肺泡灌洗液未找到瘤细胞及抗酸杆菌。病理检查：支气管活检，HE染色见粘膜下层间质内有大片纤维状、浅粉染均质状物，刚果红染色阳性，并找出患者1992年声带息肉切除标本病理片，证实同样为淀粉样变物质。
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分析：
本病的临床特点：(1)女性，49岁。(2)以往有反复发作咳嗽、咳痰、咳黄痰、发热病史20余年。(3)病情逐渐加重，逐渐发展到胸闷、气短、活动后加重的情况，近10年来，偶有咯血及喘鸣，咯血量不大。(4)患者以往曾有声带息肉病史，1992年行声带息肉切除术。(5)体格检查主要是有明显的肺气肿体征，口唇尚无明显紫绀，心脏无异常。(6)辅助检查：X线胸片示双肺纹理重，胸部CT示右肺中叶炎症，(7)肺功能显示大小气道阻塞性通气功能障碍(中度)，弥散功能正常。(8)纤维支气管镜检查：声带肥厚，左右支气管均见增生肥厚，隆起呈无蒂结节，大小不等，其上覆盖苍白上皮，触之易出血，右上叶、中叶、左上叶、舌叶明显狭窄，以右中叶为最严重，呈缝隙状狭窄，毛刷涂片未找到瘤细胞，支气管肺泡灌洗液未找到瘤细胞及抗酸杆菌。病理检查：支气管活检，HE染色见粘膜下层间质内有大片纤维状、浅粉染均质状物，刚果红染色阳性，并找出患者1992年声带息肉切除标本病理片，证实同样为淀粉样变物质。
, 百拇医药 本例诊断思考线索：首先本例主要有慢性咳嗽、咳痰反复发作病史，逐渐发展到胸闷、憋气，活动后加重，发作前可有感冒等诱因，其症状和慢性进展过程及阻塞肺气肿的体征也类似慢性支气管炎，但以往无吸烟史，伴随咯血和因声带息肉及肥厚而声嘶的症状在慢性支气管炎中较少见；其次是胸部CT发现有右中叶炎症，促使我们考虑予以进一步的支气管镜检查，结果发现除声带肥厚外，在支气管及部分叶支气管黏膜均见增生肥厚，结节状改变隆起无蒂，右中叶支气管最为严重，故临床上表现为阻塞性肺炎，予以取活检示黏膜下层间质内有大片纤维状、浅粉色均质状物，刚果红染色阳性，声带息肉亦为同样改变，而肺功能示弥漫功能正常，仅有阻塞性通气功能障碍，故从以上诊断思考线索和检查结果考虑，本例诊断为支气管淀粉样变。
因淀粉样变除累积声带、支气管、肺以外，还可累及全身其它各器官，故确诊本病之前，还要检查全身各脏器的情况，以发现有无类似改变。但查体发现患者舌体无肥大，心电图正常、心脏彩超示心脏结构大致正常，无心衰症状；腹部B超示肝、肾、脾、胰形态、化验指标亦示正常，其他器官亦未发现异常。另外，某些基础疾病可引起继发性淀粉样变，故还应检查有无基础疾病的情况，如有基础疾病，应注意基础疾病的治疗，即可防止贻误病情，又可治疗淀粉样变，使之中止继续发展、恶化。本病例经过以上全面、细致的检查，亦未发现患者患有结核、浆细胞瘤等疾病，所以最后诊断为原发性呼吸道淀粉样变。
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综上所述，本例诊断为原发性呼吸道淀粉样变。
淀粉样变性病较少见，呈慢性起病，发病机理至今不明，可广泛累及全身各脏器，出现多系统功能障碍。可由多发性骨髓瘤、结核、炎症等原因引起，称为继发性淀粉样变，原因不明者为原发性淀粉样变。本例即为原发性淀粉样变。呼吸系统的淀粉样变分为4型，(1)局限性支气管沉着，(2)弥慢性支气管沉着，(3)肺实质内结节状淀粉样变，(4)弥漫性肺实质淀粉样变。本病例系第2型,弥漫性支气管沉着,因造成支气管狭窄，分泌物滞留继发感染，本病例右中叶的炎症即与右中叶支气管极度狭窄，分泌物排出不畅有关。支气管的阻塞还可造成肺叶或肺段不张，以上情况均可造成患者的活动后气短，呼吸困难，胸闷不适。淀粉样物沉积导致血管脆性增加，故患者多有咯血的症状。
