脑血管疾病
脑血管病是由各种病因引起的脑部血管疾病的总称。它是神经科的多发病、常见病。与癌症、心血管病同为目前人类三个最常见的死亡原因。脑血管病在临床上可分为缺血性和出血性二大类。脑血管病的病因很多，其主要病理过程是在血管壁病变的基础上，加上血液成分及/或血流动力学的改变。
1、缺血性脑血管病
（1）分类：
①短暂性脑缺血发作（简称TIA）：是指某一区域脑组织因血液供应不足而导致的功能性短暂的障碍。其中分为颈动脉系统和椎--基底动脉系统的短暂性脑缺血发作。
②脑血栓形成：是急性缺血性脑血管病中常见的类型。在颅内外供应脑部的动脉壁病的基础上形成血栓。
③脑栓塞：多在心脏病（近期心肌梗塞、瓣膜性心脏病）的基础上发生。是指栓子经血液循环流入而导致脑动脉阻塞，引起相应供血区的脑功能障碍。
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（2）临床表现：
①短暂性脑缺血发作好发于50-70岁，男性多于女性。其表现根据缺血灶部位，范围不同。
A、颈动脉系统的短暂性脑缺血发作症状：对侧单肢无力或不完全偏瘫，对侧感觉异常或减退。优势半球受累时，可有感觉性或运动性失语。由于病变侧眼动脉缺血而出现同侧单眼一时黑朦。
B、椎基底动脉系统的短暂性脑缺血发作症状：眩晕，很少有耳鸣。视力或视野症状为两侧性。可有复视，共济失调，平衡障碍，言语呐吃，吞咽困难。少数人有跌倒发作，发作时意识清楚，双下肢突然失去张力而跌倒，但常可立即自行站起。
②脑血栓形成：本病多见于50-60岁以上患有动脉硬化症者，多伴有高血压，冠心病或糖尿病。男性稍多于女性。近1/4患者有短暂性脑缺血发作史。
A、前驱症状：头昏、头痛常在睡眠、休息时发作。
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B、大多意识清楚，少数不同程度意识障碍。生命体征多无变化。1-3天内达高峰。
C、少数完全中风指在6小时内即达高峰，昏迷。神经系统定位体征视闭塞部位及梗塞范围而定。
③脑栓塞：
A、突然起病是其特征。数秒或数分钟内症状体征达高峰。多数完全性中风。
B、不同程度的意识障碍，但持续时间较脑出血短。
C、起病时，可有头痛、偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲等。有部分癫痫出现。
（3）诊断要点：
①短暂性脑缺血发作：
A、持续时间短，发作突然。
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B、症状、体征在24小时内消失，不遗留神经功能缺损。
C、反复发作。每次发作均涉及相同的某协脉供应的脑功能区。
②脑血栓形成：
A、安静状态下起病；1-3天内达高峰；血压正常或稍高；多有明显头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征。
B、脑脊液检查正常。
C、CT检查在24-48小时可见低密度梗塞区
③脑栓塞：
A、典型病例起病急骤，青壮年多。
B、发现栓子来源。
C、神经系统局灶体征。
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D、可无昏迷或时间很短，很快恢复。
E、脑脊液可完全正常。
F、有心脏病史，血压大多正常。
G、CT检查于24-48小时即可见低密度梗塞区。
（4）治疗：
①短暂性脑缺血发作；
A、使用血小板聚积抑制剂，减少微栓子的发生。如口服阿斯匹林。
B、抗凝治疗：同脑血栓的治疗。
C、中医中药：以活血化瘀，通经通络为原则。
②脑血栓形成：
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A、急性期卧床休息。
B、控制血压：使血压维持在患者病前平日所有的或者患者年龄应有的稍高水平。
C、增加脑血流量，改善血液循环。可静滴低分子右旋糖酐及复方丹参、川芎嗪等。
D、抑制脑水肿：快速静滴20%甘露醇，同时注意保持水、电解质平衡
E、使用脑代谢活化剂，如细胞色素C、三膦酸腺苷、辅酶A、γ-氨酪酸；或脑保护剂，如维生素E、盐酸氟桂嗪、尼莫地平等。
③脑栓塞：
A、脑部病变的治疗，相似于脑血栓治疗，目的为改善脑循环，减少梗塞的范围。
B、对引起栓塞的原发病治疗，注意维持心脏功能。
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（6）护理：
①一般护理：
