胰腺疾病
胰腺位于腹膜后，上腹深处，相当于第一、二腰椎水平，呈横位，可分为头、颈、体、尾四部分。胰腺是一个具有内、外分泌功能的腺体，重约50～75g。胰腺中有许多星罗棋布的细胞群，称为胰岛。胰岛占整个胰腺的1～2％，重量约1～2g，分布于胰腺各部。人的胰岛中主要有三种细胞，成人胰岛中A细胞占25～30％，分泌胰升糖素；B细胞占70～75％，分泌胰岛素；D细胞占5％，分泌生长激素抑制激素。胰岛素有降血糖的的作用，而胰升糖素则对抗胰岛素的作用，使血糖增 加。生长激素抑制激素在生理情况下，有抑制胰岛素及胰升糖素分泌的作用。胰腺除胰岛的三种内分泌细胞分别分泌释放上述内分泌激素外，胰腺还有外分泌的功能，分泌胰液，参与消化过程。
当体内胰岛素的分泌出现相对或绝对不足时，引起糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱，产生高血糖及糖尿为主要特点的糖尿病。而胰岛素瘤，又称胰岛B细胞瘤，使胰岛素不适当地分泌过多，导致低血糖症候群。胰升糖素瘤则表现为广泛散在的，时而缓解，时而加重的皮肤病变，移行性坏死液化性红斑及糖尿病。生长激素抑制激素瘤较罕见，可表现为轻度糖尿病合并慢性胆囊炎，胆结石等。本章主要讨论糖尿病
, http://www.100md.com
1.糖尿病
糖尿病是内分泌疾病中最多见的病种之一，是人体内葡萄糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱的一种全身慢性代谢性疾病，其主要特点为高血糖及高尿糖，严重时可发生铜症酸中毒，高渗性非酮症性糖尿病昏迷及伴有各种感染，病程长及治疗不满意的病人，可出现心、脑血管、肾脏、神经和视网膜等慢性病变的并发症。
（1）糖尿病的病因及发病机制：糖尿病分为原发性及继发性两种。继发性糖尿病的病因较明确，由其他某种疾病所引起，如胰腺切除，慢性胰腺炎及某些内分泌疾病，如肢端肥大症、皮质醇增多症等。原发性糖尿病的病因尚水完全阐明，目前认为糖尿病不是由单一病因所致，而是与遗传、自身免疫及环境因素有关的复合病因所致的一种综合征。
糖尿病可以分为2种类型，即胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型。
胰岛素依赖型糖尿病，即Ⅰ型糖尿病，约占糖尿病人总数的5～10%，常与自身免疫有关，在开始时，血清中存在胰岛细胞抗体及胰岛细胞表面抗体，胰岛内有浆细胞浸润，表现为胰岛炎。一些实验及临床观察说明某些病毒感染与上述自身免疫异常直接或间接相关，因产生了自身免疫性的岛B细胞损害而发生胰岛素依赖型糖尿病。在胰岛素依赖型糖尿病人中，亦发现与某些HLA基因型有密切关联，据调查与中国人有关的为HLA-DR3，-DR4等，其频率显著增高。
, http://www.100md.com
非胰岛素依赖型糖尿病，即Ⅱ型糖尿病人的发病与自身免疫无关，血清中没有胰岛细胞抗体。与HLA基因型亦无关联，但此型有显著的遗传倾向，单卵双生的双胞胎常可同时或先生发生糖尿病，较两卵双生的一致性明显增高。糖尿病的基因遗传是基础，而环境因素，如长期肥胖，体力活动减少，饮食习惯及应激因素等均可诱发糖尿病。
（2）糖尿病的临床表现：糖尿病是一种慢性进行性疾病，典型的症状为多饮、多尿、多食及体重减少，即“三多一少”。
葡萄糖是机体能量及热量的主要来源，由于胰岛素分泌绝对或相对不足，被摄入体内的葡萄糖不能充分利用，使血糖浓衣增高，超过了肾糖阈值（160～180mg%），故大量葡萄糖通过肾脏随尿排出体外，由于尿糖增多，尿渗透压升高，因此排尿次数增加，尿量增多，尿量与尿糖含量成正比，即血糖越高，尿糖越多，则尿量也就越多。由于多尿，病人体内丢失大量水分，而感到口渴，故饮水增加是为了补充失去的水分。进食量增多是为了被子偿尿中失去的糖分，但尿糖越多，饥饿感越严重。由于缺乏胰岛素，不能充分利用葡萄糖，体内蛋白质及脂肪分解加速，以补充能量及热量，因此病人体重减轻，并感觉疲乏无力。
, http://www.100md.com
胰岛素依赖型糖尿病多见于儿童及青少年，但也有成年或在老年时发病，往往发病急，病情较重，甚至以酮症酸中毒为首发症状就诊。此型糖尿病发生后多有酮症倾向，且需依赖外源性胰岛素生存，故用胰岛素治疗后效果显著对胰岛素敏感。
非胰岛素依赖型糖尿病多于成年或老年发病，一般发病慢、症状不明显，有的病人于健康检查时发现，也有的病人因视力下降，出现眼底视网膜病变或肾功能损害而就诊。此型肥胖者居多，常无酮症倾向，平时一般可以不用胰岛素治疗。患者对胰岛素敏感性差，但在应激时可出现酮症酸中毒，或因口服降糖药治疗不满意时，需改用胰岛素治疗。
患者发病时可无异常体征，但若病情严重，进展迅速，可出现消瘦，脱水征；出现酮症酸中毒进可有嗜睡并逐渐加深或进入昏迷。
（3）糖尿病的实验室检查：糖尿病的主要诊断依据是高血糖，故应分别测定病人的空腹血糖及午饭后2小时血糖水平。目前一般采用静脉血浆或血清真糖法进行测定，北京协和医院空腹血糖正常值为3.6～5.8mmol/L(65～105mg%)。空腹血糖反映胰岛素分泌能力，因此空腹血糖显著增高时，即可确诊为糖尿病。但在某些非胰岛素依赖型糖尿病人，空腹血糖可以正常，而在吃饭后，其血糖升高比正常人快，血糖高峰较正常人高，且达到高峰时间及血升高持续时间较正常人延长，血糖恢复到正常的时间延缓，或不能恢复到正常的空腹水平。
, http://www.100md.com
对于无糖尿病症状，而且空腹及饭后2小时血糖不足以诊断为糖尿病者需做口服葡萄糖耐量试验（简称DGIT）。其方法为：口服葡萄糖75g（溶于300ml水中，3～5分钟内喝完），于空腹（0分）及服糖后30、60、120、180分钟分别从静脉抽血测血糖，同时留尿标本查尿糖定性。儿童口服葡萄糖按1.75g/kg体重计算，对临床高度疑诊糖尿病的患者可用2两大米粥或2两馒头来代替75g葡萄糖，以减轻对胰B细胞的损伤刺激。若病人有低血糖病史，则应延长试验时间，于240、300分钟各取血标本送验血糖并同时查尿糖定性。
检查尿糖是诊断糖尿病最简单的办法，除病程较久的老年糖尿病人由于有动脉粥样硬化及糖尿病肾病而致肾糖阈值有不同程度的升高外，一般来说，糖尿病人的尿糖多少是与血糖水平一致的。当血糖水平超过160～180mg%时，尿糖检查则为阳性。此外，正常妊娠妇女，肾小管功能缺陷的患者由于肾糖阈值降低，在正常血糖水平时即有尿糖出现。
糖尿病人由于血中有效胰岛素水平严重缺乏，葡萄糖不能很地被利用，为满足体内能量的需要，促使体内脂肪分解生成脂肪酸，当脂肪酸过多时，不能完全被利用而产生酮体，体内酮体生成过多时，则从尿中排出，表现为酮尿。酮体主要包括乙酰乙酸，ß-羟丁酸和丙酮，由于酮体是酸性物质，如产生过多则引起酸中毒，此时查尿酮体则显示阳性或强阳性。
, 百拇医药
糖基化血红蛋白（HbA1）测定：HbA1是红细胞中血红蛋白与糖类经非酶性糖基化作用产生的，它可以反映取血前8～12周患者血糖的水平，目前认为它是观察糖尿病患者长期血糖控制情况的一个可靠指标。
