偏头痛的药物治疗
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2001年9月7日
偏头痛是一种以种种神经、胃肠道和自主功能改变为其特征性表现的发作性头痛障碍。本病的药量学治疗由两个部分组成：症状治疗和预防治疗。症状治疗的目的是中止病程或缓解头痛，而预防治疗则是为了减少预期头痛发作的频率和严重程度。
1 症状治疗
选用镇痛药是头痛症状治疗的第一步，许多病人单用镇痛药或联用咖啡因就能见效。布他比妥系一种短效巴比妥类药，常与镇药和咖啡因联合使用。而联用醋氨酚、异美丁和氯醛比林，也能安全、有效治疗头痛。在头痛急性治疗中，联用镇痛药、止吐药和抗焦虑药，已见成功报道。如果非鸦片类药与镇痛药合用失败，则应选用以下联合方案中的一种：①阿斯匹林或醋氨酚、咖啡因、布他比妥、可待因；②醋氨酚、可特因；③醋氨酚、布他比比妥、可待因。神经阻断剂如氯丙嗪和丙氯拉嗪，尤其在静脉注射或肌肌肉注射时，不仅能有效抑制恶心和呕吐，而且也能缓解偏头痛。
更强力的麻醉镇痛药如右丙氧芬、哌替啶、吗啡和羟可酮，虽能单独使用或与单纯镇痛药联用，但因有成瘾和头痛反跳的危险性，而只能适用于频繁头痛发作病人。鼻吸入布托啡诺酒石酸盐，每隔1h给予1mg，对偏头痛急笥治疗效果最好。对于某些有规律性表现的特殊病人如顽固性经期偏头痛妇女，使用鸦片类药可能性是必要的。这些药物也有助于治疗用单纯镇痛药无法解除疼痛及对麦角和舒马曲坦属禁忌或不能耐受的病人。孕妇应谨慎使用可待因或哌替啶，麻醉药也可用作用急救药或因半夜头痛觉醒病人的治疗。
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NSAIDs 通过抑制环氧合酶以阻碍前列腺素合成，是本品具有抗炎、镇痛和退热作用的机制所在。NSAIDs用于缓解头痛时，应把每种药物限至最低量。吲哚美辛50mg直肠栓剂最适合用于有严重恶心和呕吐的病人。
麦角胶和DHE 对于用单纯镇痛药不能较好缓解头痛或有明显不良反应中度、重度偏头痛病人，可以使用麦角胺和DHE治疗。DHE系麦角胺衍化物，虽然动脉血管收缩作用较麦角胺微弱，但有强力的静脉收缩作用。麦角胺的生物利用度完全依赖于给药途径，口服吸收易变，直肠吸收较稳定。若因恶心不能耐受麦角胺的病人，可用甲氧普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪或巴比妥和颠茄生物碱合剂作预防治疗。口服甲氧普胺也能提高麦角胺的口服吸收程度。1mg/ml安瓿的DHE可用于IM、SC或IV注射，在IV注射时生物利用度和血浓度最高，SC注射时最不稳定。剂量应限于1mg IM或IV，最大量3mg/d，每月控制在18安瓿。与麦角胺相比，DHE引起头痛反跳的可能性较小。对教养角胺或DHE属禁忌的有怀孕、高血压、脓毒症、肾或肝衰竭及冠状动脉、脉和周围血管病。DHE副作用包括头晕、感觉异常、腹部痉挛和胸闷，动脉和冠状血管特异性痉挛反应罕见发生。
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舒马曲坦 本品是一种较新型的偏头痛急性治疗药，为选择性5-HT1受体激动剂。SC注射本品10min内疼痛明显缓解，可消除恶心、光电恐怖和声音恐怖，也可缓解和预防手术期间的偏头痛发作、经期相关偏头痛及清晨偏头痛。虽然口服舒马曲坦的疗效与SC注射相当，但起效时间则较长。缺血性心脏病、Prinzmetal’s心绞痛和椎基底偏头痛为舒马曲坦使用禁忌。本品副作用有注射部位疼痛、麻刺感、皮肤潮红、烧灼和热感。头晕、情绪低落、颈痛和烦噪不安也有发生。这些不良反应一般在45min内消失。约有4%的病人可出现非心源性胸闷。故对有心绞痛危险性的病人使用首量舒马曲坦，应作严密监护。
2 预防治疗
目前，用于预防性偏头痛治疗的药物有β-肾上腺素能阻滞剂、抗抑郁剂、钙通道拮抗剂、5-HT拮抗和抗惊厥剂。用药时，应从低剂量开始，缓慢增量，直至出现疗效或副作用。充分治疗需要2-6个月。