A、病室要清洁、安静、光线柔和、空气新鲜。良好的休养环境，病人精神愉快，可促进新陈代谢，增强欲及各器官功能。
B、供给足够的水分，宜食清淡，易消化，含丰富纤维素、维生素的食物。对胃肠功能低下者注意少食多餐，提高每餐质量。必要时鼻饲饮食。做好口腔清洁的护理。
C、定时加服饮料，热开水，少饮茶及咖啡。注意训练排便习惯，必要时可用甘油栓、番泻叶或灌扬通便。
D、对尿潴留病人，严格做好留置导尿的护理。女病人注意会阴部卫生，每日冲洗一次。
E、病人运动，感觉障碍，局部血循环差，注意皮肤护理。减少和避免压迫，保持床铺干燥平整，每1-2小时翻身、拍背，按摩受压部位，可用红花酒精按摩，改善循环，防止褥疮发生。
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F、注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤发生。
G、保持呼吸道通畅，必要时予以氧气吸入。对意识清楚者，翻身拍背同时鼓励咳痰，可配合超声雾化吸入，预防肺炎发生。
H、注意生命体征的观察，详细记录，随时准备抢救物品。
②保持肢体功能位置，预防肢体挛缩。
A、上肢：手关节保持轻微背屈，手中可握一手帕；肘关节微屈曲，上肘高于肩部水平，避免关节内收、下垂，可采用夹板或三角巾托起。
B、下肢：足底垫起，使足背与小腿呈90°角，防止足下垂。预防膝关节伸展性挛缩，将膝关节下放一小枕垫起，使腿微屈，外侧放枕头垫好，以防止下肢外旋。
C、功能锻炼：鼓励病人做力所能及的活动，培训病人日常生活基本技能，如穿脱衣服、系扭扣、洗脸、漱口，自己动手吃饭，会使用各种餐具。
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鼓励病人调动健侧肢体能动性，辅助瘫侧进行运动。被动运动可促进血液循环，减轻肌肉痉挛，防止肌肉韧带挛缩，增强健侧肢体灵活性，为今后生活自理做好准备，被动运动包括肢体各个关节，先大关节后小关节，活动幡度由小变大。注意对痉挛性瘫痪动作宜缓慢，逐渐而且均匀，勿用力过猛，导致肌肉关节损伤；对弛缓性瘫痪切勿过度牵伸松弛的肌肉，可嘱病人配合用力，发出神经冲动、使瘫痪肌肉收缩，促进周围神经功能恢复。
D、预防肢体挛缩，进行按摩训练：(a)抚摩：顺淋巴回流方向，由末梢向心地轻轻抚摩，帮助静脉、淋巴回流；(b)揉捏：根据部位不同，用手指或手掌旋转进行，使肌肉韧带营养改善。按摩前工作人员洗手、剪指甲，用滑石粉涂抹病人按摩处。对痉挛性瘫痪手法轻，以降低中枢神经系统的兴奋性，对弛缓性瘫痪手法可适当、重，以刺激神经活动过程的兴奋。时间约每个肢体5-10分钟。每日1次。
③偏瘫感觉障碍护理：
A、防止烫伤，用热水袋保暖温度不可高，加套使用，勤观察。
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B、防止冻伤，随时注意保暖；如需冰袋降温则需严密注意（包括化学冰袋的使用）。
C、防锐器伤，患者肢体远离锐器，以防外伤。
D、防止褥疮：因循环差，感觉障碍，压迫时间过长，肢体压红、肿、破溃，因引要按时翻身护理。
④偏瘫病人心理护理：
A、重视思想工作，解除由瘫痪带来的思想负担，护士要具有良好素质，耐心、细心，热情，举止端庄大方，给病人以战胜疾病的信心。深入了解病人生病前的家庭背景，工作环境，社会因素等第一手材料。
B、疾病急性期严格控制探视，尤其对意识障碍轻或无的患者，减少病人思想波动，以免造成情绪激动，致病情恶化。
⑤失语病人的护理与语言锻炼：
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A、对失语病人，应具有高度同情心，善于辨认患者喜怒哀乐的情绪变化，注意掌握病人习惯用的手势，服务倍加热情周到。多接触才能多了解，多了解才能做到“工作做到点子上，话说到病人心坎上”。
B、当病人尚不会发音时，便主动与病人交谈，交谈中，注意其眼神，表情及病人的手势，渐渐地唤起病人练习发音的主观能动性。
C、语言锻炼方法：
运动性失语：先训练简单的词，逐渐构成语句，或从最简单、最易理解的语言开始，如练习“数数字”等。
感觉性失语：要从病人“心想”，根据其表情得知所要表达的意思，然后教病人用简单的语言手势表达，达到使病人能与外界交流感情的目的，对其恢复语言方面树立信心上有好处。
命名性失语：针对具体物品名称及用途，反复提醒，提问。
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⑥语言训练中的注意事项：