喉是呼吸道局灶性淀粉样变较常见的部位，发病年龄在9-90岁不等(平均为48岁)，男女之比为1:1，假声带为最常见的受累部位，为弥漫性粘膜肥厚，或伴有息肉样肿物，主要症状为声音嘶哑。患者1992年即有声嘶，当时诊断不明，目前证实与支气管粘膜均为淀粉样变。
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本病的发病率低，临床表现差异较大，给诊断带来困难，诊断主要靠病理。治疗缺乏特异有效的方法，如为肺单个或多个结节型，可手术切除，但易复发。文献报道用肾上腺皮质激素泼尼松多与细胞毒性药物如左旋苯丙酸氮芥联合应用治疗后，短期内有效，可使病情稳定一年左右，长期疗效不清楚。对于支气管淀粉样变，可引起阻塞性肺炎，而致使死亡率增高，国外多选用激光照射治疗解决支气管阻塞问题，症状改善明显，短期疗效佳，甚至有作者认为此方法可作为一线治疗。 亦有作者应用二甲基亚砜治疗，7～15g/d，有一定疗效，且药物副作用少。以上治疗无效者，最终还可考虑肺移植。
本病呈慢性进行性，也可进展较快，预后不佳，尤以弥漫网状或网状结节样间质浸润类型为甚，诊断后的平均成活时间为16个月[2]。患者多死于大咯血，呼吸衰竭，继发感染，全身衰竭。
淀粉样变是指一组表现各异的临床综合征，其共同特点为患者均具有细胞外淀粉样蛋白质沉积，既往认为淀粉样变是一种单一疾病，现已证实淀粉样物含有不同的蛋白质类型，因而淀粉样变包括了一组异源性疾病，可累及呼吸系统、消化系统、肾脏、骨髓、心脏，呼吸系统是系统性淀粉样变最常累及的一个部位。通常分为原发性和继发性两种类型，原发性淀粉样变性的病因目前还不清楚，继发性淀粉样变性的病因有结核、结缔组织病、肿瘤如骨髓瘤、淋巴瘤等。
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细胞外沉积的淀粉样物为一种B-反性层片状多肽纤维丝结构，多种蛋白质可含有此结构而被刚果红染色。在可形成B-反层片状结构的蛋白质中，免疫球蛋白轻链(AL)是最主要的一种。但至今尚未弄清形成淀粉样变的免疫球蛋白的来源。有一种理论认为淀粉样物是来自局部呈单克隆增殖的免疫细胞，主要是浆细胞，这些免疫细胞产生结构异常的或超出机体清除能力的过量正常免疫球蛋白，其降解产物形成相应的轻链片段并沉积为淀粉样物。巨鸱噬细胞是免疫球蛋白多肽前体转化为淀粉样结构的重要场所。故淀粉样变周边区往往有浆细胞和巨噬细胞浸润。伴随浆细胞瘤、淋巴瘤的淀粉样变支持了这一理论。呼吸系统局灶性淀粉样变的发病机制多属此类。另一种理论认为循环血中有蛋白前体，从血管漏出并沉积于肺，是淀粉样变的来源。这种渗漏与局部炎症引起的血管通透性增加有关，一些患者血中查到单克隆蛋白前体支持这一理论。原发性或骨髓瘤相关性肺间质广泛淀粉样变的发病机理多属此类。病变区不伴有浆细胞浸润。
原发性支气管肺淀粉样变根据病变的累及部位可分为四种类型 (1)局限性支气管沉着；(2)弥漫性支气管沉着；(3)肺实质内结节状淀粉样变；(4)弥漫性肺实质淀粉样变。本患者入院后经X线胸片、胸部CT和支气管镜及活检等检查，证实为弥漫性支气管淀粉样沉着类型。
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喉是呼吸道局灶性淀粉样变最常见的部位，假声带为最常受累部位。主要症状为声音嘶哑，经喉镜可见弥漫性黏膜肥厚或伴有息肉样肿物，呼吸道多发淀粉样变侵犯喉者亦不少见。组织活检显示黏膜下淀粉样物沉积，常有浆细胞等在周边浸润。