糖尿病病人病情控制不好时易使血清胆固醇升高。如合并糖尿病肾病的患者其尿白蛋白排出量增加，当基础状态的尿白蛋白排出率持续在20～200µg/分，可诊为早期糖尿病肾病，如尿白蛋白排出率持续超过200µg/分，即可诊断临床糖尿病肾病。如发展至尿毒症时，则血清肌酐、尿素氮升高，血压也增高。
（4）糖尿病的诊断标准：根据1980年世界卫生组织及美国国家糖尿病资料组所提出的诊断标准，符合以下条件之一者可确诊为糖尿病：
①有典型的糖尿病症状，2次或2次以上空腹血糖≥8mmol/L(140mg%）。
, http://www.100md.com ②有典型的糖尿病症状，饭后或1日中任何时候血糖≥11mmol/L(200mg%)。
③无症状，空腹血糖＜8mmol/L,而口服葡萄糖耐量试验呈现糖尿病曲线者。
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：若服糖后2小时血糖≥11mmol/L(200mg%)及0～2小时之间任何一个数值≥11mmol/L即可诊断为糖尿病。若服后2小时血糖≥11mmol/L(200mg%),重复1次DGTT，2小时血糖仍是≥11mmol/L(200mg),也可确诊为糖尿病。
如空腹血糖＜8mmol/L,2小时血糖在8～11mol/L(140～200mg%)之间者为糖耐量低碱（IGT）。
（5）糖尿病的治疗：糖尿病治疗的目的是纠正各种代谢紊乱，控制血糖达到或接近正常水平，减轻症状，避免各种糖尿病并发症的发生，使糖尿病人能有正常的生活，学习和工作，使儿童及青少年能有正常的生长发育。
, http://www.100md.com
由于糖尿病是一种病情比较复杂的慢性病，影响病情波动的因素很多，如饮食、运动、情绪及药物等等，因此糖尿病的治疗是长期而细致的工作，必需采取辨证的综合治疗措施，即饮食治疗，适当的体力活动，以减轻和避免肥胖，口服降糖药物及注射胰岛素治疗，同时还要对糖尿病人进行糖尿病的知识教育，让他们掌握必要的知识，达到积极主动配合治疗的目的。
①饮食治疗。是各种类型糖尿病的最基本及长期的治疗方法。控制饮食的目的是为了减轻胰岛负担，使体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱得到纠正；维持正常体重，肥胖者要减少热能摄入使体重下降，消瘦者要提高热能摄入使体重增加；维持健康，使糖尿病人具有正常的社会生活，并预防延缓各种并发症的发生。
首先每日摄取的总热量要因病人的年龄、性别、现有体重、有无合并症及体力活动量等来决定。成人理想体重的粗算公式为：
身高（cm)-105 =理想体重（kg）
, 百拇医药
超过理想体重20%以上为肥胖，低于20%者为消瘦。正常体重的轻体力劳动者每日摄入总热量可为30kcal/kg，儿童、青少年、消瘦者、合并有肺结核等消耗性疾病、妊娠、哺乳期妇女以及体力活动量增大时应酌情增多摄入量，肥胖者及卧床休息者则应减少总热量的摄入，使肥胖者减轻体重。
糖尿病人的饮食组成：蛋白质、脂肪及碳水化合物是供给热能的三大营养素，每克蛋白质或碳水化合物分别供热能4kcal，每克脂肪供热能9kcal。一般主张蛋白质入量占总热量的10～20%，脂肪占20～30%，碳水化合物占50～60%。
糖尿病人的饮食需做到定量，定时和定餐，忌甜食，不仅限制主食，也要控制副食。全日的主副食量宜分3次以上进餐，3餐的主食量可按下列比例分配：早餐：1/5，午餐：2/5，晚餐：2/5，或各按1/3分配。对糖尿病人应强调少食多餐，这样既可避免饮食数量超过胰岛负担，使血糖升得过高，也可避免血糖下降时的低血糖反应，尤其对注射胰岛素治疗，或用口服降糖药病情波动的病人应当每天进食5～6餐，可从3餐中匀出25～50g，主食做为加餐用。在血尿糖很高的情况下，少吃多餐对糖尿病的控制也是有利的。
, 百拇医药
②运动疗法。适当的体力活动对糖尿病人是有利的，但不宜过度劳累。体力活动可以促进肌肉对葡萄糖的利用，减少胰岛素的需要量。因此糖尿病人应根据各自不同的体质，环境、条件选择不同的活动形式、进行适当的体力活动。但若糖尿病控制很差，或有严重心血管并发症，糖尿病肾病等情况下，过多的体力活动，引起劳累时也可使病情加重。
③口服降血糖药物。口服降血糖药物是治疗大多数非胰岛素依赖型糖尿病人的有效药物，主要为磺脲类及双胍类降血糖药。
磺脲类降血糖药的作用机理主要是刺激胰岛B细胞分泌胰岛，使胰岛素的不足得到补充，同时还通过胰岛外的一些途径，如抑制肝糖生成，减少肝糖输出，使空腹糖下降。磺脲类药物还能使体内组织对胰岛素的敏感性增加，增强胰岛素的作用。故磺脲类降血糖药物主要适用于有一定胰岛功能的，经饮食控制效果不满意的轻型糖尿病患者。而肥胖病人，有酮症、酸中毒的病人，严重肝肾功能不全者，妊娠期，以及在感染、手术等严重应激情况时均不适合使用碘脲类药物治疗。
, 百拇医药
服用磺脲类药物者，约5%有食欲减退，恶心等胃肠道反应，约2～3有皮肤搔痒，斑丘疹等，偶有剥脱性皮炎。所有磺脲类降血糖药物都可以引起低血糖，甚至因低血糖昏迷而死亡，因此对年老、体弱、营养不良、食量减少、活动增多、肾功能障碍者在服磺脲类药物时应警惕发生低血糖反应。
目前常用的磺脲类口服血降糖药物有以下几种：
A、甲磺丁脲（D860）。为第一代磺脲类降糖药，口服后在胃肠道迅速吸收，2～4小时出现明显降血糖作用，4～6小时作用最强，12小时后作用消失。在肝内代谢，从肾排出。每片0.5g,常用量0.5～1.5g/日，分2～3次服，最大用量3g/日。
B、优降糖（HB419）。为第二代磺脲类降糖药，降糖作用较强，口服后吸收很快、且可持续24小时左右，其代谢产物有50%随尿排出，故肾功不全者慎用或不用。每片2.5mg，常用量2.5～10mg/日，一般不超过15mg/日，此药于饭前或饭中服，应注意避免发生低血糖反应。
, http://www.100md.com
C、达美康。此药的降血糖作用比优降糖弱，口服后迅速吸收，代谢产生主要从肾排出，有效作用时间10～20小时，且有抗血小板聚集功能。每片80mg，常用量80～240mg/日，有的可用到320mg/日，无明显副作用。
D、克糖利。口服后迅速吸收，25mg糖利相当于1gD860的降血糖作用。每片25mg，一般剂量25～50mg/日，可用到75mg/日。
E、糖肾平。此药作用强度介于优降糖及D860之间，30mg糖肾平相当于0.5g的D860或2.5mg的优降糖。它是唯一几乎不经肾脏排泄的第二代磺脲类口服降血糖药，95%的代谢产物经胆道及肠道排泄，故适用于肾功能不全的病人。此药无明显副作用，较为安全，尤适用于老年病人。每片30mg，一般剂量30～120mg/日，有的可用到180mg/日。
双胍类降血糖药物的作用机理主要通过抑制肠道对葡萄糖的吸收，减少肝糖原的异生，促进糖的无氧酵解，增加外周组织对葡萄糖的利用，加强内生的或注射的胰岛素的作用，使血糖下降。
, http://www.100md.com
双胍类降糖药适用于非胰岛素依赖型糖尿病病人单纯饮食控制治疗效果不满意者，它不但可以控制高血糖，还有减轻体重的作用，故适用于肥肉胖的糖尿病人。此外与胰岛素联合应用可加强胰岛素的作用，减少胰岛素的用量。与磺脲类药物合用，不少病人可以得到满意的控制。