β-阻滞剂 这类药物在预防性偏头痛治疗中应用最广泛，有效率60-80%，其降低头痛发作频率在50%以上。许多对照性研究显示，普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔和阿替洛尔对无先兆和有先兆偏头痛病人、均能减少发作频率。所有β-阻滞剂均有行为副作用如嗜睡、疲乏、昏睡、睡眠障碍、抑郁、记忆障碍及幻觉。常见副作用包括胃肠道主诉和运动耐受性降低。少见副作用有体位性低血压、严重心动过缓、阳萎及内脏肌病恶化。β-阻滞剂尤其适用于合并心绞痛和高血压的病人。
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抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂与不典型抗抑郁剂如选择性5-HT再摄取抑制剂和曲唑酮，均能通过抑制高亲和力的再摄取，增加突角去甲肾上腺素或5-HT的可利用度。单胺氧化酶抑制剂阻碍儿茶酚胺降解。常用于偏头痛和紧张性头痛预防治疗的TCA有阿米替林、去甲替林、多塞平和普罗替林。新型不典型非TCA药氟西汀系一种抗组胺和抗毒蕈碱作用较小的强力特异性5-HT摄取抑制剂。据Anecdotal的研究报告，本品对扩展头痛的预防似乎有效。TCA的副作用较常见，大多与其抗毒蕈碱作用有关，如口干和镇静。TCA也可引起食欲增加，心脏毒性和体位性低血压偶见发生，这类药尤其适用于同时有抑郁和焦虑障碍的病人。
钙通道阻滞剂 用于心血管病的钙通道阻滞剂是一组化学上的异构药物。氟桂利嗪的疗效较好，但因不良反应和无便利性而在美国应用受限。维拉帕米有效，硝苯地平和地尔硫卓尚未广泛研究。尼莫地平的效能不清。各种钙通道阻滞剂的副作用差异较大，包括头晕和头痛、抑郁、血管舒缩改亦、震颤、胃肠道主诉、周围性水肿、体位性低血压和心动过速。病人常在最初诉说头痛加重，但治疗数周后缓解。钙通道阻滞剂特别适用于同时存在高血压及患有对β-阻滞剂属禁忌如哮喘和Raynaud’s病的病人。此外，对先兆期较长或椎基底偏头痛的病人，也有良好效果。
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5-HT拮抗剂 美舍吉特是一种半合成的麦角5-HT2受体拮抗剂，长期使用可阻止神经原性炎症的发生。本品预防偏头痛有效率在60%以上，对有先兆偏头痛病人尤为适用。本品副作用有短暂性肌痛、破行、腹部不适、恶心、体重增加及幻觉。首次治疗后出现恐怖性幻觉体验并非少见。美舍吉特的严重并发症如腹膜后，肺或心内纤维化，则不多见。为此，每进行6个月的连续治疗后应有4周的无工药间歇期。赛庚啶对5-HT2、组胺H1和毒蕈碱胆碱能受体均有拮抗作用，广泛用于儿童偏头痛的预防治疗，Curran和Lance发现对成人本品较安慰剂有效，但不及美舍吉特。苯噻啶系5-HT2受体拮抗剂，结构类似于赛庚啶。在欧洲所作的对照和非对照研究显示，本品有效率为40-79%，常用量3mg，睡前服用。副作用有嗜睡和体重增加。
抗惊厥剂 这类药物在偏头痛预防治疗中的应用时间较长，尤其是儿童。最常用的抗惊厥剂是丙戊酸。本品在高浓度时可增加突角体GABA水平，也能强化突角后的GABA反应。丙戊酸终止背缝5-HT神经元的点燃，是其控制头痛的机制所在。已有研究报道，在偏头痛期间的GABA代谢障碍及GABA和谷氯酸血浓度改变。至少有三项双盲试验肯定了丙戊酸在偏头痛预防治疗中的疗效，如对29例有先兆或无先兆偏头痛病人给予丙戊酸或安慰剂治疗8周所作的一项双盲随机交叉试验显示，丙戊酸的有效率为86.2%
几项开放性研究亦证实了divalproex对偏头痛和变换性偏头痛的治疗作用，其预防效果与血药浓度有关。Divalproex副作用包括镇静、脱发、震颤和认知操作改变。短暂性恶心、呕吐和消化不良也可发生。肝毒性是最严重的副作用，故需监测功能。在成人，不可逆性肝功能损害极少见，但在严重癫痫、焦虑障碍或躁狂-抑郁性疾病的偏头痛病人。由于本品的安全性较好，已被逐渐推荐用于抑郁、Raynaud’s病、哮喘和对β-阻滞剂属禁忌的糖尿病的治疗药物。, http://www.100md.com