气管支气管淀粉样变绝大多数无基础疾病，临床类型以多灶性气管支气管黏膜下斑块最常见，其次为单灶瘤块样肿物，弥漫浸润型最少见，病变一般扩展至支气管壁外，常见症状有呼吸困难，尤以活动后为重，喘鸣、喷嚏、咳血，因气道狭窄，分泌物滞留合并感染时咳嗽呈持续性，且伴脓痰、发热和白细胞升高及中性粒细胞比例增高。气管进一步狭窄可造成肺叶或肺段不张加重了上述的呼吸困难。淀粉样物沉积导致血管脆性增加是引起咯血的原因。
肺淀粉样变可表现为单个或多个结节状及肺泡间隔弥漫性病变，结节型病变多位于肺周围胸膜下区，症状较轻，多为干咳无痰，咯血和活动后气促。弥漫性病变主要症状则是呼吸困难，呈进行性发展，最终至呼吸衰竭，反复并发肺部感染时有发热、咳嗽、咳痰、咳脓痰，呼吸困难可急剧加重，双肺可闻及细湿罗音，后期出现紫绀和低氧血症。
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X线胸片：气管支气管淀粉样变可见纹理增重、阻塞性肺炎及肺不张。肺结节状淀粉样变呈两肺弥漫状结节影，可伴有肺门及纵隔淋巴结肿大，亦有小部分病人显示正常的X线胸片。
肺功能：可以呈阻塞性肺通气功能障碍(气管支气管淀粉样变)或弥散功能减低和限制性通气障碍(肺弥散性淀粉样变)，也可能为正常(肺结节状淀粉样变)
支气管镜为诊断本病的最佳方法，纤支镜不仅可以发现气管、支气管管壁的结节、管腔狭窄，而且可显示阻塞的部位、程度、范围和形态，更为重要的是通过纤支镜能活检而取得标本。支气管镜可显示支气管壁多处或单灶隆起或普遍狭窄，隆起呈光滑无低蒂结节，大小不等，其上覆盖苍白上皮，有时支气管完全阻塞。
组织血检查：确诊主要依靠组织学检查，病理显示黏膜下有不规则结节状或弥漫片状均质嗜伊红物沉积，可深达软骨周围，包绕黏液腺，多数病例可见不同数量的浆细胞和多核巨细胞浸润，病变黏膜上皮完整，弥漫性淀粉样变者其病理可见肺间质和血管及其周围结缔组织广泛淀粉样变，呈小结节和条片状，刚果红染色阳性。
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除以上肺部检查外，应做其他有关检查以确定有无基础疾病如结核病、高丙种球蛋白血症、新生物及梅毒等，以免贻误对后者的治疗。
鉴别诊断：
1 慢性支气管炎：本病呈慢性过程有咳嗽、咳痰、呼吸困难，其阻塞性炎症经抗炎治疗后可有好转，反复发作炎症改变易误诊为慢性支气管炎，支气管镜检查可帮助诊断。
2 结节型病变X线表现呈边界清晰的单个或多个圆形阴影，轻度分叶，与原发性或转移性癌瘤相鉴别，此种情况诊断主要靠开胸肺活检或手术切除后病理检查，个别病例经针吸肺活检也可确诊。
3 支气管扩张 当病人有咯血时，注意与支气管扩张相鉴别，X线胸片、胸部CT及支气管镜检查均可帮助进行鉴别。
4 支气管内膜结核 可有发热(午后低热多见)、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血，痰找抗酸杆菌阳性率高，支气管内膜活检可确诊和予以鉴别。
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5弥漫性病变与慢性间质性肺病等在症状上、X线、肺功能等方面均有形似之处，临床上难以区别，主要靠肺活检确诊。两种疾病的预后均较差。
6 本病尚需与少见疾病如复发性多软骨炎、韦格式肉芽肿等相鉴别。
治疗原则：