常用的双胍类降糖药有降糖灵及降糖片。降糖灵的降血糖作用仅维持4～6小时，故每日须服药3～4次，每片25mg，每日75～100mg。大剂量的降糖灵对组织氧化有抑制作用，易产生乳酸中毒或高乳酸血症，且有严重的胃肠反应，因此一般不宜多于100mg/日。
降糖片作用同降糖灵，但对胃肠道刺激较小，且不易发生乳酸中毒。每片250mg，每日750～1500mg，分3次服
④胰岛素治疗。
A、胰岛素治病的适应症：（a）胰岛素依赖型糖尿病患者。（b）显著消瘦，成年发病的糖尿病患者。（c）糖尿病妇女在妊娠及分娩时。（d）出现高渗性非酮症糖尿病昏迷或酮症酸中毒等急性并发症时。（e）非胰岛素依赖型糖尿病性视网膜病变，糖尿病性神经病变或糖尿病性肾脏病变时，需改用胰岛素治疗。（f）糖尿病人已用饮食治疗和口服降糖药物治疗，病情不能满意控制者。（g）合并严重感染，外伤或外伤手术时，以及发生急性心、脑血管意外时。
, 百拇医药
B、胰岛素的常用制剂有：（a）正规胰岛素（简称RI），是一种短效胰岛素，作用快，皮下注射后2～4小时达作用高峰，但给持有效时间比较短，约5～7小时。如果从静脉注射，则作用更快，维持时间更短。（b）低精鱼精蛋白锌胰岛素（简称NPH），是一种中效胰岛素，由于胰岛素与鱼精蛋白全部结合，当皮下注射后，胰岛素与鱼精蛋白逐渐分离，缓慢被吸收，因此维持作用的时间较长，介于短效与长效胰岛素之间。一般注射后作用最强时间为8～12小时，注射后有效时间18～20小时，只能用于皮下注射。（c）鱼精蛋白锌胰岛素（简称PZ），是一种长效胰岛素，为白色混悬液体，只能皮下注射，不能用于静脉注射。PZ所含的鱼精蛋白及锌比NPH多，故吸收速度更慢，维持 有效时间也更长，注射后作用最强时间16～24小时，持续24～36小时。PZ可与不同比例的RI混合使用，其所含的未与胰岛素结合的鱼精蛋白锌和加入的RI结合，再缓慢释放出来，这样可以减少注射次数，延长胰岛素作用时间，减少低血糖或高血糖的发生，更好地控制病情。
除了上述几种胰岛素制剂外，还有中性可溶性胰岛素，短效，中效，中长效及长效的单组份胰岛素制剂（即高纯品制剂）。一般国产胰岛素浓度是40u/ml。进口胰岛素多为100u/ml。胰岛素制剂一般有效期2年。
, 百拇医药
C、胰岛素的使用方法：胰岛素可静脉点滴（仅RI），肌肉注射或皮下注射，也可使用胰岛素泵连续注射。应根据病情选择剂型及注射途经。急症病人应选用短效、快速作用的胰岛素，多次皮下注射或静脉点滴给锋芒毕露；常规治疗可用短效胰岛素，每日三餐前皮下注射，或采用短效与中效，短效与长效混合的早，晚餐前注射，少数病人临睡前还需注射一次。为防止夜间发生低血糖反应，应注意晚上睡前加餐。
胰岛素剂量应根据血糖及尿糖水平调整。一般短效胰岛素的剂量分配以早餐前最多，晚餐前其次，午餐前最少。每次胰岛素的增减量一般为原用量的10～20%，对不稳定型病人则只增减1～2u，不要一次增减太多。除尿量及尿糖极多或有酮症的病人外，一般不要天天改变胰岛素的用量，要观察几天后再进行调节。同时根据四段四次尿糖及尿量的变化来决定胰岛素的用量，由于胰岛素的应用剂量个体差异很大，故应在专科医师的严密监测下进行调整。
D、胰岛素过敏及胰岛素抵抗：在使用胰岛素治疗中，有时会出现几种并发症，如注射剂量过大或未能及时进餐时可出现严重的低血糖反应，此外还可出现过敏反应，脂肪萎缩、皮肤感染、浮肿或胰岛素抵抗等。
, http://www.100md.com
由于胰岛素是一种蛋白质，注射后容易发生过敏反应，常见为局部过敏，于注射部位有红肿硬结，伴搔痒、刺痛等，比较少见的是全身过敏，表现为荨麻疹、面部浮肿、呼吸困难、虚脱及胃肠道症状等。对局部过敏可通过热敷、变换注射部位及深度，或更换胰岛素剂型来进行防治：全身反应轻者，改用单组份胰岛素（即高纯品制剂）可使症状消失，对全身反应严重者还需用抗组织胺药物及糖皮质类固醇激素治疗。对过敏反应严重又必需使用胰岛素治疗的病人，需用高纯度的胰岛素进行脱敏，即初剂量浓度为1/1000u，皮下注射0.1ml，每隔30分钟注射一次，以后浓度逐渐增高，直至1u，如未再发生过敏反应后即可开始所需剂量的胰岛素治疗。
以无酮症、酸中毒或严重感染的情况下，如每日所需胰岛素剂量达200u以上，超过48小时的，则表示对胰岛素有抵抗，体内胰岛素抗体的水平增高。出现胰岛素抵抗时，可以使用大剂量胰岛素，但要注意低血糖反应，也可改用高纯度的胰岛素制剂治疗，有的病人维持原治疗一段时间可以自行缓解。
⑤胰岛素及胰岛移植。近年来国内外开展了胰腺及胰岛移植研究，取得了一定成绩，但因技术上的困难及免疫排斥等问题，还不能广泛应用。
, 百拇医药
（6）糖尿病的并发症：糖尿病合并急、慢性并发症常见有糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性糖尿病昏迷、严重感染、心血管病变、糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病性神经病变及糖尿病足等等。这些并发症严重威胁糖尿病人的健康及生命，如能很好地控制糖尿病，则可大大减少上述并症的发生。
（7）糖尿病的教育及护理：
①糖尿病知识的教育。糖尿病是一种常见的慢性病，在我国糖尿病率为1～2%，但随着生活水平的提高及平均寿命的延长，糖尿病患病率将会继续增加。糖尿病又是一种终身的慢性疾病，可合并其他多种疾病，对病人的健康和生命威胁很大。为了满意地控制糖尿病，维持糖尿病人正常的社会生活，除了医务人员的医疗护理外，让糖尿病人及其家属掌握糖尿病人及其家属掌握糖尿病的有关知识，与医护人员密切配合，才能达到这个目的。
医护人员首先要对糖尿病人进行糖尿病知识教育，让病人及家属知道糖尿病是怎么一回事，怎样知道得了糖尿病，患了糖尿病应该怎么办，控制饮食的重要性，如何选择运动疗法及在治疗期间出现低血糖的诊断及处理和如何预防。要教病人懂得如何发现和掌握疾病的变化规律，让他们学会控制的方法，明白主动积极并长期和医护人员密切配合治疗与不配合治疗的两种不同结果，加强自我护理，增强战胜疾病的信心，变被动为主动，向医护人员提供病情变化的信息，以配合制订更切合实际的治疗方案，达到满意地控制糖尿病，减少或避免发生并发症。
, 百拇医药
②糖尿病人的精神及心理护理。糖尿病人患病后能否正确对待疾病，这对于恢复健康，控制病情有很大的影响。有的病人有恐惧心理，担心今后的工作，学习，生活及婚姻都会受到影响，因此精神压力很大，有自卑感，甚至悲观失望，产生轻生念头；有的病人到处乱求医；有的病人觉得满不在乎，有的病人又极易产生急躁情绪，这些无均不利于糖尿病的控制。医护人员应该热情关心病人，鼓励并尽力帮助他们克服困难，树立长期与疾病作斗争的决心，对糖尿病既要藐视，又要重视，并向患者介绍病情控制满意的病友，让他们互相交流防治疾病的经验，互相鼓励、充满信心、精神愉快，主动积极地配合治疗。