1 症状治疗
选用镇痛药是头痛症状治疗的第一步，许多病人单用镇痛药或联用咖啡因就能见效。布他比妥系一种短效巴比妥类药，常与镇药和咖啡因联合使用。而联用醋氨酚、异美丁和氯醛比林，也能安全、有效治疗头痛。在头痛急性治疗中，联用镇痛药、止吐药和抗焦虑药，已见成功报道。如果非鸦片类药与镇痛药合用失败，则应选用以下联合方案中的一种：①阿斯匹林或醋氨酚、咖啡因、布他比妥、可待因；②醋氨酚、可特因；③醋氨酚、布他比比妥、可待因。神经阻断剂如氯丙嗪和丙氯拉嗪，尤其在静脉注射或肌肌肉注射时，不仅能有效抑制恶心和呕吐，而且也能缓解偏头痛。
更强力的麻醉镇痛药如右丙氧芬、哌替啶、吗啡和羟可酮，虽能单独使用或与单纯镇痛药联用，但因有成瘾和头痛反跳的危险性，而只能适用于频繁头痛发作病人。鼻吸入布托啡诺酒石酸盐，每隔1h给予1mg，对偏头痛急笥治疗效果最好。对于某些有规律性表现的特殊病人如顽固性经期偏头痛妇女，使用鸦片类药可能性是必要的。这些药物也有助于治疗用单纯镇痛药无法解除疼痛及对麦角和舒马曲坦属禁忌或不能耐受的病人。孕妇应谨慎使用可待因或哌替啶，麻醉药也可用作用急救药或因半夜头痛觉醒病人的治疗。
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NSAIDs 通过抑制环氧合酶以阻碍前列腺素合成，是本品具有抗炎、镇痛和退热作用的机制所在。NSAIDs用于缓解头痛时，应把每种药物限至最低量。吲哚美辛50mg直肠栓剂最适合用于有严重恶心和呕吐的病人。
麦角胶和DHE 对于用单纯镇痛药不能较好缓解头痛或有明显不良反应中度、重度偏头痛病人，可以使用麦角胺和DHE治疗。DHE系麦角胺衍化物，虽然动脉血管收缩作用较麦角胺微弱，但有强力的静脉收缩作用。麦角胺的生物利用度完全依赖于给药途径，口服吸收易变，直肠吸收较稳定。若因恶心不能耐受麦角胺的病人，可用甲氧普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪或巴比妥和颠茄生物碱合剂作预防治疗。口服甲氧普胺也能提高麦角胺的口服吸收程度。1mg/ml安瓿的DHE可用于IM、SC或IV注射，在IV注射时生物利用度和血浓度最高，SC注射时最不稳定。剂量应限于1mg IM或IV，最大量3mg/d，每月控制在18安瓿。与麦角胺相比，DHE引起头痛反跳的可能性较小。对教养角胺或DHE属禁忌的有怀孕、高血压、脓毒症、肾或肝衰竭及冠状动脉、脉和周围血管病。DHE副作用包括头晕、感觉异常、腹部痉挛和胸闷，动脉和冠状血管特异性痉挛反应罕见发生。
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舒马曲坦 本品是一种较新型的偏头痛急性治疗药，为选择性5-HT1受体激动剂。SC注射本品10min内疼痛明显缓解，可消除恶心、光电恐怖和声音恐怖，也可缓解和预防手术期间的偏头痛发作、经期相关偏头痛及清晨偏头痛。虽然口服舒马曲坦的疗效与SC注射相当，但起效时间则较长。缺血性心脏病、Prinzmetal’s心绞痛和椎基底偏头痛为舒马曲坦使用禁忌。本品副作用有注射部位疼痛、麻刺感、皮肤潮红、烧灼和热感。头晕、情绪低落、颈痛和烦噪不安也有发生。这些不良反应一般在45min内消失。约有4%的病人可出现非心源性胸闷。故对有心绞痛危险性的病人使用首量舒马曲坦，应作严密监护。
2 预防治疗
目前，用于预防性偏头痛治疗的药物有β-肾上腺素能阻滞剂、抗抑郁剂、钙通道拮抗剂、5-HT拮抗和抗惊厥剂。用药时，应从低剂量开始，缓慢增量，直至出现疗效或副作用。充分治疗需要2-6个月。