本病往往因为合并感染后症状加重而促使患者前来就诊，故应首先应用抗生素抗炎及对症处理，消除炎症，改善症状，与此同时治疗淀粉样变性，由于本病的病因及发病机制尚不清楚，淀粉样变缺乏特异有效的治疗，故治疗有一定的困难。如果患者无不适症状可暂不与以治疗，如有症状可选用以下治疗。
喉和气管支气管淀粉样变的治疗可采用激光烧或支气管镜小块钳夹，但有可能引起严重出血，腔内放射有一定疗效，激光治疗短期内可取得良好的效果，有人甚至主张将此作为治疗支气管内膜淀粉样变的一线治疗。
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肺单个或多个结节型淀粉样变可手术切除，但部分患者于术后数年内复发。
肺弥漫型淀粉样变及以上应用激光和手术治疗后可采用激素和并免疫抑制剂治疗，一年内有一定疗效，但其长期疗效尚未见报道。
有作者使用二甲基亚砜(DMSO)治疗，认为能使淀粉样纤维化变性，可逆地阻止本-周氏蛋白的热沉淀反应，体外可溶解淀粉样变纤维,大剂量可使动物实验性淀粉样变部分或全部消失。用法为7-15G/日，有一定疗效，且药物副作用少，可有轻度恶心及二甲基亚砜的分解产物(DMS)，从呼吸道排除时有臭味。以上治疗无效时最终还可考虑肺移植。
本病例确诊以后即予以抗生素消炎，对症处理，泼尼松15mg/d，氨甲蝶呤5mg，皮下注射，1周1次，治疗1月，胸闷、憋气症状好转，声嘶改善出院。
预后：
本病呈慢性进行性，也可进展较快，故本病的预后较差，尤以弥漫网状和网状结节样间质浸润类型为甚，诊断后平均成活时间为16个月，患者多死于大咯血、呼吸衰竭、继发感染、全身衰竭。
本例思考问题：
1 支气管肺淀粉样变的类型如何。
2 本病的治疗原则有那些(结合分型分析)
3 本病的并发症有那些。
4 本病的预后如何，分型与预后的关系如何。, 百拇医药
诊断：原发性呼吸道淀粉样变
患者女，49岁，汉族，教师。于1999年6月18日入院。患者于入院前20年始即无明显诱因反复发作的咳嗽、咳痰，痰为黄色，有时伴发热，口服消炎药物(具体不详)后即好转，10年前始偶有咯血，咯血量从痰中带血到总量80ML量不等，并开始逐渐有胸闷、憋气、活动后加重，伴喘鸣。曾前往北京各医院门诊就诊，考虑为慢性喘息型支气管炎，阻塞性肺气肿，予以抗感染、对症处理，症状均能有所好转。本次入院为入院前1月上述症状再次加重，伴发热，最高温度达38℃，但无咯血，收住院进一步诊断和治疗。过去史：无肝炎、结核等患病史及接触史，无高血压病、糖尿病、冠心病病史，患者于1992年曾因声音嘶哑症状来我院耳鼻喉科就诊，诊断为声带息肉，行声带息肉切除术。本次入院前因声音嘶哑症状加重而到耳鼻喉科复查，发现声带再次肥厚，未于手术。个人史：出生于北京，无外省市长期居住史，无烟酒嗜好，亦无其他特出嗜好。家族史：无遗传家族病史，家族中无类似疾病史。
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体格检查：体温(T)37.2℃，脉搏(P)85次/分，呼吸(R)24 次/分，血压(BP)120/80mmHg，神志清，精神差，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作，皮肤黏膜未见出血点、黄疸、皮疹等，全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无异常，口唇无紫绀，舌体无肥大，声嘶，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓呈桶状，双肺呼吸音低，双下肺少量干鸣音，无湿罗音，心前区无隆起，心率85次/分，心律规整，，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾末触及，无包块，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，脊柱无异常，双下肢无浮肿，无病理神经反射及脑膜刺激征。