A、训练过程中勿急躁，要尊重病人，不耻笑，循序渐进，讲话要慢，视其理解力，表达力，适应力渐渐增加内容。
B、注意与病人感情交往，利用拉家常，或根据病人爱好，投其所好地交谈，如养鱼，养花，戏剧及文学等，如此增加病人思维语言的能动性。
C、病人经过一段时间治疗及训练，会有一定的进步。进步对病人本身是个飞跃，此时病人情绪高，喜欢语言练习。但语言的恢复是很慢的，经过2-3周病人出现情绪低落，原来能讲的话也不说了。这时要抓紧思想工作，消除畏难情绪，重新树立信心，做提高毅力的训练。
2、出血性脑血管病
（1）病因：高血压、动脉硬化、先天性脑血管畸形、脑动脉瘤、血液病、抗凝或溶血栓治疗或继发于脑梗塞的出血。
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（2）临床表现：
①脑出血：起病突然，多无预感。常在体力劳动或精神激动下发生。少数有前驱症状：如头昏、头痛；肢体麻木、活动不便、口齿不表、血压增高；脑出血急性期病人头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、二便失禁。发病时可有显著血压升高，脑膜刺激征阳性，双侧瞳孔不等大，眼底有动脉硬化，出血。其他临床症状依出血部位及出血量而定。
②蛛网膜下腔出血：突然剧烈头痛，恶心、呕吐，局限或全身性抽搐，短暂的意识不清或昏迷。少数可有精神症状。体征上最主要的是脑膜刺激征。
（3）诊断
①脑出血：
A、50岁以上，多数有高血压病史，活动中起病，发病突然，发展迅速。
B、早期意识障碍，头疼，呕吐，颅内压增高，脑膜刺激征，血压明显升高。
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C、腰穿示血性脑脊液，压力增高。
D、CT可见脑内高密度区。
②蛛网膜下腔出血：
A、脑脊液呈均匀血性，压力增高，眼底偶可见到玻璃体下出血。
B、突然剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。
C、CT检查可见蛛网膜下腔高密度影象。
（4）治疗原则：
①止血，降低颅内压，控制脑水肿，防止发生脑疝。
②当地抢救，不宜搬动，不宜长途运送，以防加重。
③绝对卧床休息4-6周。
④密切观察病情、血压、脉搏、瞳孔、呼吸的改变。
⑤预防及治疗并发症。
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1、缺血性脑血管病
（1）分类：
①短暂性脑缺血发作（简称TIA）：是指某一区域脑组织因血液供应不足而导致的功能性短暂的障碍。其中分为颈动脉系统和椎--基底动脉系统的短暂性脑缺血发作。
②脑血栓形成：是急性缺血性脑血管病中常见的类型。在颅内外供应脑部的动脉壁病的基础上形成血栓。
③脑栓塞：多在心脏病（近期心肌梗塞、瓣膜性心脏病）的基础上发生。是指栓子经血液循环流入而导致脑动脉阻塞，引起相应供血区的脑功能障碍。
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（2）临床表现：
①短暂性脑缺血发作好发于50-70岁，男性多于女性。其表现根据缺血灶部位，范围不同。
A、颈动脉系统的短暂性脑缺血发作症状：对侧单肢无力或不完全偏瘫，对侧感觉异常或减退。优势半球受累时，可有感觉性或运动性失语。由于病变侧眼动脉缺血而出现同侧单眼一时黑朦。
B、椎基底动脉系统的短暂性脑缺血发作症状：眩晕，很少有耳鸣。视力或视野症状为两侧性。可有复视，共济失调，平衡障碍，言语呐吃，吞咽困难。少数人有跌倒发作，发作时意识清楚，双下肢突然失去张力而跌倒，但常可立即自行站起。
②脑血栓形成：本病多见于50-60岁以上患有动脉硬化症者，多伴有高血压，冠心病或糖尿病。男性稍多于女性。近1/4患者有短暂性脑缺血发作史。
A、前驱症状：头昏、头痛常在睡眠、休息时发作。
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B、大多意识清楚，少数不同程度意识障碍。生命体征多无变化。1-3天内达高峰。
C、少数完全中风指在6小时内即达高峰，昏迷。神经系统定位体征视闭塞部位及梗塞范围而定。
③脑栓塞：
A、突然起病是其特征。数秒或数分钟内症状体征达高峰。多数完全性中风。
B、不同程度的意识障碍，但持续时间较脑出血短。
C、起病时，可有头痛、偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲等。有部分癫痫出现。
（3）诊断要点：
①短暂性脑缺血发作：
