肝性脑病
又称肝昏迷，是严重肝病引起的代谢紊乱，而造成中枢神经系统功能失调的综合征。主要表现可有意识障碍，昏迷和各种精神神经症状。
1、诱因
（1）出血：常因食道胃底静脉曲张破裂引起大量出血。
（2）感染：各种感染，细菌毒素加重肝损害。
（3）低钾血症。大量利尿剂的应用或放腹水可造成低钾，诱发肝性脑病。
（4）大量摄入蛋白使氨增加而诱发肝性脑病。
（5）使用强镇静剂及其他对肝有损害的药物。
2、临床表现
除原有肝病特征外，主要是脑病表现，即精神错乱和运动异常。前者表现为神志恍惚，沉默，情绪低落等表现，也有兴奋、狂躁转为精神抑制而至昏迷，抑制和兴奋也可交替出现，最后发生昏迷，肝性脑病患者的运动异常以扑翼震颤最具特征。
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肝性脑病病人呼气中有特殊肝臭，并可在各期出现，排便后或使用抑制肠道细菌的抗菌药物后肝臭可稍减轻。
患者常有黄疸、出血倾向、各种感染（肺部感染尤其是吸入性肺炎、败血症、肠道感染及深部真菌感染），肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更趋复杂，直接死因常与感染和呼吸衰竭有关。
3、补充室检查
（1）血氨：慢性肝性脑病多有血氨增高，急性肝性脑病时，血氨多正常。
（2）脑电图检查：前驱期患者的脑电图在正常范围内，从昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。
4、诊断和鉴别诊断
主要诊断依据：有严重肝病，有精神症状；常有肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。典型的脑电图改变和扑翼样震颤也有重要的参考价值。
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临床分期：
Ⅰ期（前驱期）：轻度性格变化，举止改变。可有扑翼样震颤，但脑电图无明显异常。
Ⅱ期（昏迷前期）：以意识昏乱、睡眠障碍，行为失常为主。前一期的症状加重，常出现扑翼样震颤，多有明显的神经体征。此期脑电图出现异常，具有一定的特征性（波的频率可减少，常出现异常慢波-波）。
Ⅲ期（昏睡期）：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。患者大部分时间呈昏睡状态。脑电图出现明显异常的波和三相慢波。
Ⅳ期（昏迷期）：神志完全丧失，不能被唤醒。深昏迷时不能引发扑翼样震颤，各种反射消失，脑电图出现波。
5、治疗与护理
（1）去除诱因：止血，纠正水电解持紊乱，控制感染。
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急性感染会加重肝性脑病，必须及时采取有效措施。卧床病人易发生吸入性肺炎、褥疮、口腔感染，因此要加强皮肤护理，口腔护理。防治皮肤、呼吸道、泌尿系感染。
禁用麻醉药，慎用镇静剂。一则可避免这类药掩盖病情，二则减少对肝的损害。禁用含氮药物。尽量避免大量放腹水和大量使用排钾利尿药物。注意纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制摄入蛋白质饮食，注意休息，定期复查各种肝功能。
（2）控制饮食：肝性脑病患者的食谱在护理中也占有重要地位，重症肝性脑病开始数日禁食或严格控制蛋白质入量，以后根据病情逐渐增加，可以碳水化合物为主，包括水果、稀饭、饼干等，每日热量保持1500～2000kcal；昏迷者用鼻饲流汁或25%葡萄糖静脉滴注，长期输液者可作锁骨下静脉穿刺供给营养；神志清楚后逐步增加蛋白质，但须控制在40g以下。锁骨下或股静脉的深静脉穿刺时间不宜超过7日，穿刺期间注意保持穿刺处干燥，清洁。每日除进行常规伤口换药外，当穿刺处被湿润或有渗血时，应及时换药，换药时严格无菌操作，观察穿刺处有无渗血和皮下血肿等，还要防静脉血栓的形成，尤其是股静脉插管，下肢容易发生深静脉栓塞，使双下肢粗细不等，故还应观察并定期测腿围，当患者出现插管侧肢体肿胀，麻木及肢端温度下降等症状时，应迅速拔管，抬高患肢，绝对卧床休息，以防发生栓子脱落引起肺栓塞，使双下肢粗细不等，故还应观察并定期测腿围，当患者出现插管侧肢体肿胀，麻木及肢端温度下降等症状时，应迅速拔管，抬高患肢，绝对卧床休息，以防发生栓子脱落引起肺栓塞。
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（3）减少肠内有毒物质：保持大便通畅，导泻或灌肠是有利于清除肠内含氮肥物质，可口服或鼻饲50%MgSO4～50ml，或用生理盐水或稀盐水灌肠。禁用肥皂水灌肠，减少氨中毒的机会。
（4）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱。
①降氨药物：根据病人血钾，血钠情况适当选用谷氨酸钾或谷氨酸钠。
②静脉滴注肝用氨基酸。主要补充支链氨基酸，减少芳香氨基酸。
（5）加强病情观察：
①由于肝功能衰竭，影响大脑代谢，可能出现思维障碍，因此，对昏迷病人应采取必要防护措施。绝对卧床休息，加强安全护理，对躁动的病人要防止坠床及其他意外事故发生。头偏一侧，保持呼吸道畅通，防止吸入性肺焱 。
②注意水电解质和酸碱平衡，防止低血钾引起肝性脑病，准确记录出入量，定时复查肝、肾功能及血气分析，观察患者有否低钠、低钾、低氯与碱中毒情况。
③及时发现出血、休克、脑水肿以及肝肾综合征，并预防感染。