实验室检查：血常规示：白细胞 9.1×109/L，中性粒细胞占71.4%，红细胞3.4×1012/L，血红蛋白10.2g/L，血小板 231.0×109/L，尿、便常规正常。血沉6-8mm/h，肝、肾功能，心肌酶、血脂、白/球比例、血糖、电解质均正常。血免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、蛋白电泳、抗核抗体正常。尿本周氏蛋白阴性，T细胞亚群示：CD372.77%、CD429.44%、CD844.5%、CD4/CD8比例为0.66。痰抗酸杆菌阴性，癌胚抗原阴性，PPD试验1.5×2.0cm，红晕，示阳性。血气分析示动脉血pH7.410，二氧化碳分压(PaCO2)38mmHg(1 mmHg=0.133KPa)，氧分压(PaO2)99.3mmHg无异常。心电图正常，心脏彩超示心内结构正常，X线胸片示双肺纹理重，胸部CT示右肺中叶炎症，腹部B超示胆囊结石，余未见异常，肺功能显示大小气道阻塞性通气功能障碍(中度)，弥散功能正常。纤维支气管镜检查：声带肥厚，左右支气管均见增生肥厚，隆起呈无蒂结节，大小不等，其上覆盖苍白上皮，触之易出血，右上叶、中叶、左上叶、舌叶明显狭窄，以右中叶为最严重，呈缝隙状狭窄，毛刷涂片未找到瘤细胞，支气管肺泡灌洗液未找到瘤细胞及抗酸杆菌。病理检查：支气管活检，HE染色见粘膜下层间质内有大片纤维状、浅粉染均质状物，刚果红染色阳性，并找出患者1992年声带息肉切除标本病理片，证实同样为淀粉样变物质。
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分析：
本病的临床特点：(1)女性，49岁。(2)以往有反复发作咳嗽、咳痰、咳黄痰、发热病史20余年。(3)病情逐渐加重，逐渐发展到胸闷、气短、活动后加重的情况，近10年来，偶有咯血及喘鸣，咯血量不大。(4)患者以往曾有声带息肉病史，1992年行声带息肉切除术。(5)体格检查主要是有明显的肺气肿体征，口唇尚无明显紫绀，心脏无异常。(6)辅助检查：X线胸片示双肺纹理重，胸部CT示右肺中叶炎症，(7)肺功能显示大小气道阻塞性通气功能障碍(中度)，弥散功能正常。(8)纤维支气管镜检查：声带肥厚，左右支气管均见增生肥厚，隆起呈无蒂结节，大小不等，其上覆盖苍白上皮，触之易出血，右上叶、中叶、左上叶、舌叶明显狭窄，以右中叶为最严重，呈缝隙状狭窄，毛刷涂片未找到瘤细胞，支气管肺泡灌洗液未找到瘤细胞及抗酸杆菌。病理检查：支气管活检，HE染色见粘膜下层间质内有大片纤维状、浅粉染均质状物，刚果红染色阳性，并找出患者1992年声带息肉切除标本病理片，证实同样为淀粉样变物质。
, 百拇医药 本例诊断思考线索：首先本例主要有慢性咳嗽、咳痰反复发作病史，逐渐发展到胸闷、憋气，活动后加重，发作前可有感冒等诱因，其症状和慢性进展过程及阻塞肺气肿的体征也类似慢性支气管炎，但以往无吸烟史，伴随咯血和因声带息肉及肥厚而声嘶的症状在慢性支气管炎中较少见；其次是胸部CT发现有右中叶炎症，促使我们考虑予以进一步的支气管镜检查，结果发现除声带肥厚外，在支气管及部分叶支气管黏膜均见增生肥厚，结节状改变隆起无蒂，右中叶支气管最为严重，故临床上表现为阻塞性肺炎，予以取活检示黏膜下层间质内有大片纤维状、浅粉色均质状物，刚果红染色阳性，声带息肉亦为同样改变，而肺功能示弥漫功能正常，仅有阻塞性通气功能障碍，故从以上诊断思考线索和检查结果考虑，本例诊断为支气管淀粉样变。