A、持续时间短，发作突然。
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B、症状、体征在24小时内消失，不遗留神经功能缺损。
C、反复发作。每次发作均涉及相同的某协脉供应的脑功能区。
②脑血栓形成：
A、安静状态下起病；1-3天内达高峰；血压正常或稍高；多有明显头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征。
B、脑脊液检查正常。
C、CT检查在24-48小时可见低密度梗塞区
③脑栓塞：
A、典型病例起病急骤，青壮年多。
B、发现栓子来源。
C、神经系统局灶体征。
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D、可无昏迷或时间很短，很快恢复。
E、脑脊液可完全正常。
F、有心脏病史，血压大多正常。
G、CT检查于24-48小时即可见低密度梗塞区。
（4）治疗：
①短暂性脑缺血发作；
A、使用血小板聚积抑制剂，减少微栓子的发生。如口服阿斯匹林。
B、抗凝治疗：同脑血栓的治疗。
C、中医中药：以活血化瘀，通经通络为原则。
②脑血栓形成：
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A、急性期卧床休息。
B、控制血压：使血压维持在患者病前平日所有的或者患者年龄应有的稍高水平。
C、增加脑血流量，改善血液循环。可静滴低分子右旋糖酐及复方丹参、川芎嗪等。
D、抑制脑水肿：快速静滴20%甘露醇，同时注意保持水、电解质平衡
E、使用脑代谢活化剂，如细胞色素C、三膦酸腺苷、辅酶A、γ-氨酪酸；或脑保护剂，如维生素E、盐酸氟桂嗪、尼莫地平等。
③脑栓塞：
A、脑部病变的治疗，相似于脑血栓治疗，目的为改善脑循环，减少梗塞的范围。
B、对引起栓塞的原发病治疗，注意维持心脏功能。
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（6）护理：
①一般护理：
A、病室要清洁、安静、光线柔和、空气新鲜。良好的休养环境，病人精神愉快，可促进新陈代谢，增强欲及各器官功能。
B、供给足够的水分，宜食清淡，易消化，含丰富纤维素、维生素的食物。对胃肠功能低下者注意少食多餐，提高每餐质量。必要时鼻饲饮食。做好口腔清洁的护理。
C、定时加服饮料，热开水，少饮茶及咖啡。注意训练排便习惯，必要时可用甘油栓、番泻叶或灌扬通便。
D、对尿潴留病人，严格做好留置导尿的护理。女病人注意会阴部卫生，每日冲洗一次。
E、病人运动，感觉障碍，局部血循环差，注意皮肤护理。减少和避免压迫，保持床铺干燥平整，每1-2小时翻身、拍背，按摩受压部位，可用红花酒精按摩，改善循环，防止褥疮发生。
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F、注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤发生。
G、保持呼吸道通畅，必要时予以氧气吸入。对意识清楚者，翻身拍背同时鼓励咳痰，可配合超声雾化吸入，预防肺炎发生。
H、注意生命体征的观察，详细记录，随时准备抢救物品。
②保持肢体功能位置，预防肢体挛缩。
A、上肢：手关节保持轻微背屈，手中可握一手帕；肘关节微屈曲，上肘高于肩部水平，避免关节内收、下垂，可采用夹板或三角巾托起。
B、下肢：足底垫起，使足背与小腿呈90°角，防止足下垂。预防膝关节伸展性挛缩，将膝关节下放一小枕垫起，使腿微屈，外侧放枕头垫好，以防止下肢外旋。
C、功能锻炼：鼓励病人做力所能及的活动，培训病人日常生活基本技能，如穿脱衣服、系扭扣、洗脸、漱口，自己动手吃饭，会使用各种餐具。
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鼓励病人调动健侧肢体能动性，辅助瘫侧进行运动。被动运动可促进血液循环，减轻肌肉痉挛，防止肌肉韧带挛缩，增强健侧肢体灵活性，为今后生活自理做好准备，被动运动包括肢体各个关节，先大关节后小关节，活动幡度由小变大。注意对痉挛性瘫痪动作宜缓慢，逐渐而且均匀，勿用力过猛，导致肌肉关节损伤；对弛缓性瘫痪切勿过度牵伸松弛的肌肉，可嘱病人配合用力，发出神经冲动、使瘫痪肌肉收缩，促进周围神经功能恢复。
D、预防肢体挛缩，进行按摩训练：(a)抚摩：顺淋巴回流方向，由末梢向心地轻轻抚摩，帮助静脉、淋巴回流；(b)揉捏：根据部位不同，用手指或手掌旋转进行，使肌肉韧带营养改善。按摩前工作人员洗手、剪指甲，用滑石粉涂抹病人按摩处。对痉挛性瘫痪手法轻，以降低中枢神经系统的兴奋性，对弛缓性瘫痪手法可适当、重，以刺激神经活动过程的兴奋。时间约每个肢体5-10分钟。每日1次。