③糖尿病人的饮食护理。糖尿病人的饮食是否合理是各型糖尿病人治疗中的一个很重要的组成部分，糖尿病人的饮食要定量、定时和定餐并忌甜食，而且不同类型的病人在饮食治疗中应有不同的重要要求，如对Ⅱ型肥胖病人要求降低饮食中的热能摄入量，减轻体重，对Ⅰ型糖尿病人则应根据活动量的增减，灵活调整胰岛素，饮食量和餐次。由于患者需要长期及严格地控制饮食及甜食，因此患者可能感到饮食单调。故帮助病人根据所需热量、合理搭配各类食品，使其品种多样化是很重要的。如主食定为4～5两，病人有饥饿感，则可将面粉及黄豆粉按1：1或1：2的比例做成主食，则可改善症状。此外帮助病人做到主食，粗细粮搭配；副食，荤素食搭配，以及参照食品交换法调节饮食结构等，使食谱设计切合实际，符合病人的饮食习惯和经济条件，以保证病人摄取营养全面而又平衡的膳食。
, 百拇医药
④糖尿病人的治疗护理：
A、对口服降糖药的患者，要嘱其按时服药及正确服药，如磺脲类药物一般应在饭前10～15分钟左右服用，也可在饭中服，但要注意低血糖反应；而双胍类药物因有不同程度的胃肠道反应，故可在饭中或饭后立即服用。
B、对注射胰岛素治疗的患者，要让他们了解胰岛素治疗是长期的甚至是一辈子的事情，必需自己及身旁的亲属学会注射，而不能依赖医院或医疗站。因此要教会他们掌握注射胰岛素的方法，注射部位及准确抽吸剂量，皮肤消毒及注射器的选择，清洗及消毒方法等。对使用混合胰岛素治疗的患者，要教会他们正确配制混合液，使用前要将PZ瓶轻轻摇动，形成均匀的混悬液，抽吸RI或PZ前均应分别注入与需吸取量相同体积的空气，以使药物自动流入针管；此外应取RI，然后再抽吸Pz，在针管中轻轻摇动，混匀后皮下注射。
对注射胰岛素的患者要提醒他们做到“三及时”：即根据病情变化时增加胰岛素或及时减少腺岛素，及时加餐。“三勤”：勤观察，勤分析和勤总结。灵活使用胰岛素，预防及正确治疗低血糖。
, http://www.100md.com
⑤病情观察记录。对注射胰岛素的糖尿病人，还应观察每天的尿糖变化及弄清与病情变化有关的各种因素，因此要指导并帮助病人正确收集四段四次尿并测定尿糖。
四段尿是指收集早饭后午饭前（第一段）、午饭后至晚饭前（第二段）、晚饭后至睡觉前（第三段）、睡觉后至第2日早饭前（第四段）的尿，每一段时间中的每次尿均要收集，并混匀，测每段时间的尿糖定性或定量。四次尿是指3顿饭前及睡前，每次留尿前30分钟要排空膀胱，将这次尿留在段尿瓶中，30分钟后再留1次尿即为次尿，再分别测定尿糖。从次尿尿糖可以大致估计留尿时刻的血糖水平，但如病人肾糖阈高，或有神经性膀胱时，次尿尿糖则不能反映血糖水平。一般来说，血糖越高，尿量越多，则尿糖也就越多，故留四段尿也应记录尿量。从四段四次尿糖、尿量可以了解胰岛素的用量是否合适，并以此为根据来调节胰岛素剂量。如根据第一段尿糖，尿量及午饭前的尿糖来调节早饭前的胰岛素用量，余类推。
如将四段尿全部混合在一起则为24小时尿，可测定24小时尿糖定量，或第1天早上7点先排尿1次，不保留，以后每次尿均收集在尿瓶里至第2天早上7点，此次尿应保留，然后将24小时尿混匀，量出总量并记录，送1小瓶尿至化验室测尿糖定量，再算出24小时尿糖总量。
, http://www.100md.com
应教会病人自己查尿糖，可用尿糖试纸或斑氏液。后一种方法是用滴管先吸蓝色的斑氏液18滴，放在玻璃试管内，再滴入2滴尿，将试管放入水中煮沸5分钟后，观察试管内液体颜色的改变及分析其结果；蓝色（-），绿色（±）提示尿糖微量，绿色及少许黄色沉淀（+）约含糖0.5g%黄绿色（++）约含糖1g%，桔黄色（+++）约含糖1.5g%，砖红色（++++）约含糖2g或更多。
如尿糖示+++～++++时，应同时查尿酮体，其方法是：取少量已配好的酮体粉放入瓷皿的孔中，再将尿滴满，如立即变为紫色即为强阳性反应，在2分钟内如变成紫色为阳性反应，1分钟后只有一点紫色沉淀为弱阳性，2分钟内不变色即为阴性。
对注射胰岛素治疗的糖尿病人应督促并检查他们的病情观察记录表，以提供医生治疗时参考。其样式见表3—1—5。
表3—1—5糖悄病病情观察记录表
, 百拇医药 日期
天气
主食（两）
四次尿糖
四段尿糖、尿量（ml）
胰岛素（u）
备注
10-
21
晴
0.5、0.5、
2、2
+、++、
, 百拇医药
++、++
++/300、+++/400、
+++/350、++/400
16、8、12
感冒
头痛
⑥生活护理。大多数糖尿病人的抵抗力低，容易感染，故应注意其口腔及皮肤卫生，尤其对长期卧床并有多种并发症的病人，更应注意防止褥疮的形成，如有皮肤破损应及时处理。指甲不要剪的太短，以免损伤皮肤伤及甲沟造成感染。糖尿病人因神经及血管病变，使足部缺血及感觉减退，局部组织失去活力，因此容易发生严重损伤、溃疡、坏疸及感染，甚至需要截肢，因此需注意糖尿病人足的保护，并向病人宣传足部护理知识，如经常检查足部皮肤有无破损，水泡等，每日晚上用不超过40℃的温水洗脚，不要穿太紧的鞋，鞋的通透性要好，穿新鞋时要注意观察足部有无红肿，一旦出现足部病变则应及早积极治疗。
, http://www.100md.com
体力活动是糖尿病人不可缺少的治疗方法之一，因此应鼓励及帮助病人根据其身体情况，采取不同形式、不同强度的体育锻炼，促进身体健康，使糖尿病得到满意控制。
⑦发生低血糖时的护理。对糖尿病人，尤其是用胰岛素治疗的病人，要经常观察，及时发现有无低血糖反应，及帮助病人分析发生低血糖的原因，如未按时进餐，活动量增大，病情好转未及时减少胰岛素用量，或注射混合胰岛素的比例不当等等。当发现病人有心慌、手抖、出汗、饥饿，出现嗜睡，反应迟钝或异常精神改变时应意识到可能出现低血糖，应立即让病人喝糖水及进食，严重者则需静脉注射50%葡萄糖40～60ml、甚至100ml以上，必要时需持续静脉点滴葡萄糖液，严密观察，防止再度发生低血糖反应。
严重的低血糖及低血糖昏迷，对神经系统的影响很大，如未能及时抢救治疗，昏迷6小时以上则可造成不能恢复的脑组织扣坏，甚至死亡。因此对住院用胰岛素治疗的病人，应经常巡视，尤其是夜间容易发生低血糖的病人，并嘱他们睡前加餐以防止低血糖的出现。对低血糖昏迷的病人除积极配合医生治疗外，还应加强护理，定期翻身。按昏迷病人护理常规进行护理。
, http://www.100md.com
⑧酮症酸中毒及非酮症高渗性糖尿病昏迷病人的护理。糖尿病人因血中有效胰岛素严重缺乏，而出现高血糖，高酮血症及代谢性酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。此外，老年无糖尿病史或不需胰岛素治疗的糖尿病人因感染劳累、外伤、静脉滴注葡萄糖液等诱发出现脱水，严重高血糖及血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒，即非酮症高渗性糖尿病昏迷。以上两种均为糖尿病的急性并发症。在积极进行抢救治疗的同时，加强护理也是非常重要的。首先病人应卧床休息，保持病室安静，根据医嘱及时静脉补液纠正脱水，必要时插入胃管从胃肠道补液以避免加重老年病人心脏负荷，清醒的病人则鼓励其多饮水以加速酮体的排出。准确抽吸所需胰岛素的剂量，如同时有几条静脉通道输液则需分别标明其液体及药物种类。对昏迷病人应插置导尿管，缺氧者给氧，老年及有心脏病者还应插管测中心静脉压。准确记录病人的出入量，观察并详细正确记录血压、心率、呼吸等生命体征的变化。按医嘱每2～4小时抽血查血糖、电解质、CO2CP，必要时抽血送血分析，定时留取尿标本查尿糖及酮体，昏迷病人应加强口腔、皮肤清洁护理，避免褥疮，对留置导尿管的病人要注意避免逆行感染。积极寻找昏迷的诱因并予以治疗。在抢救治疗期间应经常巡视观察病人，注意神志改变，以便及时发现病情变化，配合医生采取有效治疗，挽救病人生命。