因淀粉样变除累积声带、支气管、肺以外，还可累及全身其它各器官，故确诊本病之前，还要检查全身各脏器的情况，以发现有无类似改变。但查体发现患者舌体无肥大，心电图正常、心脏彩超示心脏结构大致正常，无心衰症状；腹部B超示肝、肾、脾、胰形态、化验指标亦示正常，其他器官亦未发现异常。另外，某些基础疾病可引起继发性淀粉样变，故还应检查有无基础疾病的情况，如有基础疾病，应注意基础疾病的治疗，即可防止贻误病情，又可治疗淀粉样变，使之中止继续发展、恶化。本病例经过以上全面、细致的检查，亦未发现患者患有结核、浆细胞瘤等疾病，所以最后诊断为原发性呼吸道淀粉样变。
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综上所述，本例诊断为原发性呼吸道淀粉样变。
淀粉样变性病较少见，呈慢性起病，发病机理至今不明，可广泛累及全身各脏器，出现多系统功能障碍。可由多发性骨髓瘤、结核、炎症等原因引起，称为继发性淀粉样变，原因不明者为原发性淀粉样变。本例即为原发性淀粉样变。呼吸系统的淀粉样变分为4型，(1)局限性支气管沉着，(2)弥慢性支气管沉着，(3)肺实质内结节状淀粉样变，(4)弥漫性肺实质淀粉样变。本病例系第2型,弥漫性支气管沉着,因造成支气管狭窄，分泌物滞留继发感染，本病例右中叶的炎症即与右中叶支气管极度狭窄，分泌物排出不畅有关。支气管的阻塞还可造成肺叶或肺段不张，以上情况均可造成患者的活动后气短，呼吸困难，胸闷不适。淀粉样物沉积导致血管脆性增加，故患者多有咯血的症状。
喉是呼吸道局灶性淀粉样变较常见的部位，发病年龄在9-90岁不等(平均为48岁)，男女之比为1:1，假声带为最常见的受累部位，为弥漫性粘膜肥厚，或伴有息肉样肿物，主要症状为声音嘶哑。患者1992年即有声嘶，当时诊断不明，目前证实与支气管粘膜均为淀粉样变。
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本病的发病率低，临床表现差异较大，给诊断带来困难，诊断主要靠病理。治疗缺乏特异有效的方法，如为肺单个或多个结节型，可手术切除，但易复发。文献报道用肾上腺皮质激素泼尼松多与细胞毒性药物如左旋苯丙酸氮芥联合应用治疗后，短期内有效，可使病情稳定一年左右，长期疗效不清楚。对于支气管淀粉样变，可引起阻塞性肺炎，而致使死亡率增高，国外多选用激光照射治疗解决支气管阻塞问题，症状改善明显，短期疗效佳，甚至有作者认为此方法可作为一线治疗。 亦有作者应用二甲基亚砜治疗，7～15g/d，有一定疗效，且药物副作用少。以上治疗无效者，最终还可考虑肺移植。
本病呈慢性进行性，也可进展较快，预后不佳，尤以弥漫网状或网状结节样间质浸润类型为甚，诊断后的平均成活时间为16个月[2]。患者多死于大咯血，呼吸衰竭，继发感染，全身衰竭。
淀粉样变是指一组表现各异的临床综合征，其共同特点为患者均具有细胞外淀粉样蛋白质沉积，既往认为淀粉样变是一种单一疾病，现已证实淀粉样物含有不同的蛋白质类型，因而淀粉样变包括了一组异源性疾病，可累及呼吸系统、消化系统、肾脏、骨髓、心脏，呼吸系统是系统性淀粉样变最常累及的一个部位。通常分为原发性和继发性两种类型，原发性淀粉样变性的病因目前还不清楚，继发性淀粉样变性的病因有结核、结缔组织病、肿瘤如骨髓瘤、淋巴瘤等。
