抗血小板药物在心血管介入治疗应用的进展
http://www.100md.com
急性冠状动脉闭塞目前仍然是经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)面临的一个重要问题，其发生率在2%～11%[1]。由此导致的并发症包括：心肌梗塞(MI)最高发生率达40%，急诊冠状动脉旁路移植术最高6%，同没有发生闭塞的患者相比，其死亡率增加5倍。在导致冠状动脉闭塞的发生原因中，主要包括夹层、血栓形成和血管痉挛。由于支架的广泛应用已基本解决了夹层的防治问题，而硝酸酯类药物也可以预防血管痉挛的发生，其余的三分之一则主要由于血栓形成所致。
PTCA的治疗作用主要是通过挤碎斑块和扩大血管外径来增加血管内径，此外，冠状动脉内超声显示大多数扩张动脉段均有一些内膜夹层[2]。因此，当动脉壁深层组织受到损伤时，就会导致外源性组织凝血通路激活，血栓形成。Steele等检查了猪颈动脉扩张后的病理切片，发现所有受到中膜损伤的血管均有附壁血栓形成，并有明显的血小板沉积，主要是内膜下胶原暴露所致。此外，内皮和内皮下组织的损伤也会导致抗凝血作用的前列环素合成减少。Neuman等[3]证明在扩张部位有中性粒细胞和血小板激活，从而导致斑块撕裂的同时发生血栓形成过程。
目前，介入性冠状动脉疾病治疗中常用于防治急性血栓形成的抗血小板药物主要包括以下几种。
阿司匹林(aspirin)
既往有3个随机、安慰剂对照临床试验对阿司匹林用于PTCA患者的作用进行了研究(但均同时加用了潘生丁)。在Schwartz等[4]进行的研究中，治疗组患者在PTCA术前开始服用阿司匹林加潘生丁(分别为330 mg，75 mg)每日3次，持续4～6个月，结果治疗组Q波MI发生仅3例，而对照组为13例(P=0.011 3)。另外两个研究结果与此类似。因此，PTCA患者可服用阿司匹林防治急性血栓形成。但阿司匹林在使用过程中存在一些欠缺：不能防止血小板最初的粘附；小剂量或缓释阿司匹林仍然有胃肠道刺激作用，并可以导致出血；可抑制前列环素的合成；但不能抑制血小板激活的许多其它通路如：二磷酸腺苷(ADP)或肾上腺素通路；不能对和纤维蛋白原结合的血小板发生作用；此外，还有15%～45%的人对它没有反应。
噻氯匹定(ticlopidine)
2个随机、安慰剂对照临床试验报告了噻氯匹定用于不使用阿司匹林的PTCA患者的临床效果，结果可明显减少急性血管闭塞发生率。但其同阿司匹林合用的抗血小板作用没有进行临床试验。两个回顾性研究对此进行了分析[5，6]。结果显示二者合用没有减少急性闭塞、再狭窄和总临床事件发生率。因此，需要新的前瞻性临床试验来验证是否二者合用优于单用一种药物。
最近，许多临床试验检查了噻氯匹定同阿司匹林合用与单独使用阿司匹林对冠状动脉支架置入术患者的作用。在Leon等[7]进行的研究中，557例患者接受单独阿司匹林治疗，550例患者接受阿司匹林加华法林治疗，546例患者接受阿司匹林加噻氯匹定治疗。结果显示：3组的终点事件发生率依次为3.6%、2.4%和0.6%(P, 百拇医药
PTCA的治疗作用主要是通过挤碎斑块和扩大血管外径来增加血管内径，此外，冠状动脉内超声显示大多数扩张动脉段均有一些内膜夹层[2]。因此，当动脉壁深层组织受到损伤时，就会导致外源性组织凝血通路激活，血栓形成。Steele等检查了猪颈动脉扩张后的病理切片，发现所有受到中膜损伤的血管均有附壁血栓形成，并有明显的血小板沉积，主要是内膜下胶原暴露所致。此外，内皮和内皮下组织的损伤也会导致抗凝血作用的前列环素合成减少。Neuman等[3]证明在扩张部位有中性粒细胞和血小板激活，从而导致斑块撕裂的同时发生血栓形成过程。
目前，介入性冠状动脉疾病治疗中常用于防治急性血栓形成的抗血小板药物主要包括以下几种。
阿司匹林(aspirin)
既往有3个随机、安慰剂对照临床试验对阿司匹林用于PTCA患者的作用进行了研究(但均同时加用了潘生丁)。在Schwartz等[4]进行的研究中，治疗组患者在PTCA术前开始服用阿司匹林加潘生丁(分别为330 mg，75 mg)每日3次，持续4～6个月，结果治疗组Q波MI发生仅3例，而对照组为13例(P=0.011 3)。另外两个研究结果与此类似。因此，PTCA患者可服用阿司匹林防治急性血栓形成。但阿司匹林在使用过程中存在一些欠缺：不能防止血小板最初的粘附；小剂量或缓释阿司匹林仍然有胃肠道刺激作用，并可以导致出血；可抑制前列环素的合成；但不能抑制血小板激活的许多其它通路如：二磷酸腺苷(ADP)或肾上腺素通路；不能对和纤维蛋白原结合的血小板发生作用；此外，还有15%～45%的人对它没有反应。
噻氯匹定(ticlopidine)
2个随机、安慰剂对照临床试验报告了噻氯匹定用于不使用阿司匹林的PTCA患者的临床效果，结果可明显减少急性血管闭塞发生率。但其同阿司匹林合用的抗血小板作用没有进行临床试验。两个回顾性研究对此进行了分析[5，6]。结果显示二者合用没有减少急性闭塞、再狭窄和总临床事件发生率。因此，需要新的前瞻性临床试验来验证是否二者合用优于单用一种药物。
最近，许多临床试验检查了噻氯匹定同阿司匹林合用与单独使用阿司匹林对冠状动脉支架置入术患者的作用。在Leon等[7]进行的研究中，557例患者接受单独阿司匹林治疗，550例患者接受阿司匹林加华法林治疗，546例患者接受阿司匹林加噻氯匹定治疗。结果显示：3组的终点事件发生率依次为3.6%、2.4%和0.6%(P, 百拇医药