, 百拇医药
当体内胰岛素的分泌出现相对或绝对不足时，引起糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱，产生高血糖及糖尿为主要特点的糖尿病。而胰岛素瘤，又称胰岛B细胞瘤，使胰岛素不适当地分泌过多，导致低血糖症候群。胰升糖素瘤则表现为广泛散在的，时而缓解，时而加重的皮肤病变，移行性坏死液化性红斑及糖尿病。生长激素抑制激素瘤较罕见，可表现为轻度糖尿病合并慢性胆囊炎，胆结石等。本章主要讨论糖尿病
, http://www.100md.com
1.糖尿病
糖尿病是内分泌疾病中最多见的病种之一，是人体内葡萄糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱的一种全身慢性代谢性疾病，其主要特点为高血糖及高尿糖，严重时可发生铜症酸中毒，高渗性非酮症性糖尿病昏迷及伴有各种感染，病程长及治疗不满意的病人，可出现心、脑血管、肾脏、神经和视网膜等慢性病变的并发症。
（1）糖尿病的病因及发病机制：糖尿病分为原发性及继发性两种。继发性糖尿病的病因较明确，由其他某种疾病所引起，如胰腺切除，慢性胰腺炎及某些内分泌疾病，如肢端肥大症、皮质醇增多症等。原发性糖尿病的病因尚水完全阐明，目前认为糖尿病不是由单一病因所致，而是与遗传、自身免疫及环境因素有关的复合病因所致的一种综合征。
糖尿病可以分为2种类型，即胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型。
胰岛素依赖型糖尿病，即Ⅰ型糖尿病，约占糖尿病人总数的5～10%，常与自身免疫有关，在开始时，血清中存在胰岛细胞抗体及胰岛细胞表面抗体，胰岛内有浆细胞浸润，表现为胰岛炎。一些实验及临床观察说明某些病毒感染与上述自身免疫异常直接或间接相关，因产生了自身免疫性的岛B细胞损害而发生胰岛素依赖型糖尿病。在胰岛素依赖型糖尿病人中，亦发现与某些HLA基因型有密切关联，据调查与中国人有关的为HLA-DR3，-DR4等，其频率显著增高。
, http://www.100md.com
非胰岛素依赖型糖尿病，即Ⅱ型糖尿病人的发病与自身免疫无关，血清中没有胰岛细胞抗体。与HLA基因型亦无关联，但此型有显著的遗传倾向，单卵双生的双胞胎常可同时或先生发生糖尿病，较两卵双生的一致性明显增高。糖尿病的基因遗传是基础，而环境因素，如长期肥胖，体力活动减少，饮食习惯及应激因素等均可诱发糖尿病。
（2）糖尿病的临床表现：糖尿病是一种慢性进行性疾病，典型的症状为多饮、多尿、多食及体重减少，即“三多一少”。
葡萄糖是机体能量及热量的主要来源，由于胰岛素分泌绝对或相对不足，被摄入体内的葡萄糖不能充分利用，使血糖浓衣增高，超过了肾糖阈值（160～180mg%），故大量葡萄糖通过肾脏随尿排出体外，由于尿糖增多，尿渗透压升高，因此排尿次数增加，尿量增多，尿量与尿糖含量成正比，即血糖越高，尿糖越多，则尿量也就越多。由于多尿，病人体内丢失大量水分，而感到口渴，故饮水增加是为了补充失去的水分。进食量增多是为了被子偿尿中失去的糖分，但尿糖越多，饥饿感越严重。由于缺乏胰岛素，不能充分利用葡萄糖，体内蛋白质及脂肪分解加速，以补充能量及热量，因此病人体重减轻，并感觉疲乏无力。
, http://www.100md.com
胰岛素依赖型糖尿病多见于儿童及青少年，但也有成年或在老年时发病，往往发病急，病情较重，甚至以酮症酸中毒为首发症状就诊。此型糖尿病发生后多有酮症倾向，且需依赖外源性胰岛素生存，故用胰岛素治疗后效果显著对胰岛素敏感。
非胰岛素依赖型糖尿病多于成年或老年发病，一般发病慢、症状不明显，有的病人于健康检查时发现，也有的病人因视力下降，出现眼底视网膜病变或肾功能损害而就诊。此型肥胖者居多，常无酮症倾向，平时一般可以不用胰岛素治疗。患者对胰岛素敏感性差，但在应激时可出现酮症酸中毒，或因口服降糖药治疗不满意时，需改用胰岛素治疗。
患者发病时可无异常体征，但若病情严重，进展迅速，可出现消瘦，脱水征；出现酮症酸中毒进可有嗜睡并逐渐加深或进入昏迷。
（3）糖尿病的实验室检查：糖尿病的主要诊断依据是高血糖，故应分别测定病人的空腹血糖及午饭后2小时血糖水平。目前一般采用静脉血浆或血清真糖法进行测定，北京协和医院空腹血糖正常值为3.6～5.8mmol/L(65～105mg%)。空腹血糖反映胰岛素分泌能力，因此空腹血糖显著增高时，即可确诊为糖尿病。但在某些非胰岛素依赖型糖尿病人，空腹血糖可以正常，而在吃饭后，其血糖升高比正常人快，血糖高峰较正常人高，且达到高峰时间及血升高持续时间较正常人延长，血糖恢复到正常的时间延缓，或不能恢复到正常的空腹水平。
, http://www.100md.com
对于无糖尿病症状，而且空腹及饭后2小时血糖不足以诊断为糖尿病者需做口服葡萄糖耐量试验（简称DGIT）。其方法为：口服葡萄糖75g（溶于300ml水中，3～5分钟内喝完），于空腹（0分）及服糖后30、60、120、180分钟分别从静脉抽血测血糖，同时留尿标本查尿糖定性。儿童口服葡萄糖按1.75g/kg体重计算，对临床高度疑诊糖尿病的患者可用2两大米粥或2两馒头来代替75g葡萄糖，以减轻对胰B细胞的损伤刺激。若病人有低血糖病史，则应延长试验时间，于240、300分钟各取血标本送验血糖并同时查尿糖定性。
检查尿糖是诊断糖尿病最简单的办法，除病程较久的老年糖尿病人由于有动脉粥样硬化及糖尿病肾病而致肾糖阈值有不同程度的升高外，一般来说，糖尿病人的尿糖多少是与血糖水平一致的。当血糖水平超过160～180mg%时，尿糖检查则为阳性。此外，正常妊娠妇女，肾小管功能缺陷的患者由于肾糖阈值降低，在正常血糖水平时即有尿糖出现。
糖尿病人由于血中有效胰岛素水平严重缺乏，葡萄糖不能很地被利用，为满足体内能量的需要，促使体内脂肪分解生成脂肪酸，当脂肪酸过多时，不能完全被利用而产生酮体，体内酮体生成过多时，则从尿中排出，表现为酮尿。酮体主要包括乙酰乙酸，ß-羟丁酸和丙酮，由于酮体是酸性物质，如产生过多则引起酸中毒，此时查尿酮体则显示阳性或强阳性。
, 百拇医药
糖基化血红蛋白（HbA1）测定：HbA1是红细胞中血红蛋白与糖类经非酶性糖基化作用产生的，它可以反映取血前8～12周患者血糖的水平，目前认为它是观察糖尿病患者长期血糖控制情况的一个可靠指标。
糖尿病病人病情控制不好时易使血清胆固醇升高。如合并糖尿病肾病的患者其尿白蛋白排出量增加，当基础状态的尿白蛋白排出率持续在20～200µg/分，可诊为早期糖尿病肾病，如尿白蛋白排出率持续超过200µg/分，即可诊断临床糖尿病肾病。如发展至尿毒症时，则血清肌酐、尿素氮升高，血压也增高。
（4）糖尿病的诊断标准：根据1980年世界卫生组织及美国国家糖尿病资料组所提出的诊断标准，符合以下条件之一者可确诊为糖尿病：
①有典型的糖尿病症状，2次或2次以上空腹血糖≥8mmol/L(140mg%）。
