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慢性充血性心力衰竭
http://www.100md.com 2001年12月8日 林琳护理网
     充血性心力衰竭(充血性心力衰竭)系原有心脏病发展到一定程度致泵功能不全,心排血量(CO)降低,不能满足机体代谢需要而出现一系列临床症状和体征的全身病理状态,是一常见而严重的综合征。

    1.发病机理

    (1)心肌收缩力减弱:常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。

    (2)心脏负荷增加:

    ①前负荷增加。即心脏收缩前所承受的负荷增加,当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。常见于输液速度过快、房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病,及二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等。

    ②后负荷增加。即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等加重右心室后负荷;高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷。
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    ③左室舒张期顺应性减退。即左室舒张充盈时的扩张能力减退。见于严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张压明显增高,影响心室充盈致心力衰竭。

    患者按发病急缓可分为急性心力衷竭和慢性心力衰竭。

    2、诱发因素

    诱发因素很多,主要包括过度劳累、情绪激动或钠盐摄入过多;妊娠和分娩;感染,以肺部感染多见;严重的心律失常;贫血和出血;大量或快速输液;电解质平衡失调;有些药物可影响心脏功能诱发心衰竭,如保泰松、ß受体阻滞剂、双异丙吡胺等。

    3、临床表现

    (1)左心衰竭:主要表现为肺瘀血和肺水肿。

    ①呼吸困难,为最早的症状。轻者仅劳累后出现,重者轻微劳动,甚至休息时亦“呼吸费力”。
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    部分患者出现夜间阵发生性呼吸困难。表现为夜间突然憋醒呼吸急促,轻者坐起后渐好转;重者可出现紫绀,甚至咯粉红色泡沫样痰等。

    ②咳嗽及咯血。重者可咯粉红色泡沫样血痰,甚至大咯血。

    (2)右心衰竭:主要表现为体循环瘀血。

    ①上腹部胀满。出现较早。系肝、脾及腹腔脏器充血所致。

    ②呼吸困难。常不如左心衰竭明显。

    ③水肿,以身下垂部位明显。随病情加重,可出现胸水和腹水。

    ④颈静脉怒张。常肝—颈静脉回流征阳性。

    ⑤其它。常有紫绀、乏力、尿少、失眠或嗜睡等。

, 百拇医药     (3)全心衰竭的表现:左、右双侧心力衰竭的表现同在。左心衰竭的肺淤血表现可因发生右心衰竭而减轻。

    患者的心功能状态,可分为四级。

    第一级:体力劳动不受限制,为心功能代偿期。

    第二级:体力劳动轻度受限,相当于心力衰竭一度。

    第三级:体力劳动明显受限,相当于心力衰竭二度。

    第四级:不能从事任何体力劳动。休息时也出现呼吸困难,相当于心力衰竭三度。

    4、诊断

    (1)根据病史、上术的症状、体征和实验室检查,诊断一般不难。

    (2)胸部X线检查:除原心脏病的心脏形态改变外,主要为肺部改变,常示肺门阴影增大、上部肺纹理增粗。
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    (3)血液动力学监测。

    5、治疗和护理

    旨在减轻心脏负荷和加强心肌收缩力,增加心排血量、降低肺低肺毛细管楔嵌压,纠正组织、器官因瘀血和灌注不足所致的影响,满足机体需要。

    (1)病因治疗:利用药物和手术等方法。

    (2)减轻心脏负荷:休息。

    ①环境要求:保持病室安静、整洁、舒适、空气新鲜和温度适宜,防止呼吸道感染。

    ②体位选择:患者平卧呼吸困难时,可帮助其半卧或坐起兼双腿下垂,以减少静脉回心血量,减轻肺瘀血。

    ③休息原则:依据充血性心力衰竭程度而定。
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    ④避免精神刺激,加强心理护理。

    (3)饮食护理:少量多餐易消化的饮食,每日控制总热量在1500kcal左右,可降低新陈代谢,减轻心脏负担。控制钠盐有助于减轻或消除水肿。一般可限制每日5g以下,重者1g以下。

    (4)吸氧:患者有呼吸困难时应予氧气吸入,一般低流量持续吸氧,流量为 2L/分。

    (5)皮肤护理。

    (6)利尿剂的应用。

    值得注意的是,应准确记录出入量和及时复查血浆电解质水平,防止水和电解质失调。

    (7)血管扩张剂的应用:通过扩张周围血管,减轻心脏前和/或后负荷,使心排血量增加。

    常用静脉制剂有硝普钠和硝酸甘油。
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    应用血管扩张剂护理的注意事项:(a)静脉输注前,先在输液瓶中加入5%葡萄糖液体,调准滴速后再加入硝普钠或硝酸甘油。硝酸甘油静滴时,因该药易粘附在塑料上应避免使用塑料输液器。二药都应现用现配,并将输液器具用黑纸包裹、避光输注,防止药物失效。硝酸甘油对有严重贫血、严重低血压、快速型心律失常、青光眼者慎用。(b)静脉用药滴速常缓慢,应保持良好的静脉通路,防止药液外渗。维持滴速范围,有条件时可用输液泵。硝普钠大剂量应用时,尚应测定血中硫氰酸盐浓度。硝酸甘油长期应用时,防止耐药。(c)行血液动力学监测时宜将PCWP维持在18mmHg为宜。(d)用药前测量血压、心率,用药过程及时复查,酌情调滴注速度。发现患者出汗、胸闷、气急、脉速、恶心或呕吐等不良反应时通知医师,立即停止注射。(e)口服血管扩张剂注意者出现体位性低压。

    (8)加强心肌收缩力:①强心甙类。以地高辛常用。

    A.临床应用洋地黄尚存不少问题,在护理中尤需注意的主要包括:(a)治疗剂量与中毒剂量接近,不易早期发现中毒迹(b)除治疗某些心律失常(如心房颤动)外,缺乏易于观察剂量是否适当的指标。(c)不同患者对洋地黄的耐受性差异很大。(d)以下情况易发生洋地黄中毒:肺源性心脏病;肝、肾功能不全;心脏明显扩大;缺氧及电解质平衡失调,如低钾血症和低镁血症等。
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    B.鉴于大多数充血性心力衰竭患者接受洋地黄类治疗,要求在护理中发现患者如下表现时,应及时告知医师,检查有无洋地黄中毒。(a)胃肠系统:出现食欲不振、恶心和呕吐。(b)心血管理系统:发现各种不明原因的心律失常,如室性期前收缩,阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞以及心房颤动患者用药后心室律变规则等。(c)其它:头痛、嗜睡及黄视、绿视等。

    有条件时,宜及时查血清地高辛浓度,当〉2.0µg/ml时提示中毒可能性。

    ②儿茶酚胺类:

    A.多巴胺。

    B.多巴酚丁胺。

    6、预防

    预防发生充血性心力衰竭是根本目的,为此在医护中应注意以下几点:

    (1)去除诱因:如及时发现和控制感染、避免过劳、静脉给液过速,适当饮食等。

    (2)纠正病因。

    (3)遵照医嘱、按时服药。嘱患者及时复查,以尽早发现充血性心力衰竭的早期症状和体征。

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