慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭力是由各种慢性肾脏疾病引起的进行性、严重的代谢紊乱及其他损害所组成的临床症候群。
慢性肾功能衰竭是一缓慢的进行过程，也是一个不可逆的过程，但并非不治之症。随着透析、移植措施广泛应用于临床，许多患者存活超过10年，有些可长期存活。
1、病因
常见病因为肾小球肾炎、间质性肾炎、血高压、糖尿病及梗阻性肾病。此外，多囊肾、遗传性肾脏疾病、狼疮性肾炎、镰状细胞病等也较常见。少见病因为急性肾功能衰竭未恢复、多发性骨髓瘤性肾病、肾淀粉样变、麻风、肾结核、结节性多动脉炎、韦格内氏肉牙肿、肾钙质沉着症等。
2、临床分期
（1）肾功能正常期，肾小球滤过率（GFR）＞70mg/分、血肌酐＜133µmol/L(1.5mg/dl)、血尿素氮＜7.14mmol/L(20mg/dl)。
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（2）肾功能不全期：肾小球滤过率50～70mg/分，血肌酐133～179µmol/L.
（3）氮质血症期：肾小球滤过率＜50mg/分，血肌酐＞176.8µmol/L(2mg/dl)、血尿素氮＞8.93µmol/L(25mg/dl)。
（4）尿毒症期：肾小球滤过率＜25mg/分、血尿素氮＞21.42µmol/L(60mg/dl)、血肌酐＞442µmol/L(5mg/dl)、肾小球滤过率＜5mg/分，称为尿毒症终末期。
3、临床表现
（1）水及电解质代谢紊乱：慢性肾功能衰竭时对钠负荷的应激能力下降，钠负荷时可出现钠潴留，继而水储留、心力衰竭和高血压。钠摄入减少时并不能及时使尿钠减少，从而体钠下降、疾病晚期可出现高钾血症。随内生肌酐清除率下降，磷排泄受损，血磷升高，血清钙下降。此外可有血镁、铝升高。
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（2）酸碱平衡紊乱：尿毒症患者代谢性酸中毒十分常见，主要原因为酸性代谢产物的储留，其次也因肾小管功能受损。部分患者因碱性药物使用过量，以及低钾低氯等可发生代谢性碱中毒。
（3）消化道症状：由于经胃肠道粘膜排出尿素氮等毒物增多，以及肾不能灭活胃泌素，使血胃泌素升高，因此胃炎、十二指肠炎、多发性溃疡及消化道出血常见。此外小肠粘膜损害，出血及细菌感染；结肠溃疡、出血、坏死、感染及功能紊乱；以及呕吐、腹泻、口腔有氨味、顽固性呃逆等症状也经常发生。
（4）贫血：尿毒症患者贫血甚为多见、为正细胞、正色素性贫血，一般血红蛋白在80g/L以下，严重者不足50g/L。由于凝血因子缺乏以及毛细血管脆性增高，也可以出现失血。非透析者每天失血约4.4ml，血透者失血更多。
（5）心血管系统：慢性肾功能衰竭时心血管系统受损严重。80%患者有高血压，部分因水、钠潴留所致。部分为肾素活性增高所致。由于尿毒症毒素、贫血及高血压等因素可致心肌肥厚、心力衰竭、不同程度的房室传导阻滞、室内传导阻滞等。尿毒症性心包炎发病率约60%，可有心前区疼痛、心包摩擦音及心包积液，但很少发生心包填塞。心包炎的主要病因为代谢毒物的刺激，也与病毒感染有关。
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（6）呼吸系统：表现为尿毒症肺及心衰所致的肺水肿、胸膜炎、与尿毒症毒素刺激及营养不良有关。
（7）神经系统：可见尿毒症脑病、尿毒症性周围神经病变。早期出现疲乏、呆滞、记忆力减退、健忘、失眠、精神萎靡、肌肉颤动或不自主抖动、严重者可出现定向力障碍、谵语、躁动、惊厥甚至昏迷等。有周围神经病变时则出现四肢麻木。
（8）内分泌功能改变：可见性腺功能低下、男性性功能障碍、睾丸小、无精子、男性乳房发育、女性有月经失调、闭经或月经过多。肾上腺皮质激素排泄降低，透析后可恢复正常。
