城镇职工医疗保险制度改革配套文件
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2001年10月4日
为了强化医疗服务管理，加强基本医疗保险基金支出管理，确保城镇职工基本医疗保险制度的建立和健康运行，劳动和社会保障部根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的要求，会同有关部委共同制定了6个医改配套文件，并于上半年全部出台。
一、关于“三个目录”管理
通过限定药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用范围，控制医疗保险药品费用的支出，是绝大多数国家普遍采用的办法，也是我国公费、劳保医疗制度长期管理中积累的有益经验。在基本医疗保险制度建立中，为使有限的基金用于保障职工的基本医疗，必须制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围“三个目录”，明确基本医疗保险的服务范围和标准。
《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，对基本医疗保险用药范围作出了详细规定，明确基本医疗保险用药范围内的药品必须是《中华人民共和国药典》收载的药品，或是符合国家药品行政管理部门颁布标准的药品，或是国家药品行政管理部门批准进口的药品。同时，排除以下五大类易滥用、用于非治疗用途的药品：一是一些主要作用为营养滋补的药品，如维生素E、十全大补膏、人参等；二是可以入药的动物及动物脏器，三是用中药饮片泡制的酒制剂，如杜仲酒、虎骨酒等；四是各种药品的果味制剂和口服泡腾制剂，如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等；五是各种血液制品、蛋白质品(特殊适应症与急救、抢救除外)，如冻干血浆、人血白蛋白等；五是劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。该办法还明确了基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理，并对基本医疗保险药品目录的组成、制定及如何组织专家进行评审等作出了详细规定，以确保基本医疗保险药品目录的制定公开公正、科学合理。
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《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理的意见》，明确基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理，并规定基本医疗保险诊疗项目必须是监床诊疗必需、安全有效、费用适宜的，由物价部门制定了收费标准的，由定点医疗机构提供的定点医疗服务范围内的各种医疗技术劳务项目和常用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断治疗项目。同时，考虑到目前国家对诊疗项目名称、分类尚缺乏统一规范，主要是通过由各省(自治区、直辖市)物价部门制定医疗服务收费标准进行管理的实际，意见提出以下管理办法：一是国家采取排除法制定基本医疗保险诊疗项目范围，分别规定基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的诊疗项目范围；二是各省、自治区、直辖市根据国家规定，可采取排除法，也可采取准入法组织制定本省(自治区、直辖市)的基本医疗保险诊疗项目目录；三是各统筹地区劳动保障部门执行本省(自治区、直辖市)的基本医疗保险诊疗项目目录，并结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。
《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和费用支付标准的意见》，明确纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗生活设施费用主要是住院床位费及门(急)诊留观床位费。同时，还明确了基本医疗保险基金不予支付的生活服务设施费用包括五类：就(转)诊交通费、急救车车费；空调费、电视费等病房内设施费用；陪护费、护工费等人工服务费用；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。这些不予支付的生活服务设施项目，基本上与原公费医疗的规定一致。同时，考虑到各地生活环境和经济水平的差异，给各地留有一定自主权：一是对其他生活服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，要求由各省(区、市)研究确定，比如取暖费等；二是基本医疗保险住院床位费支付标准由各地按有关部门规定的普通住院病房平均床位费标准确定；三是需要隔离的病人及危重病人的住院床位费标准由各地根据实际确定。
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二、关于“两个定点”管理
《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行规定》，一是明确申请定点资格的医疗机构范围和类别。在范围上，规定除依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构外，军队后勤部门主管的有对外服务资格的军队医疗机构也可申请定点资格；在类别上，除疗养、保健等类别的医疗机构外，无论大、小与综合、专科医疗机构均可申请。二是明确定点医疗机构需具备一定的资格条件：一方面是作为医疗机构从行业管理角度必须具备的基础条件，使那些切实遵守医疗机构行业管理规范、严格执行国家物价政策的医疗机构纳入基本医疗保险的定点范围，以保证基本医疗服务的质量；另一方面是医疗机构为基本医疗保险提供定点服务应具备的资格条件，以保证基本医疗保险各项规定和政策的落实，控制医疗保险管理业务的正常运行，促进定点医疗机构与社会保险经办机构相互配合做好基本医疗保险服务管理工作。三是明确参保人员可提出个人就医的定点医疗机构选择意向，一般可选择3-5家定点医疗机构作为就医单位，鼓励医疗机构合理竞