β-阻滞剂 这类药物在预防性偏头痛治疗中应用最广泛，有效率60-80%，其降低头痛发作频率在50%以上。许多对照性研究显示，普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔和阿替洛尔对无先兆和有先兆偏头痛病人、均能减少发作频率。所有β-阻滞剂均有行为副作用如嗜睡、疲乏、昏睡、睡眠障碍、抑郁、记忆障碍及幻觉。常见副作用包括胃肠道主诉和运动耐受性降低。少见副作用有体位性低血压、严重心动过缓、阳萎及内脏肌病恶化。β-阻滞剂尤其适用于合并心绞痛和高血压的病人。
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抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂与不典型抗抑郁剂如选择性5-HT再摄取抑制剂和曲唑酮，均能通过抑制高亲和力的再摄取，增加突角去甲肾上腺素或5-HT的可利用度。单胺氧化酶抑制剂阻碍儿茶酚胺降解。常用于偏头痛和紧张性头痛预防治疗的TCA有阿米替林、去甲替林、多塞平和普罗替林。新型不典型非TCA药氟西汀系一种抗组胺和抗毒蕈碱作用较小的强力特异性5-HT摄取抑制剂。据Anecdotal的研究报告，本品对扩展头痛的预防似乎有效。TCA的副作用较常见，大多与其抗毒蕈碱作用有关，如口干和镇静。TCA也可引起食欲增加，心脏毒性和体位性低血压偶见发生，这类药尤其适用于同时有抑郁和焦虑障碍的病人。
钙通道阻滞剂 用于心血管病的钙通道阻滞剂是一组化学上的异构药物。氟桂利嗪的疗效较好，但因不良反应和无便利性而在美国应用受限。维拉帕米有效，硝苯地平和地尔硫卓尚未广泛研究。尼莫地平的效能不清。各种钙通道阻滞剂的副作用差异较大，包括头晕和头痛、抑郁、血管舒缩改亦、震颤、胃肠道主诉、周围性水肿、体位性低血压和心动过速。病人常在最初诉说头痛加重，但治疗数周后缓解。钙通道阻滞剂特别适用于同时存在高血压及患有对β-阻滞剂属禁忌如哮喘和Raynaud’s病的病人。此外，对先兆期较长或椎基底偏头痛的病人，也有良好效果。
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5-HT拮抗剂 美舍吉特是一种半合成的麦角5-HT2受体拮抗剂，长期使用可阻止神经原性炎症的发生。本品预防偏头痛有效率在60%以上，对有先兆偏头痛病人尤为适用。本品副作用有短暂性肌痛、破行、腹部不适、恶心、体重增加及幻觉。首次治疗后出现恐怖性幻觉体验并非少见。美舍吉特的严重并发症如腹膜后，肺或心内纤维化，则不多见。为此，每进行6个月的连续治疗后应有4周的无工药间歇期。赛庚啶对5-HT2、组胺H1和毒蕈碱胆碱能受体均有拮抗作用，广泛用于儿童偏头痛的预防治疗，Curran和Lance发现对成人本品较安慰剂有效，但不及美舍吉特。苯噻啶系5-HT2受体拮抗剂，结构类似于赛庚啶。在欧洲所作的对照和非对照研究显示，本品有效率为40-79%，常用量3mg，睡前服用。副作用有嗜睡和体重增加。
抗惊厥剂 这类药物在偏头痛预防治疗中的应用时间较长，尤其是儿童。最常用的抗惊厥剂是丙戊酸。本品在高浓度时可增加突角体GABA水平，也能强化突角后的GABA反应。丙戊酸终止背缝5-HT神经元的点燃，是其控制头痛的机制所在。已有研究报道，在偏头痛期间的GABA代谢障碍及GABA和谷氯酸血浓度改变。至少有三项双盲试验肯定了丙戊酸在偏头痛预防治疗中的疗效，如对29例有先兆或无先兆偏头痛病人给予丙戊酸或安慰剂治疗8周所作的一项双盲随机交叉试验显示，丙戊酸的有效率为86.2%
几项开放性研究亦证实了divalproex对偏头痛和变换性偏头痛的治疗作用，其预防效果与血药浓度有关。Divalproex副作用包括镇静、脱发、震颤和认知操作改变。短暂性恶心、呕吐和消化不良也可发生。肝毒性是最严重的副作用，故需监测功能。在成人，不可逆性肝功能损害极少见，但在严重癫痫、焦虑障碍或躁狂-抑郁性疾病的偏头痛病人。由于本品的安全性较好，已被逐渐推荐用于抑郁、Raynaud’s病、哮喘和对β-阻滞剂属禁忌的糖尿病的治疗药物。, http://www.100md.com