（9）代谢紊乱：
①脂代谢紊乱，极低密度脂蛋白，甘油三脂升高，高密度脂蛋白降低，有大量蛋白尿者血胆固醇也升高。
②糖代谢紊乱，可出现高血糖及自发性低血糖。
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③蛋白质及氨基酸代谢，慢性肾功能衰竭时细胞外和总体蛋白库都下降，白蛋白合成和分解绝对值下降。合成/分解＜1。大多数必需氨基酸（EAA）下降，而多数非必需氨基酸（NEAA）增多。
（10）肾性骨病：肾性骨营养不良包括骨软化，纤维性骨炎及骨硬化症。
（11）皮肤表现：常见躯干和四肢皮肤干燥、脱屑、黑色素沉着和尿素结晶等，皮肤瘙痒较多见。
（12）继发感染：慢性肾功能衰竭时尿毒症毒素抑制免疫功能，尿毒症时各器官、组织正常功能亦发生障碍、故极易引起肺部、尿路及咽部感染。
4、诊断
（1）有发生肾功能衰竭的各种慢性肾脏疾病的基础。
（2）临床上有典型的尿毒症表现，主要为消化道症状、贫血、精神、神经系统表现、心血管系统表现及不同程度的酸碱失衡、水盐代谢紊乱。
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（3）尿少甚至无尿，也可多尿，尿比重低，多在1.018以下，尿蛋白+～+++，镜下可见白细胞、红细胞及各种管型。
（4）血尿素氮升高＞7.14mmol/L(20mg/dl)、血肌酐≥133µmol(1.5mg%)、内生肌酐清除率〈50ml/分。
（5）X线检查及肾超声波检查，可见大部分患者肾脏缩小或萎缩；肾图示双肾功能严重受损。
5、慢性肾功能衰竭的治疗及护理
一旦发生慢性肾功能衰竭、无论病因如何，总按其自身规律发展，当血肌酐≥442µmol/L(5mg/dl),进展到终末期尿毒症的时间平均只有10.8个月，治疗不能阻止病情进展。慢性肾功能衰竭患者一些肾外因素可影响肾脏功能，如高血压、感染、水过多、水过少以及药物的影响，消化道出血、心力衰竭等。因此，对慢性肾功能衰竭者应努力找出这些因素、并给予相应的治疗，则可能减缓病情进展，改善慢性肾功能衰竭的症状。
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（1）一般治疗及护理：
慢性肾功能衰竭病人应卧床休息，可适当活动、避免过度劳累，对病情较重，心功能衰竭及尿毒症脑病的患者应绝对卧床休息。
慢性肾功能衰竭病人因肾功能严重损害，导致体内非蛋白氮等代谢产物蓄积，使病人出现胃肠道症状，口中有氨味及皮肤尿素霜沉积等。因此做好口腔及皮肤护理尤为重要。对于病情较平稳的病人应加强卫生指导，嘱病人随时保持口腔的清洁，以促进食欲。同时还应增强与他人交谈的信心。若病人皮肤搔痒明显，可用温水或苏打水擦洗，避免擦伤及抓痕。
慢性肾功能衰竭病人由于长期营养不良，贫血、高血压使血管脆性及硬度增加，因此在做检查、治疗、静脉穿刺时应注意有计划地选择使用血管，尽量保留前臂、肘、踝等大静脉、以备用于血透等治疗。
在护理慢性肾功能衰竭病人时，应严密观察病情变化，监测病人的心率、血压、瞳孔、意识、尿量、出血倾象及有无继发感染等。尤其应注意观察有无神经、精神方在的异常。对重症及昏迷病人应加强护理，防止发生意外。
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（2）慢性肾功能衰竭非透析治疗及护理，非透析治疗包括口服甘露醇、氧化淀粉、半乳糖、纤维素等，但主要是营养治疗，即低蛋白饮食合并肾用必需氨基酸治疗。
低蛋白饮食。适宜的饮食应能达到两个主要目的，一是减少蛋白质分解产物的产生，二是防止体内蛋白质的消耗。从临床效果来看应达到维持病人的营养，增强机体的抵抗力，减少感染、降低机体的分解代谢，从而使氮质血症，酸中毒及高钾血症减轻。