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争，改善服务态度和提高服务质量，降低医疗费用。四是明确加强定点医疗机构管理和监督的具体措施，以维护竞争秩序。
《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行规定》，对定点零售药店提出了比较严格的资格条件：一方面是定点零售药店首先要符合待业规范管理所具备的资格，如必须具有执业资格，遵守国家药品管理的法律、规法，有健全和完善的药品质量保证制度，确保供药安全、有效和服务质量，具备药师以上药学技术人员并能提供24小时服务等。另一方面是定点零售药店为城镇职工基本医疗保险提供服务应具备的资格和条件，如遵守基本医疗保险的政策规定，保证及时、安全提供基本医疗保险用药等。同时该办法明确定点零售药店的定点服务限定在处方外配，规定外配处方必须由定点医疗机构的医师开具，有医师签名和定点医疗机构专有印章，要求定点零售药店要严格按照审方、配方和复核的程序进行配药等，以确保参保人员在自主选择定点药店购药时，能安全、有效地使用药品，杜绝药品销售中“以物代药”等不规范行为，分清定点医疗机构和定点零售药店在药事事故中的责任。
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三、关于“一个费用结算”管理
加强医疗费用结算管理、制定科学合理的医疗费用结算办法，是规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店基本医疗保险费用支出管理、确保统筹基金收支平衡的重要手段。《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，对加强医疗费用结算管理提出了指导性意见，明确具体的结算办法由各统筹地区结合当地实际制定，并对各地制定的结算办法中的结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施提出了原则性的要求：一是明确要求各统筹地区社会保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，确定基本医疗保险基金的支出总量和预定各定点医疗机构的定额控制指标。二是针对总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式可能出现的问题，提出了医疗费用审核与管理的重点和措施。三是从方便管理、简化手续和提高社会化管理与服务水平的角度，提出属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，原则上应由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算；同时对于转诊转院的医疗费用结算管理，也提出具体意见。四是明确规范了社会保险经办机构对定点医疗机构基本医疗保险管理和费用支出审核的内容，提出社会保险经办机构可按核定的各定点医疗机构定额控制指标暂扣不超过10%的费用，根据结算期末的审核情况，再相应拨付给定点医疗机构。, 百拇医药
一、关于“三个目录”管理
通过限定药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用范围，控制医疗保险药品费用的支出，是绝大多数国家普遍采用的办法，也是我国公费、劳保医疗制度长期管理中积累的有益经验。在基本医疗保险制度建立中，为使有限的基金用于保障职工的基本医疗，必须制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围“三个目录”，明确基本医疗保险的服务范围和标准。
《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，对基本医疗保险用药范围作出了详细规定，明确基本医疗保险用药范围内的药品必须是《中华人民共和国药典》收载的药品，或是符合国家药品行政管理部门颁布标准的药品，或是国家药品行政管理部门批准进口的药品。同时，排除以下五大类易滥用、用于非治疗用途的药品：一是一些主要作用为营养滋补的药品，如维生素E、十全大补膏、人参等；二是可以入药的动物及动物脏器，三是用中药饮片泡制的酒制剂，如杜仲酒、虎骨酒等；四是各种药品的果味制剂和口服泡腾制剂，如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等；五是各种血液制品、蛋白质品(特殊适应症与急救、抢救除外)，如冻干血浆、人血白蛋白等；五是劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。该办法还明确了基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理，并对基本医疗保险药品目录的组成、制定及如何组织专家进行评审等作出了详细规定，以确保基本医疗保险药品目录的制定公开公正、科学合理。
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《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理的意见》，明确基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理，并规定基本医疗保险诊疗项目必须是监床诊疗必需、安全有效、费用适宜的，由物价部门制定了收费标准的，由定点医疗机构提供的定点医疗服务范围内的各种医疗技术劳务项目和常用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断治疗项目。同时，考虑到目前国家对诊疗项目名称、分类尚缺乏统一规范，主要是通过由各省(自治区、直辖市)物价部门制定医疗服务收费标准进行管理的实际，意见提出以下管理办法：一是国家采取排除法制定基本医疗保险诊疗项目范围，分别规定基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的诊疗项目范围；二是各省、自治区、直辖市根据国家规定，可采取排除法，也可采取准入法组织制定本省(自治区、直辖市)的基本医疗保险诊疗项目目录；三是各统筹地区劳动保障部门执行本省(自治区、直辖市)的基本医疗保险诊疗项目目录，并结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。