, http://www.100md.com ②有典型的糖尿病症状，饭后或1日中任何时候血糖≥11mmol/L(200mg%)。
③无症状，空腹血糖＜8mmol/L,而口服葡萄糖耐量试验呈现糖尿病曲线者。
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：若服糖后2小时血糖≥11mmol/L(200mg%)及0～2小时之间任何一个数值≥11mmol/L即可诊断为糖尿病。若服后2小时血糖≥11mmol/L(200mg%),重复1次DGTT，2小时血糖仍是≥11mmol/L(200mg),也可确诊为糖尿病。
如空腹血糖＜8mmol/L,2小时血糖在8～11mol/L(140～200mg%)之间者为糖耐量低碱（IGT）。
（5）糖尿病的治疗：糖尿病治疗的目的是纠正各种代谢紊乱，控制血糖达到或接近正常水平，减轻症状，避免各种糖尿病并发症的发生，使糖尿病人能有正常的生活，学习和工作，使儿童及青少年能有正常的生长发育。
, http://www.100md.com
由于糖尿病是一种病情比较复杂的慢性病，影响病情波动的因素很多，如饮食、运动、情绪及药物等等，因此糖尿病的治疗是长期而细致的工作，必需采取辨证的综合治疗措施，即饮食治疗，适当的体力活动，以减轻和避免肥胖，口服降糖药物及注射胰岛素治疗，同时还要对糖尿病人进行糖尿病的知识教育，让他们掌握必要的知识，达到积极主动配合治疗的目的。
①饮食治疗。是各种类型糖尿病的最基本及长期的治疗方法。控制饮食的目的是为了减轻胰岛负担，使体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱得到纠正；维持正常体重，肥胖者要减少热能摄入使体重下降，消瘦者要提高热能摄入使体重增加；维持健康，使糖尿病人具有正常的社会生活，并预防延缓各种并发症的发生。
首先每日摄取的总热量要因病人的年龄、性别、现有体重、有无合并症及体力活动量等来决定。成人理想体重的粗算公式为：
身高（cm)-105 =理想体重（kg）
, 百拇医药
超过理想体重20%以上为肥胖，低于20%者为消瘦。正常体重的轻体力劳动者每日摄入总热量可为30kcal/kg，儿童、青少年、消瘦者、合并有肺结核等消耗性疾病、妊娠、哺乳期妇女以及体力活动量增大时应酌情增多摄入量，肥胖者及卧床休息者则应减少总热量的摄入，使肥胖者减轻体重。
糖尿病人的饮食组成：蛋白质、脂肪及碳水化合物是供给热能的三大营养素，每克蛋白质或碳水化合物分别供热能4kcal，每克脂肪供热能9kcal。一般主张蛋白质入量占总热量的10～20%，脂肪占20～30%，碳水化合物占50～60%。
糖尿病人的饮食需做到定量，定时和定餐，忌甜食，不仅限制主食，也要控制副食。全日的主副食量宜分3次以上进餐，3餐的主食量可按下列比例分配：早餐：1/5，午餐：2/5，晚餐：2/5，或各按1/3分配。对糖尿病人应强调少食多餐，这样既可避免饮食数量超过胰岛负担，使血糖升得过高，也可避免血糖下降时的低血糖反应，尤其对注射胰岛素治疗，或用口服降糖药病情波动的病人应当每天进食5～6餐，可从3餐中匀出25～50g，主食做为加餐用。在血尿糖很高的情况下，少吃多餐对糖尿病的控制也是有利的。
, 百拇医药
②运动疗法。适当的体力活动对糖尿病人是有利的，但不宜过度劳累。体力活动可以促进肌肉对葡萄糖的利用，减少胰岛素的需要量。因此糖尿病人应根据各自不同的体质，环境、条件选择不同的活动形式、进行适当的体力活动。但若糖尿病控制很差，或有严重心血管并发症，糖尿病肾病等情况下，过多的体力活动，引起劳累时也可使病情加重。
③口服降血糖药物。口服降血糖药物是治疗大多数非胰岛素依赖型糖尿病人的有效药物，主要为磺脲类及双胍类降血糖药。
磺脲类降血糖药的作用机理主要是刺激胰岛B细胞分泌胰岛，使胰岛素的不足得到补充，同时还通过胰岛外的一些途径，如抑制肝糖生成，减少肝糖输出，使空腹糖下降。磺脲类药物还能使体内组织对胰岛素的敏感性增加，增强胰岛素的作用。故磺脲类降血糖药物主要适用于有一定胰岛功能的，经饮食控制效果不满意的轻型糖尿病患者。而肥胖病人，有酮症、酸中毒的病人，严重肝肾功能不全者，妊娠期，以及在感染、手术等严重应激情况时均不适合使用碘脲类药物治疗。
, 百拇医药
服用磺脲类药物者，约5%有食欲减退，恶心等胃肠道反应，约2～3有皮肤搔痒，斑丘疹等，偶有剥脱性皮炎。所有磺脲类降血糖药物都可以引起低血糖，甚至因低血糖昏迷而死亡，因此对年老、体弱、营养不良、食量减少、活动增多、肾功能障碍者在服磺脲类药物时应警惕发生低血糖反应。
目前常用的磺脲类口服血降糖药物有以下几种：
A、甲磺丁脲（D860）。为第一代磺脲类降糖药，口服后在胃肠道迅速吸收，2～4小时出现明显降血糖作用，4～6小时作用最强，12小时后作用消失。在肝内代谢，从肾排出。每片0.5g,常用量0.5～1.5g/日，分2～3次服，最大用量3g/日。
B、优降糖（HB419）。为第二代磺脲类降糖药，降糖作用较强，口服后吸收很快、且可持续24小时左右，其代谢产物有50%随尿排出，故肾功不全者慎用或不用。每片2.5mg，常用量2.5～10mg/日，一般不超过15mg/日，此药于饭前或饭中服，应注意避免发生低血糖反应。
, http://www.100md.com
C、达美康。此药的降血糖作用比优降糖弱，口服后迅速吸收，代谢产生主要从肾排出，有效作用时间10～20小时，且有抗血小板聚集功能。每片80mg，常用量80～240mg/日，有的可用到320mg/日，无明显副作用。
D、克糖利。口服后迅速吸收，25mg糖利相当于1gD860的降血糖作用。每片25mg，一般剂量25～50mg/日，可用到75mg/日。
E、糖肾平。此药作用强度介于优降糖及D860之间，30mg糖肾平相当于0.5g的D860或2.5mg的优降糖。它是唯一几乎不经肾脏排泄的第二代磺脲类口服降血糖药，95%的代谢产物经胆道及肠道排泄，故适用于肾功能不全的病人。此药无明显副作用，较为安全，尤适用于老年病人。每片30mg，一般剂量30～120mg/日，有的可用到180mg/日。
双胍类降血糖药物的作用机理主要通过抑制肠道对葡萄糖的吸收，减少肝糖原的异生，促进糖的无氧酵解，增加外周组织对葡萄糖的利用，加强内生的或注射的胰岛素的作用，使血糖下降。
, http://www.100md.com
双胍类降糖药适用于非胰岛素依赖型糖尿病病人单纯饮食控制治疗效果不满意者，它不但可以控制高血糖，还有减轻体重的作用，故适用于肥肉胖的糖尿病人。此外与胰岛素联合应用可加强胰岛素的作用，减少胰岛素的用量。与磺脲类药物合用，不少病人可以得到满意的控制。
常用的双胍类降糖药有降糖灵及降糖片。降糖灵的降血糖作用仅维持4～6小时，故每日须服药3～4次，每片25mg，每日75～100mg。大剂量的降糖灵对组织氧化有抑制作用，易产生乳酸中毒或高乳酸血症，且有严重的胃肠反应，因此一般不宜多于100mg/日。
降糖片作用同降糖灵，但对胃肠道刺激较小，且不易发生乳酸中毒。每片250mg，每日750～1500mg，分3次服
④胰岛素治疗。