饮食治疗应以高热量、高维生素、低蛋白饮食为宜，当血肌酐超过265µmol/(3mg/dl)或内生肌酐清除率〈30mg/分，即开始限制蛋白质的摄入，非透析者每日每0.4～0.6g/kg。并根据肾功能损害的程度加以调节。尿毒症一般不超过40g/日，总热量必须充分，以免造成负氮平衡。慢性肾功能衰竭患者血中非必需氨基酸增多，而必需氨基酸减少，故在低蛋白饮食基础上应限制植物蛋白的摄入，补充优质蛋白质。多采用麦淀粉饮食，麦淀粉的蛋白质含量仅占有0.3～0.6%，可最大程度限制植物蛋白。改进烹调技术，使品种多样化。同时注意食品的色、香、味。为保证病人能够坚持食用麦淀粉、除主血钾病人外，一般可以任意选用水果、蔬菜以促进食欲。在饮食治疗期间，禁止自带食物，如果病人有恶心，应分次少量进餐，以保证治疗方案的进行。
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在限制植蛋白的基础上补充必需氨基酸则可与非必需氨基酸合成蛋白质。降低血中非蛋白氮浓度，同时在合成蛋白质时吸收一些钾、磷等从而降低血钾、血磷。临床上在输入肾用必需氨基酸时要严格无菌操作，仔细检查药物有无变质，注意缓慢输入，一般250ml氨基酸在4小时以上滴完。输液过程中若有恶心、呕吐应少量给予止吐剂，镇静剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。国产必需氨基酸ph值较低，使用期间可能会使酸中毒加重，应注意补充碱性药物。
（3）中药大黄灌肠及护理：大黄粉具有清热解毒、泻下、增国肠蠕动的作用，有助于清除肠液内的含氮物质。中药灌肠主要用于尿毒症前期，病情较平稳的慢性肾功能不全的患者。原理是利用结肠壁具有半透膜的性质，使结肠内含氮物质及水向灌肠液内弥散。因此，当灌肠液与大便排出时，可带走大量的水分和有害物质，从而减低病人血尿素氮和其他有害物质，减轻临床症状。
在进行灌肠前，应先将大黄粉用200ml开水充分溶解，浸泡10分钟，再加温水到800ml，温度与体温相同。嘱病人先尽量排空大便，使结肠粘膜和灌肠液充分接触。操作时插入肛管要深（约15～20cm），速度要慢。一般保留20分钟。同时还应注意灌肠液不能过凉，以免造成病人因剧烈腹痛而影响灌肠效果。
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（4）透析及移植：当血肌酐达707µmol/L以上，患者出现严重尿毒症中毒症状，经非透析治疗无效者，应争取尽早进行透析治疗，并择期进行同种异体肾移植。慢性肾功能衰竭透析的指征为：
①血尿素氮≥29mmol/L,血肌酐≥707µmol/L,K+≥6.5mmol/L.
②代谢性酸中毒CO2CP≤30%，HCO-3≤13mmol/L.
③血尿酸显著升高伴痛风者。
④出现尿毒症神经、精神症状。
⑤慢性充血性心力衰竭及肾性高血压。
⑥肾移植前准备。
⑦尿毒症患者需施行手术治疗者。
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慢性肾功能衰竭是一缓慢的进行过程，也是一个不可逆的过程，但并非不治之症。随着透析、移植措施广泛应用于临床，许多患者存活超过10年，有些可长期存活。
1、病因
常见病因为肾小球肾炎、间质性肾炎、血高压、糖尿病及梗阻性肾病。此外，多囊肾、遗传性肾脏疾病、狼疮性肾炎、镰状细胞病等也较常见。少见病因为急性肾功能衰竭未恢复、多发性骨髓瘤性肾病、肾淀粉样变、麻风、肾结核、结节性多动脉炎、韦格内氏肉牙肿、肾钙质沉着症等。
2、临床分期
（1）肾功能正常期，肾小球滤过率（GFR）＞70mg/分、血肌酐＜133µmol/L(1.5mg/dl)、血尿素氮＜7.14mmol/L(20mg/dl)。
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（2）肾功能不全期：肾小球滤过率50～70mg/分，血肌酐133～179µmol/L.