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细胞外沉积的淀粉样物为一种B-反性层片状多肽纤维丝结构，多种蛋白质可含有此结构而被刚果红染色。在可形成B-反层片状结构的蛋白质中，免疫球蛋白轻链(AL)是最主要的一种。但至今尚未弄清形成淀粉样变的免疫球蛋白的来源。有一种理论认为淀粉样物是来自局部呈单克隆增殖的免疫细胞，主要是浆细胞，这些免疫细胞产生结构异常的或超出机体清除能力的过量正常免疫球蛋白，其降解产物形成相应的轻链片段并沉积为淀粉样物。巨鸱噬细胞是免疫球蛋白多肽前体转化为淀粉样结构的重要场所。故淀粉样变周边区往往有浆细胞和巨噬细胞浸润。伴随浆细胞瘤、淋巴瘤的淀粉样变支持了这一理论。呼吸系统局灶性淀粉样变的发病机制多属此类。另一种理论认为循环血中有蛋白前体，从血管漏出并沉积于肺，是淀粉样变的来源。这种渗漏与局部炎症引起的血管通透性增加有关，一些患者血中查到单克隆蛋白前体支持这一理论。原发性或骨髓瘤相关性肺间质广泛淀粉样变的发病机理多属此类。病变区不伴有浆细胞浸润。
原发性支气管肺淀粉样变根据病变的累及部位可分为四种类型 (1)局限性支气管沉着；(2)弥漫性支气管沉着；(3)肺实质内结节状淀粉样变；(4)弥漫性肺实质淀粉样变。本患者入院后经X线胸片、胸部CT和支气管镜及活检等检查，证实为弥漫性支气管淀粉样沉着类型。
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喉是呼吸道局灶性淀粉样变最常见的部位，假声带为最常受累部位。主要症状为声音嘶哑，经喉镜可见弥漫性黏膜肥厚或伴有息肉样肿物，呼吸道多发淀粉样变侵犯喉者亦不少见。组织活检显示黏膜下淀粉样物沉积，常有浆细胞等在周边浸润。
气管支气管淀粉样变绝大多数无基础疾病，临床类型以多灶性气管支气管黏膜下斑块最常见，其次为单灶瘤块样肿物，弥漫浸润型最少见，病变一般扩展至支气管壁外，常见症状有呼吸困难，尤以活动后为重，喘鸣、喷嚏、咳血，因气道狭窄，分泌物滞留合并感染时咳嗽呈持续性，且伴脓痰、发热和白细胞升高及中性粒细胞比例增高。气管进一步狭窄可造成肺叶或肺段不张加重了上述的呼吸困难。淀粉样物沉积导致血管脆性增加是引起咯血的原因。
肺淀粉样变可表现为单个或多个结节状及肺泡间隔弥漫性病变，结节型病变多位于肺周围胸膜下区，症状较轻，多为干咳无痰，咯血和活动后气促。弥漫性病变主要症状则是呼吸困难，呈进行性发展，最终至呼吸衰竭，反复并发肺部感染时有发热、咳嗽、咳痰、咳脓痰，呼吸困难可急剧加重，双肺可闻及细湿罗音，后期出现紫绀和低氧血症。
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X线胸片：气管支气管淀粉样变可见纹理增重、阻塞性肺炎及肺不张。肺结节状淀粉样变呈两肺弥漫状结节影，可伴有肺门及纵隔淋巴结肿大，亦有小部分病人显示正常的X线胸片。
肺功能：可以呈阻塞性肺通气功能障碍(气管支气管淀粉样变)或弥散功能减低和限制性通气障碍(肺弥散性淀粉样变)，也可能为正常(肺结节状淀粉样变)
支气管镜为诊断本病的最佳方法，纤支镜不仅可以发现气管、支气管管壁的结节、管腔狭窄，而且可显示阻塞的部位、程度、范围和形态，更为重要的是通过纤支镜能活检而取得标本。支气管镜可显示支气管壁多处或单灶隆起或普遍狭窄，隆起呈光滑无低蒂结节，大小不等，其上覆盖苍白上皮，有时支气管完全阻塞。