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1、诱因
（1）出血：常因食道胃底静脉曲张破裂引起大量出血。
（2）感染：各种感染，细菌毒素加重肝损害。
（3）低钾血症。大量利尿剂的应用或放腹水可造成低钾，诱发肝性脑病。
（4）大量摄入蛋白使氨增加而诱发肝性脑病。
（5）使用强镇静剂及其他对肝有损害的药物。
2、临床表现
除原有肝病特征外，主要是脑病表现，即精神错乱和运动异常。前者表现为神志恍惚，沉默，情绪低落等表现，也有兴奋、狂躁转为精神抑制而至昏迷，抑制和兴奋也可交替出现，最后发生昏迷，肝性脑病患者的运动异常以扑翼震颤最具特征。
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肝性脑病病人呼气中有特殊肝臭，并可在各期出现，排便后或使用抑制肠道细菌的抗菌药物后肝臭可稍减轻。
患者常有黄疸、出血倾向、各种感染（肺部感染尤其是吸入性肺炎、败血症、肠道感染及深部真菌感染），肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更趋复杂，直接死因常与感染和呼吸衰竭有关。
3、补充室检查
（1）血氨：慢性肝性脑病多有血氨增高，急性肝性脑病时，血氨多正常。
（2）脑电图检查：前驱期患者的脑电图在正常范围内，从昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。
4、诊断和鉴别诊断
主要诊断依据：有严重肝病，有精神症状；常有肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。典型的脑电图改变和扑翼样震颤也有重要的参考价值。
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临床分期：
Ⅰ期（前驱期）：轻度性格变化，举止改变。可有扑翼样震颤，但脑电图无明显异常。
Ⅱ期（昏迷前期）：以意识昏乱、睡眠障碍，行为失常为主。前一期的症状加重，常出现扑翼样震颤，多有明显的神经体征。此期脑电图出现异常，具有一定的特征性（波的频率可减少，常出现异常慢波-波）。
Ⅲ期（昏睡期）：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。患者大部分时间呈昏睡状态。脑电图出现明显异常的波和三相慢波。
Ⅳ期（昏迷期）：神志完全丧失，不能被唤醒。深昏迷时不能引发扑翼样震颤，各种反射消失，脑电图出现波。
5、治疗与护理
（1）去除诱因：止血，纠正水电解持紊乱，控制感染。
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急性感染会加重肝性脑病，必须及时采取有效措施。卧床病人易发生吸入性肺炎、褥疮、口腔感染，因此要加强皮肤护理，口腔护理。防治皮肤、呼吸道、泌尿系感染。
禁用麻醉药，慎用镇静剂。一则可避免这类药掩盖病情，二则减少对肝的损害。禁用含氮药物。尽量避免大量放腹水和大量使用排钾利尿药物。注意纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制摄入蛋白质饮食，注意休息，定期复查各种肝功能。
（2）控制饮食：肝性脑病患者的食谱在护理中也占有重要地位，重症肝性脑病开始数日禁食或严格控制蛋白质入量，以后根据病情逐渐增加，可以碳水化合物为主，包括水果、稀饭、饼干等，每日热量保持1500～2000kcal；昏迷者用鼻饲流汁或25%葡萄糖静脉滴注，长期输液者可作锁骨下静脉穿刺供给营养；神志清楚后逐步增加蛋白质，但须控制在40g以下。锁骨下或股静脉的深静脉穿刺时间不宜超过7日，穿刺期间注意保持穿刺处干燥，清洁。每日除进行常规伤口换药外，当穿刺处被湿润或有渗血时，应及时换药，换药时严格无菌操作，观察穿刺处有无渗血和皮下血肿等，还要防静脉血栓的形成，尤其是股静脉插管，下肢容易发生深静脉栓塞，使双下肢粗细不等，故还应观察并定期测腿围，当患者出现插管侧肢体肿胀，麻木及肢端温度下降等症状时，应迅速拔管，抬高患肢，绝对卧床休息，以防发生栓子脱落引起肺栓塞，使双下肢粗细不等，故还应观察并定期测腿围，当患者出现插管侧肢体肿胀，麻木及肢端温度下降等症状时，应迅速拔管，抬高患肢，绝对卧床休息，以防发生栓子脱落引起肺栓塞。
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（3）减少肠内有毒物质：保持大便通畅，导泻或灌肠是有利于清除肠内含氮肥物质，可口服或鼻饲50%MgSO4～50ml，或用生理盐水或稀盐水灌肠。禁用肥皂水灌肠，减少氨中毒的机会。
（4）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱。
①降氨药物：根据病人血钾，血钠情况适当选用谷氨酸钾或谷氨酸钠。
②静脉滴注肝用氨基酸。主要补充支链氨基酸，减少芳香氨基酸。
（5）加强病情观察：
①由于肝功能衰竭，影响大脑代谢，可能出现思维障碍，因此，对昏迷病人应采取必要防护措施。绝对卧床休息，加强安全护理，对躁动的病人要防止坠床及其他意外事故发生。头偏一侧，保持呼吸道畅通，防止吸入性肺焱 。
②注意水电解质和酸碱平衡，防止低血钾引起肝性脑病，准确记录出入量，定时复查肝、肾功能及血气分析，观察患者有否低钠、低钾、低氯与碱中毒情况。
③及时发现出血、休克、脑水肿以及肝肾综合征，并预防感染。
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