（3）氮质血症期：肾小球滤过率＜50mg/分，血肌酐＞176.8µmol/L(2mg/dl)、血尿素氮＞8.93µmol/L(25mg/dl)。
（4）尿毒症期：肾小球滤过率＜25mg/分、血尿素氮＞21.42µmol/L(60mg/dl)、血肌酐＞442µmol/L(5mg/dl)、肾小球滤过率＜5mg/分，称为尿毒症终末期。
3、临床表现
（1）水及电解质代谢紊乱：慢性肾功能衰竭时对钠负荷的应激能力下降，钠负荷时可出现钠潴留，继而水储留、心力衰竭和高血压。钠摄入减少时并不能及时使尿钠减少，从而体钠下降、疾病晚期可出现高钾血症。随内生肌酐清除率下降，磷排泄受损，血磷升高，血清钙下降。此外可有血镁、铝升高。
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（2）酸碱平衡紊乱：尿毒症患者代谢性酸中毒十分常见，主要原因为酸性代谢产物的储留，其次也因肾小管功能受损。部分患者因碱性药物使用过量，以及低钾低氯等可发生代谢性碱中毒。
（3）消化道症状：由于经胃肠道粘膜排出尿素氮等毒物增多，以及肾不能灭活胃泌素，使血胃泌素升高，因此胃炎、十二指肠炎、多发性溃疡及消化道出血常见。此外小肠粘膜损害，出血及细菌感染；结肠溃疡、出血、坏死、感染及功能紊乱；以及呕吐、腹泻、口腔有氨味、顽固性呃逆等症状也经常发生。
（4）贫血：尿毒症患者贫血甚为多见、为正细胞、正色素性贫血，一般血红蛋白在80g/L以下，严重者不足50g/L。由于凝血因子缺乏以及毛细血管脆性增高，也可以出现失血。非透析者每天失血约4.4ml，血透者失血更多。
（5）心血管系统：慢性肾功能衰竭时心血管系统受损严重。80%患者有高血压，部分因水、钠潴留所致。部分为肾素活性增高所致。由于尿毒症毒素、贫血及高血压等因素可致心肌肥厚、心力衰竭、不同程度的房室传导阻滞、室内传导阻滞等。尿毒症性心包炎发病率约60%，可有心前区疼痛、心包摩擦音及心包积液，但很少发生心包填塞。心包炎的主要病因为代谢毒物的刺激，也与病毒感染有关。
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（7）神经系统：可见尿毒症脑病、尿毒症性周围神经病变。早期出现疲乏、呆滞、记忆力减退、健忘、失眠、精神萎靡、肌肉颤动或不自主抖动、严重者可出现定向力障碍、谵语、躁动、惊厥甚至昏迷等。有周围神经病变时则出现四肢麻木。
（8）内分泌功能改变：可见性腺功能低下、男性性功能障碍、睾丸小、无精子、男性乳房发育、女性有月经失调、闭经或月经过多。肾上腺皮质激素排泄降低，透析后可恢复正常。
（9）代谢紊乱：
①脂代谢紊乱，极低密度脂蛋白，甘油三脂升高，高密度脂蛋白降低，有大量蛋白尿者血胆固醇也升高。
②糖代谢紊乱，可出现高血糖及自发性低血糖。
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③蛋白质及氨基酸代谢，慢性肾功能衰竭时细胞外和总体蛋白库都下降，白蛋白合成和分解绝对值下降。合成/分解＜1。大多数必需氨基酸（EAA）下降，而多数非必需氨基酸（NEAA）增多。
（10）肾性骨病：肾性骨营养不良包括骨软化，纤维性骨炎及骨硬化症。
（11）皮肤表现：常见躯干和四肢皮肤干燥、脱屑、黑色素沉着和尿素结晶等，皮肤瘙痒较多见。
（12）继发感染：慢性肾功能衰竭时尿毒症毒素抑制免疫功能，尿毒症时各器官、组织正常功能亦发生障碍、故极易引起肺部、尿路及咽部感染。
4、诊断
（1）有发生肾功能衰竭的各种慢性肾脏疾病的基础。
（2）临床上有典型的尿毒症表现，主要为消化道症状、贫血、精神、神经系统表现、心血管系统表现及不同程度的酸碱失衡、水盐代谢紊乱。
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（3）尿少甚至无尿，也可多尿，尿比重低，多在1.018以下，尿蛋白+～+++，镜下可见白细胞、红细胞及各种管型。
（4）血尿素氮升高＞7.14mmol/L(20mg/dl)、血肌酐≥133µmol(1.5mg%)、内生肌酐清除率〈50ml/分。
（5）X线检查及肾超声波检查，可见大部分患者肾脏缩小或萎缩；肾图示双肾功能严重受损。
5、慢性肾功能衰竭的治疗及护理