③偏瘫感觉障碍护理：
A、防止烫伤，用热水袋保暖温度不可高，加套使用，勤观察。
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B、防止冻伤，随时注意保暖；如需冰袋降温则需严密注意（包括化学冰袋的使用）。
C、防锐器伤，患者肢体远离锐器，以防外伤。
D、防止褥疮：因循环差，感觉障碍，压迫时间过长，肢体压红、肿、破溃，因引要按时翻身护理。
④偏瘫病人心理护理：
A、重视思想工作，解除由瘫痪带来的思想负担，护士要具有良好素质，耐心、细心，热情，举止端庄大方，给病人以战胜疾病的信心。深入了解病人生病前的家庭背景，工作环境，社会因素等第一手材料。
B、疾病急性期严格控制探视，尤其对意识障碍轻或无的患者，减少病人思想波动，以免造成情绪激动，致病情恶化。
⑤失语病人的护理与语言锻炼：
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A、对失语病人，应具有高度同情心，善于辨认患者喜怒哀乐的情绪变化，注意掌握病人习惯用的手势，服务倍加热情周到。多接触才能多了解，多了解才能做到“工作做到点子上，话说到病人心坎上”。
B、当病人尚不会发音时，便主动与病人交谈，交谈中，注意其眼神，表情及病人的手势，渐渐地唤起病人练习发音的主观能动性。
C、语言锻炼方法：
运动性失语：先训练简单的词，逐渐构成语句，或从最简单、最易理解的语言开始，如练习“数数字”等。
感觉性失语：要从病人“心想”，根据其表情得知所要表达的意思，然后教病人用简单的语言手势表达，达到使病人能与外界交流感情的目的，对其恢复语言方面树立信心上有好处。
命名性失语：针对具体物品名称及用途，反复提醒，提问。
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⑥语言训练中的注意事项：
A、训练过程中勿急躁，要尊重病人，不耻笑，循序渐进，讲话要慢，视其理解力，表达力，适应力渐渐增加内容。
B、注意与病人感情交往，利用拉家常，或根据病人爱好，投其所好地交谈，如养鱼，养花，戏剧及文学等，如此增加病人思维语言的能动性。
C、病人经过一段时间治疗及训练，会有一定的进步。进步对病人本身是个飞跃，此时病人情绪高，喜欢语言练习。但语言的恢复是很慢的，经过2-3周病人出现情绪低落，原来能讲的话也不说了。这时要抓紧思想工作，消除畏难情绪，重新树立信心，做提高毅力的训练。
2、出血性脑血管病
（1）病因：高血压、动脉硬化、先天性脑血管畸形、脑动脉瘤、血液病、抗凝或溶血栓治疗或继发于脑梗塞的出血。
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（2）临床表现：
①脑出血：起病突然，多无预感。常在体力劳动或精神激动下发生。少数有前驱症状：如头昏、头痛；肢体麻木、活动不便、口齿不表、血压增高；脑出血急性期病人头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、二便失禁。发病时可有显著血压升高，脑膜刺激征阳性，双侧瞳孔不等大，眼底有动脉硬化，出血。其他临床症状依出血部位及出血量而定。
②蛛网膜下腔出血：突然剧烈头痛，恶心、呕吐，局限或全身性抽搐，短暂的意识不清或昏迷。少数可有精神症状。体征上最主要的是脑膜刺激征。
（3）诊断
①脑出血：
A、50岁以上，多数有高血压病史，活动中起病，发病突然，发展迅速。
B、早期意识障碍，头疼，呕吐，颅内压增高，脑膜刺激征，血压明显升高。
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C、腰穿示血性脑脊液，压力增高。
D、CT可见脑内高密度区。
②蛛网膜下腔出血：
A、脑脊液呈均匀血性，压力增高，眼底偶可见到玻璃体下出血。
B、突然剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。
C、CT检查可见蛛网膜下腔高密度影象。
（4）治疗原则：
①止血，降低颅内压，控制脑水肿，防止发生脑疝。
②当地抢救，不宜搬动，不宜长途运送，以防加重。
③绝对卧床休息4-6周。
④密切观察病情、血压、脉搏、瞳孔、呼吸的改变。
⑤预防及治疗并发症。
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