A、胰岛素治病的适应症：（a）胰岛素依赖型糖尿病患者。（b）显著消瘦，成年发病的糖尿病患者。（c）糖尿病妇女在妊娠及分娩时。（d）出现高渗性非酮症糖尿病昏迷或酮症酸中毒等急性并发症时。（e）非胰岛素依赖型糖尿病性视网膜病变，糖尿病性神经病变或糖尿病性肾脏病变时，需改用胰岛素治疗。（f）糖尿病人已用饮食治疗和口服降糖药物治疗，病情不能满意控制者。（g）合并严重感染，外伤或外伤手术时，以及发生急性心、脑血管意外时。
, 百拇医药
B、胰岛素的常用制剂有：（a）正规胰岛素（简称RI），是一种短效胰岛素，作用快，皮下注射后2～4小时达作用高峰，但给持有效时间比较短，约5～7小时。如果从静脉注射，则作用更快，维持时间更短。（b）低精鱼精蛋白锌胰岛素（简称NPH），是一种中效胰岛素，由于胰岛素与鱼精蛋白全部结合，当皮下注射后，胰岛素与鱼精蛋白逐渐分离，缓慢被吸收，因此维持作用的时间较长，介于短效与长效胰岛素之间。一般注射后作用最强时间为8～12小时，注射后有效时间18～20小时，只能用于皮下注射。（c）鱼精蛋白锌胰岛素（简称PZ），是一种长效胰岛素，为白色混悬液体，只能皮下注射，不能用于静脉注射。PZ所含的鱼精蛋白及锌比NPH多，故吸收速度更慢，维持 有效时间也更长，注射后作用最强时间16～24小时，持续24～36小时。PZ可与不同比例的RI混合使用，其所含的未与胰岛素结合的鱼精蛋白锌和加入的RI结合，再缓慢释放出来，这样可以减少注射次数，延长胰岛素作用时间，减少低血糖或高血糖的发生，更好地控制病情。
除了上述几种胰岛素制剂外，还有中性可溶性胰岛素，短效，中效，中长效及长效的单组份胰岛素制剂（即高纯品制剂）。一般国产胰岛素浓度是40u/ml。进口胰岛素多为100u/ml。胰岛素制剂一般有效期2年。
, 百拇医药
C、胰岛素的使用方法：胰岛素可静脉点滴（仅RI），肌肉注射或皮下注射，也可使用胰岛素泵连续注射。应根据病情选择剂型及注射途经。急症病人应选用短效、快速作用的胰岛素，多次皮下注射或静脉点滴给锋芒毕露；常规治疗可用短效胰岛素，每日三餐前皮下注射，或采用短效与中效，短效与长效混合的早，晚餐前注射，少数病人临睡前还需注射一次。为防止夜间发生低血糖反应，应注意晚上睡前加餐。
胰岛素剂量应根据血糖及尿糖水平调整。一般短效胰岛素的剂量分配以早餐前最多，晚餐前其次，午餐前最少。每次胰岛素的增减量一般为原用量的10～20%，对不稳定型病人则只增减1～2u，不要一次增减太多。除尿量及尿糖极多或有酮症的病人外，一般不要天天改变胰岛素的用量，要观察几天后再进行调节。同时根据四段四次尿糖及尿量的变化来决定胰岛素的用量，由于胰岛素的应用剂量个体差异很大，故应在专科医师的严密监测下进行调整。
D、胰岛素过敏及胰岛素抵抗：在使用胰岛素治疗中，有时会出现几种并发症，如注射剂量过大或未能及时进餐时可出现严重的低血糖反应，此外还可出现过敏反应，脂肪萎缩、皮肤感染、浮肿或胰岛素抵抗等。
, http://www.100md.com
由于胰岛素是一种蛋白质，注射后容易发生过敏反应，常见为局部过敏，于注射部位有红肿硬结，伴搔痒、刺痛等，比较少见的是全身过敏，表现为荨麻疹、面部浮肿、呼吸困难、虚脱及胃肠道症状等。对局部过敏可通过热敷、变换注射部位及深度，或更换胰岛素剂型来进行防治：全身反应轻者，改用单组份胰岛素（即高纯品制剂）可使症状消失，对全身反应严重者还需用抗组织胺药物及糖皮质类固醇激素治疗。对过敏反应严重又必需使用胰岛素治疗的病人，需用高纯度的胰岛素进行脱敏，即初剂量浓度为1/1000u，皮下注射0.1ml，每隔30分钟注射一次，以后浓度逐渐增高，直至1u，如未再发生过敏反应后即可开始所需剂量的胰岛素治疗。
以无酮症、酸中毒或严重感染的情况下，如每日所需胰岛素剂量达200u以上，超过48小时的，则表示对胰岛素有抵抗，体内胰岛素抗体的水平增高。出现胰岛素抵抗时，可以使用大剂量胰岛素，但要注意低血糖反应，也可改用高纯度的胰岛素制剂治疗，有的病人维持原治疗一段时间可以自行缓解。
⑤胰岛素及胰岛移植。近年来国内外开展了胰腺及胰岛移植研究，取得了一定成绩，但因技术上的困难及免疫排斥等问题，还不能广泛应用。
, 百拇医药
（6）糖尿病的并发症：糖尿病合并急、慢性并发症常见有糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性糖尿病昏迷、严重感染、心血管病变、糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病性神经病变及糖尿病足等等。这些并发症严重威胁糖尿病人的健康及生命，如能很好地控制糖尿病，则可大大减少上述并症的发生。
（7）糖尿病的教育及护理：
①糖尿病知识的教育。糖尿病是一种常见的慢性病，在我国糖尿病率为1～2%，但随着生活水平的提高及平均寿命的延长，糖尿病患病率将会继续增加。糖尿病又是一种终身的慢性疾病，可合并其他多种疾病，对病人的健康和生命威胁很大。为了满意地控制糖尿病，维持糖尿病人正常的社会生活，除了医务人员的医疗护理外，让糖尿病人及其家属掌握糖尿病人及其家属掌握糖尿病的有关知识，与医护人员密切配合，才能达到这个目的。
医护人员首先要对糖尿病人进行糖尿病知识教育，让病人及家属知道糖尿病是怎么一回事，怎样知道得了糖尿病，患了糖尿病应该怎么办，控制饮食的重要性，如何选择运动疗法及在治疗期间出现低血糖的诊断及处理和如何预防。要教病人懂得如何发现和掌握疾病的变化规律，让他们学会控制的方法，明白主动积极并长期和医护人员密切配合治疗与不配合治疗的两种不同结果，加强自我护理，增强战胜疾病的信心，变被动为主动，向医护人员提供病情变化的信息，以配合制订更切合实际的治疗方案，达到满意地控制糖尿病，减少或避免发生并发症。
, 百拇医药
②糖尿病人的精神及心理护理。糖尿病人患病后能否正确对待疾病，这对于恢复健康，控制病情有很大的影响。有的病人有恐惧心理，担心今后的工作，学习，生活及婚姻都会受到影响，因此精神压力很大，有自卑感，甚至悲观失望，产生轻生念头；有的病人到处乱求医；有的病人觉得满不在乎，有的病人又极易产生急躁情绪，这些无均不利于糖尿病的控制。医护人员应该热情关心病人，鼓励并尽力帮助他们克服困难，树立长期与疾病作斗争的决心，对糖尿病既要藐视，又要重视，并向患者介绍病情控制满意的病友，让他们互相交流防治疾病的经验，互相鼓励、充满信心、精神愉快，主动积极地配合治疗。
③糖尿病人的饮食护理。糖尿病人的饮食是否合理是各型糖尿病人治疗中的一个很重要的组成部分，糖尿病人的饮食要定量、定时和定餐并忌甜食，而且不同类型的病人在饮食治疗中应有不同的重要要求，如对Ⅱ型肥胖病人要求降低饮食中的热能摄入量，减轻体重，对Ⅰ型糖尿病人则应根据活动量的增减，灵活调整胰岛素，饮食量和餐次。由于患者需要长期及严格地控制饮食及甜食，因此患者可能感到饮食单调。故帮助病人根据所需热量、合理搭配各类食品，使其品种多样化是很重要的。如主食定为4～5两，病人有饥饿感，则可将面粉及黄豆粉按1：1或1：2的比例做成主食，则可改善症状。此外帮助病人做到主食，粗细粮搭配；副食，荤素食搭配，以及参照食品交换法调节饮食结构等，使食谱设计切合实际，符合病人的饮食习惯和经济条件，以保证病人摄取营养全面而又平衡的膳食。