一旦发生慢性肾功能衰竭、无论病因如何，总按其自身规律发展，当血肌酐≥442µmol/L(5mg/dl),进展到终末期尿毒症的时间平均只有10.8个月，治疗不能阻止病情进展。慢性肾功能衰竭患者一些肾外因素可影响肾脏功能，如高血压、感染、水过多、水过少以及药物的影响，消化道出血、心力衰竭等。因此，对慢性肾功能衰竭者应努力找出这些因素、并给予相应的治疗，则可能减缓病情进展，改善慢性肾功能衰竭的症状。
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（1）一般治疗及护理：
慢性肾功能衰竭病人应卧床休息，可适当活动、避免过度劳累，对病情较重，心功能衰竭及尿毒症脑病的患者应绝对卧床休息。
慢性肾功能衰竭病人因肾功能严重损害，导致体内非蛋白氮等代谢产物蓄积，使病人出现胃肠道症状，口中有氨味及皮肤尿素霜沉积等。因此做好口腔及皮肤护理尤为重要。对于病情较平稳的病人应加强卫生指导，嘱病人随时保持口腔的清洁，以促进食欲。同时还应增强与他人交谈的信心。若病人皮肤搔痒明显，可用温水或苏打水擦洗，避免擦伤及抓痕。
慢性肾功能衰竭病人由于长期营养不良，贫血、高血压使血管脆性及硬度增加，因此在做检查、治疗、静脉穿刺时应注意有计划地选择使用血管，尽量保留前臂、肘、踝等大静脉、以备用于血透等治疗。
在护理慢性肾功能衰竭病人时，应严密观察病情变化，监测病人的心率、血压、瞳孔、意识、尿量、出血倾象及有无继发感染等。尤其应注意观察有无神经、精神方在的异常。对重症及昏迷病人应加强护理，防止发生意外。
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（2）慢性肾功能衰竭非透析治疗及护理，非透析治疗包括口服甘露醇、氧化淀粉、半乳糖、纤维素等，但主要是营养治疗，即低蛋白饮食合并肾用必需氨基酸治疗。
低蛋白饮食。适宜的饮食应能达到两个主要目的，一是减少蛋白质分解产物的产生，二是防止体内蛋白质的消耗。从临床效果来看应达到维持病人的营养，增强机体的抵抗力，减少感染、降低机体的分解代谢，从而使氮质血症，酸中毒及高钾血症减轻。
饮食治疗应以高热量、高维生素、低蛋白饮食为宜，当血肌酐超过265µmol/(3mg/dl)或内生肌酐清除率〈30mg/分，即开始限制蛋白质的摄入，非透析者每日每0.4～0.6g/kg。并根据肾功能损害的程度加以调节。尿毒症一般不超过40g/日，总热量必须充分，以免造成负氮平衡。慢性肾功能衰竭患者血中非必需氨基酸增多，而必需氨基酸减少，故在低蛋白饮食基础上应限制植物蛋白的摄入，补充优质蛋白质。多采用麦淀粉饮食，麦淀粉的蛋白质含量仅占有0.3～0.6%，可最大程度限制植物蛋白。改进烹调技术，使品种多样化。同时注意食品的色、香、味。为保证病人能够坚持食用麦淀粉、除主血钾病人外，一般可以任意选用水果、蔬菜以促进食欲。在饮食治疗期间，禁止自带食物，如果病人有恶心，应分次少量进餐，以保证治疗方案的进行。
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（3）中药大黄灌肠及护理：大黄粉具有清热解毒、泻下、增国肠蠕动的作用，有助于清除肠液内的含氮物质。中药灌肠主要用于尿毒症前期，病情较平稳的慢性肾功能不全的患者。原理是利用结肠壁具有半透膜的性质，使结肠内含氮物质及水向灌肠液内弥散。因此，当灌肠液与大便排出时，可带走大量的水分和有害物质，从而减低病人血尿素氮和其他有害物质，减轻临床症状。
在进行灌肠前，应先将大黄粉用200ml开水充分溶解，浸泡10分钟，再加温水到800ml，温度与体温相同。嘱病人先尽量排空大便，使结肠粘膜和灌肠液充分接触。操作时插入肛管要深（约15～20cm），速度要慢。一般保留20分钟。同时还应注意灌肠液不能过凉，以免造成病人因剧烈腹痛而影响灌肠效果。
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（4）透析及移植：当血肌酐达707µmol/L以上，患者出现严重尿毒症中毒症状，经非透析治疗无效者，应争取尽早进行透析治疗，并择期进行同种异体肾移植。慢性肾功能衰竭透析的指征为：
①血尿素氮≥29mmol/L,血肌酐≥707µmol/L,K+≥6.5mmol/L.
②代谢性酸中毒CO2CP≤30%，HCO-3≤13mmol/L.
③血尿酸显著升高伴痛风者。
④出现尿毒症神经、精神症状。
⑤慢性充血性心力衰竭及肾性高血压。
⑥肾移植前准备。
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