《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和费用支付标准的意见》，明确纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗生活设施费用主要是住院床位费及门(急)诊留观床位费。同时，还明确了基本医疗保险基金不予支付的生活服务设施费用包括五类：就(转)诊交通费、急救车车费；空调费、电视费等病房内设施费用；陪护费、护工费等人工服务费用；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。这些不予支付的生活服务设施项目，基本上与原公费医疗的规定一致。同时，考虑到各地生活环境和经济水平的差异，给各地留有一定自主权：一是对其他生活服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，要求由各省(区、市)研究确定，比如取暖费等；二是基本医疗保险住院床位费支付标准由各地按有关部门规定的普通住院病房平均床位费标准确定；三是需要隔离的病人及危重病人的住院床位费标准由各地根据实际确定。
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二、关于“两个定点”管理
《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行规定》，一是明确申请定点资格的医疗机构范围和类别。在范围上，规定除依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构外，军队后勤部门主管的有对外服务资格的军队医疗机构也可申请定点资格；在类别上，除疗养、保健等类别的医疗机构外，无论大、小与综合、专科医疗机构均可申请。二是明确定点医疗机构需具备一定的资格条件：一方面是作为医疗机构从行业管理角度必须具备的基础条件，使那些切实遵守医疗机构行业管理规范、严格执行国家物价政策的医疗机构纳入基本医疗保险的定点范围，以保证基本医疗服务的质量；另一方面是医疗机构为基本医疗保险提供定点服务应具备的资格条件，以保证基本医疗保险各项规定和政策的落实，控制医疗保险管理业务的正常运行，促进定点医疗机构与社会保险经办机构相互配合做好基本医疗保险服务管理工作。三是明确参保人员可提出个人就医的定点医疗机构选择意向，一般可选择3-5家定点医疗机构作为就医单位，鼓励医疗机构合理竞
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争，改善服务态度和提高服务质量，降低医疗费用。四是明确加强定点医疗机构管理和监督的具体措施，以维护竞争秩序。
《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行规定》，对定点零售药店提出了比较严格的资格条件：一方面是定点零售药店首先要符合待业规范管理所具备的资格，如必须具有执业资格，遵守国家药品管理的法律、规法，有健全和完善的药品质量保证制度，确保供药安全、有效和服务质量，具备药师以上药学技术人员并能提供24小时服务等。另一方面是定点零售药店为城镇职工基本医疗保险提供服务应具备的资格和条件，如遵守基本医疗保险的政策规定，保证及时、安全提供基本医疗保险用药等。同时该办法明确定点零售药店的定点服务限定在处方外配，规定外配处方必须由定点医疗机构的医师开具，有医师签名和定点医疗机构专有印章，要求定点零售药店要严格按照审方、配方和复核的程序进行配药等，以确保参保人员在自主选择定点药店购药时，能安全、有效地使用药品，杜绝药品销售中“以物代药”等不规范行为，分清定点医疗机构和定点零售药店在药事事故中的责任。
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三、关于“一个费用结算”管理
加强医疗费用结算管理、制定科学合理的医疗费用结算办法，是规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店基本医疗保险费用支出管理、确保统筹基金收支平衡的重要手段。《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，对加强医疗费用结算管理提出了指导性意见，明确具体的结算办法由各统筹地区结合当地实际制定，并对各地制定的结算办法中的结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施提出了原则性的要求：一是明确要求各统筹地区社会保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，确定基本医疗保险基金的支出总量和预定各定点医疗机构的定额控制指标。二是针对总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式可能出现的问题，提出了医疗费用审核与管理的重点和措施。三是从方便管理、简化手续和提高社会化管理与服务水平的角度，提出属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，原则上应由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算；同时对于转诊转院的医疗费用结算管理，也提出具体意见。四是明确规范了社会保险经办机构对定点医疗机构基本医疗保险管理和费用支出审核的内容，提出社会保险经办机构可按核定的各定点医疗机构定额控制指标暂扣不超过10%的费用，根据结算期末的审核情况，再相应拨付给定点医疗机构。, 百拇医药