, 百拇医药
④糖尿病人的治疗护理：
A、对口服降糖药的患者，要嘱其按时服药及正确服药，如磺脲类药物一般应在饭前10～15分钟左右服用，也可在饭中服，但要注意低血糖反应；而双胍类药物因有不同程度的胃肠道反应，故可在饭中或饭后立即服用。
B、对注射胰岛素治疗的患者，要让他们了解胰岛素治疗是长期的甚至是一辈子的事情，必需自己及身旁的亲属学会注射，而不能依赖医院或医疗站。因此要教会他们掌握注射胰岛素的方法，注射部位及准确抽吸剂量，皮肤消毒及注射器的选择，清洗及消毒方法等。对使用混合胰岛素治疗的患者，要教会他们正确配制混合液，使用前要将PZ瓶轻轻摇动，形成均匀的混悬液，抽吸RI或PZ前均应分别注入与需吸取量相同体积的空气，以使药物自动流入针管；此外应取RI，然后再抽吸Pz，在针管中轻轻摇动，混匀后皮下注射。
对注射胰岛素的患者要提醒他们做到“三及时”：即根据病情变化时增加胰岛素或及时减少腺岛素，及时加餐。“三勤”：勤观察，勤分析和勤总结。灵活使用胰岛素，预防及正确治疗低血糖。
, http://www.100md.com
⑤病情观察记录。对注射胰岛素的糖尿病人，还应观察每天的尿糖变化及弄清与病情变化有关的各种因素，因此要指导并帮助病人正确收集四段四次尿并测定尿糖。
四段尿是指收集早饭后午饭前（第一段）、午饭后至晚饭前（第二段）、晚饭后至睡觉前（第三段）、睡觉后至第2日早饭前（第四段）的尿，每一段时间中的每次尿均要收集，并混匀，测每段时间的尿糖定性或定量。四次尿是指3顿饭前及睡前，每次留尿前30分钟要排空膀胱，将这次尿留在段尿瓶中，30分钟后再留1次尿即为次尿，再分别测定尿糖。从次尿尿糖可以大致估计留尿时刻的血糖水平，但如病人肾糖阈高，或有神经性膀胱时，次尿尿糖则不能反映血糖水平。一般来说，血糖越高，尿量越多，则尿糖也就越多，故留四段尿也应记录尿量。从四段四次尿糖、尿量可以了解胰岛素的用量是否合适，并以此为根据来调节胰岛素剂量。如根据第一段尿糖，尿量及午饭前的尿糖来调节早饭前的胰岛素用量，余类推。
如将四段尿全部混合在一起则为24小时尿，可测定24小时尿糖定量，或第1天早上7点先排尿1次，不保留，以后每次尿均收集在尿瓶里至第2天早上7点，此次尿应保留，然后将24小时尿混匀，量出总量并记录，送1小瓶尿至化验室测尿糖定量，再算出24小时尿糖总量。
, http://www.100md.com
应教会病人自己查尿糖，可用尿糖试纸或斑氏液。后一种方法是用滴管先吸蓝色的斑氏液18滴，放在玻璃试管内，再滴入2滴尿，将试管放入水中煮沸5分钟后，观察试管内液体颜色的改变及分析其结果；蓝色（-），绿色（±）提示尿糖微量，绿色及少许黄色沉淀（+）约含糖0.5g%黄绿色（++）约含糖1g%，桔黄色（+++）约含糖1.5g%，砖红色（++++）约含糖2g或更多。
如尿糖示+++～++++时，应同时查尿酮体，其方法是：取少量已配好的酮体粉放入瓷皿的孔中，再将尿滴满，如立即变为紫色即为强阳性反应，在2分钟内如变成紫色为阳性反应，1分钟后只有一点紫色沉淀为弱阳性，2分钟内不变色即为阴性。
对注射胰岛素治疗的糖尿病人应督促并检查他们的病情观察记录表，以提供医生治疗时参考。其样式见表3—1—5。
表3—1—5糖悄病病情观察记录表
, 百拇医药 日期
天气
主食（两）
四次尿糖
四段尿糖、尿量（ml）
胰岛素（u）
备注
10-
21
晴
0.5、0.5、
2、2
+、++、
, 百拇医药
++、++
++/300、+++/400、
+++/350、++/400
16、8、12
感冒
头痛
⑥生活护理。大多数糖尿病人的抵抗力低，容易感染，故应注意其口腔及皮肤卫生，尤其对长期卧床并有多种并发症的病人，更应注意防止褥疮的形成，如有皮肤破损应及时处理。指甲不要剪的太短，以免损伤皮肤伤及甲沟造成感染。糖尿病人因神经及血管病变，使足部缺血及感觉减退，局部组织失去活力，因此容易发生严重损伤、溃疡、坏疸及感染，甚至需要截肢，因此需注意糖尿病人足的保护，并向病人宣传足部护理知识，如经常检查足部皮肤有无破损，水泡等，每日晚上用不超过40℃的温水洗脚，不要穿太紧的鞋，鞋的通透性要好，穿新鞋时要注意观察足部有无红肿，一旦出现足部病变则应及早积极治疗。
, http://www.100md.com
体力活动是糖尿病人不可缺少的治疗方法之一，因此应鼓励及帮助病人根据其身体情况，采取不同形式、不同强度的体育锻炼，促进身体健康，使糖尿病得到满意控制。
⑦发生低血糖时的护理。对糖尿病人，尤其是用胰岛素治疗的病人，要经常观察，及时发现有无低血糖反应，及帮助病人分析发生低血糖的原因，如未按时进餐，活动量增大，病情好转未及时减少胰岛素用量，或注射混合胰岛素的比例不当等等。当发现病人有心慌、手抖、出汗、饥饿，出现嗜睡，反应迟钝或异常精神改变时应意识到可能出现低血糖，应立即让病人喝糖水及进食，严重者则需静脉注射50%葡萄糖40～60ml、甚至100ml以上，必要时需持续静脉点滴葡萄糖液，严密观察，防止再度发生低血糖反应。
严重的低血糖及低血糖昏迷，对神经系统的影响很大，如未能及时抢救治疗，昏迷6小时以上则可造成不能恢复的脑组织扣坏，甚至死亡。因此对住院用胰岛素治疗的病人，应经常巡视，尤其是夜间容易发生低血糖的病人，并嘱他们睡前加餐以防止低血糖的出现。对低血糖昏迷的病人除积极配合医生治疗外，还应加强护理，定期翻身。按昏迷病人护理常规进行护理。
, http://www.100md.com
⑧酮症酸中毒及非酮症高渗性糖尿病昏迷病人的护理。糖尿病人因血中有效胰岛素严重缺乏，而出现高血糖，高酮血症及代谢性酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。此外，老年无糖尿病史或不需胰岛素治疗的糖尿病人因感染劳累、外伤、静脉滴注葡萄糖液等诱发出现脱水，严重高血糖及血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒，即非酮症高渗性糖尿病昏迷。以上两种均为糖尿病的急性并发症。在积极进行抢救治疗的同时，加强护理也是非常重要的。首先病人应卧床休息，保持病室安静，根据医嘱及时静脉补液纠正脱水，必要时插入胃管从胃肠道补液以避免加重老年病人心脏负荷，清醒的病人则鼓励其多饮水以加速酮体的排出。准确抽吸所需胰岛素的剂量，如同时有几条静脉通道输液则需分别标明其液体及药物种类。对昏迷病人应插置导尿管，缺氧者给氧，老年及有心脏病者还应插管测中心静脉压。准确记录病人的出入量，观察并详细正确记录血压、心率、呼吸等生命体征的变化。按医嘱每2～4小时抽血查血糖、电解质、CO2CP，必要时抽血送血分析，定时留取尿标本查尿糖及酮体，昏迷病人应加强口腔、皮肤清洁护理，避免褥疮，对留置导尿管的病人要注意避免逆行感染。积极寻找昏迷的诱因并予以治疗。在抢救治疗期间应经常巡视观察病人，注意神志改变，以便及时发现病情变化，配合医生采取有效治疗，挽救病人生命。
, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 胰腺疾病 > 概述