组织血检查：确诊主要依靠组织学检查，病理显示黏膜下有不规则结节状或弥漫片状均质嗜伊红物沉积，可深达软骨周围，包绕黏液腺，多数病例可见不同数量的浆细胞和多核巨细胞浸润，病变黏膜上皮完整，弥漫性淀粉样变者其病理可见肺间质和血管及其周围结缔组织广泛淀粉样变，呈小结节和条片状，刚果红染色阳性。
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除以上肺部检查外，应做其他有关检查以确定有无基础疾病如结核病、高丙种球蛋白血症、新生物及梅毒等，以免贻误对后者的治疗。
鉴别诊断：
1 慢性支气管炎：本病呈慢性过程有咳嗽、咳痰、呼吸困难，其阻塞性炎症经抗炎治疗后可有好转，反复发作炎症改变易误诊为慢性支气管炎，支气管镜检查可帮助诊断。
2 结节型病变X线表现呈边界清晰的单个或多个圆形阴影，轻度分叶，与原发性或转移性癌瘤相鉴别，此种情况诊断主要靠开胸肺活检或手术切除后病理检查，个别病例经针吸肺活检也可确诊。
3 支气管扩张 当病人有咯血时，注意与支气管扩张相鉴别，X线胸片、胸部CT及支气管镜检查均可帮助进行鉴别。
4 支气管内膜结核 可有发热(午后低热多见)、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血，痰找抗酸杆菌阳性率高，支气管内膜活检可确诊和予以鉴别。
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5弥漫性病变与慢性间质性肺病等在症状上、X线、肺功能等方面均有形似之处，临床上难以区别，主要靠肺活检确诊。两种疾病的预后均较差。
6 本病尚需与少见疾病如复发性多软骨炎、韦格式肉芽肿等相鉴别。
治疗原则：
本病往往因为合并感染后症状加重而促使患者前来就诊，故应首先应用抗生素抗炎及对症处理，消除炎症，改善症状，与此同时治疗淀粉样变性，由于本病的病因及发病机制尚不清楚，淀粉样变缺乏特异有效的治疗，故治疗有一定的困难。如果患者无不适症状可暂不与以治疗，如有症状可选用以下治疗。
喉和气管支气管淀粉样变的治疗可采用激光烧或支气管镜小块钳夹，但有可能引起严重出血，腔内放射有一定疗效，激光治疗短期内可取得良好的效果，有人甚至主张将此作为治疗支气管内膜淀粉样变的一线治疗。
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肺单个或多个结节型淀粉样变可手术切除，但部分患者于术后数年内复发。
肺弥漫型淀粉样变及以上应用激光和手术治疗后可采用激素和并免疫抑制剂治疗，一年内有一定疗效，但其长期疗效尚未见报道。
有作者使用二甲基亚砜(DMSO)治疗，认为能使淀粉样纤维化变性，可逆地阻止本-周氏蛋白的热沉淀反应，体外可溶解淀粉样变纤维,大剂量可使动物实验性淀粉样变部分或全部消失。用法为7-15G/日，有一定疗效，且药物副作用少，可有轻度恶心及二甲基亚砜的分解产物(DMS)，从呼吸道排除时有臭味。以上治疗无效时最终还可考虑肺移植。
本病例确诊以后即予以抗生素消炎，对症处理，泼尼松15mg/d，氨甲蝶呤5mg，皮下注射，1周1次，治疗1月，胸闷、憋气症状好转，声嘶改善出院。
预后：
本病呈慢性进行性，也可进展较快，故本病的预后较差，尤以弥漫网状和网状结节样间质浸润类型为甚，诊断后平均成活时间为16个月，患者多死于大咯血、呼吸衰竭、继发感染、全身衰竭。
本例思考问题：
1 支气管肺淀粉样变的类型如何。
2 本病的治疗原则有那些(结合分型分析)
3 本病的并发症有那些。
4 本病的预后如何，分型与预后的关系如何。, 百拇医药