医院如何“应对”医保规则
据了解，去年我国已有320个地方政府出台了城镇职工基本医疗保险实施方案，占地级以上城市总数的97%，基本医疗保险改革已覆盖了4300万职工。今年，医疗保险改革的覆盖人数将达到8000万人。
在不久前举办的“新世纪中国医院院长论坛”上，主办单位专门邀请劳动和社会保障部医疗保险司副司长姚宏到会，就医院院长们普遍关心的“医疗保险改革对医院的影响”问题作了专题讲座。两个小时的讲座下来，院长们纷纷反映讲座时间太短，“不解渴”。应记者要求，姚宏副司长利用登上返程飞机前的休息时间，再次谈起了对这一问题的思考。
姚宏说，出台改革政策的目的，是通过建立适应社会主义市场经济的一系列新的机制和规则，更好地保障人民健康。医疗机构的对策就是：要在不同的机制、不同的规则之下，创造好的经营理念和价值，合理占有最大的市场份额。
那么，医疗保险改革试图建立的新的机制将在哪些方面影响医疗机构呢？
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姚宏说，直观地说，结算管理是保险部门与医疗机构联系最紧密的问题。过去是一个单位一家一户对医院的结算，现在费用结算从报销制变成了实物给付制，由保险经办机构这个代表所有参保者利益的集团，与医院进行结算。保险经办机构有权了解费用发生情况，有制约措施。对医院来讲，保险经办机构是合作伙伴，也是制约机构，医院要想作为保险定点机构，必须首先与保险经办机构打好交道。比如，要严格执行保险各项规定，尽量减轻病人负担；要当好病人和经办机构的参谋，增加各种信息的透明度；要规范医院的信息工作，调整管理制度，与保险经办机构的接口要衔接顺畅等等。
在医疗保险改革中，允许病人自主选择保险定点机构。这一新的机制又给医院出了一个大题目，要求医院进一步提高质量，降低费用，改善服务。
对大多数医院来说，提高医疗质量是一个方面，更重要的是服务质量的提高。病人对医院的选择，更多的是出于对服务质量的选择，出于对医生的信任感和亲近感。病人对服务态度、隐私权的保护、个人权利的维护、花费的公开、服务是否到位，都有评价和选择的权力。有些时候，医疗服务质量的提高并不全靠多花钱。
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另外，医疗质量本身就包含着经济因素。什么叫医疗质量好？可以用6个字回答：少花钱，看好病。我们过去讨论医疗质量时，很少考虑经济因素，只强调为病人提供更好的服务。现在则要探讨，在目前生产力还不是很发达的条件下，给病人什么样的技术是适宜技术。我们要多从卫生经济学的角度研究提高医疗质量的问题，要研究医疗技术的性能价格比。日本京都的卫生局长曾问我这么个问题：中国为什么能够允许将B超检查作为常规体检项目？我说：效果好啊。他不
同意：B超检查发现的第一位的疾病是脂肪肝，但经肝穿结果证实，B超诊断结果中60%是假阳性。而且，有多少人为脂肪肝去治疗？B超检查发现的第二位疾病是胆结石，有大量的胆囊结石者是没有症状的健康带石。发现了，病人就感到难受了，非拿掉不可。手术费不算，相当一部分病人会出现并发症，又得花多少钱？与此同时，许多很便宜的体检项目，比如胎甲球蛋白检查，对早期肝病甚至原位癌的发现效果都不错，但并没被广泛采用。当然，他的观点可能不正确，但却应当引起我们的注意和思考。诸如此类的问题有很多。据我了解，美国一直在组织专门持续的卫生经济学研究，以帮助政府决定近期支持哪些性能价格比较好的医疗技术项目。我国的卫生部门和保险管理部门同样亟需开展此类研究。
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医疗服务的规范问题，也是较易引发医疗机构与保险经办机构之间及医患之间矛盾的普遍问题。比如，医疗常规要尽快建立。我们过去已有很多医疗常规，有许多不成文的规定，但其中一部分没有系统地确定下来。现在在其他利益因素的驱使下，就造成了许多不规范的现象，引起患者的质疑和保险经办机构的“制裁”。医疗机构要规范收费标准，增加收费透明度，让每一笔钱都收得规范，收完了都能让病人明白、认同，让保险经办机构放心和愿意支付。
姚宏说，医疗保险改革的推进，实际上与目前医疗卫生系统所进行的体制改革是相互适应、相互促进的。那么，在一位劳动和社会保障部官员眼中，卫生体制改革应该如何深化？
姚宏说，我理解，医改应吸取国企改革的经验教训。国企改革主要表现在以下几方面：产权明晰，用工自主，市场定位，“有生有死”。大中型医院的改革恐怕也要从这个角度定位。包括：对自己和环境有准确的市场定位，了解自己的服务对象、自己的特长和需要改进的方面，要有发展的方向和立足点；要进行产权制度改革，明晰产权；要有更多的自主权和人事权；要建立人员的社会保障机制，使人员流动起来；要尽快建立一整套成本核算制度，搞清楚一个医院怎么就算不亏本了，怎么就算收入结构调整过来了，怎么就算补偿合理了。医院的固定资产、人工成本、人力资源的费用如何计算，都得有个明确的概念。
姚宏最后说，卫生体制改革和医疗保险制度改革是涉及每个人切身利益的重大改革，要给政策制定部门、政策执行部门、医疗机构、保险部门和广大参保者较大的转向空间和较长的适应过程。在这个过程中，法律不可能做到完全规范，政策要经常进行调整，这就更需要医疗机构、保险经办机构和广大参保者都加强自我道德和行为约束。也正因为这是一项全新的改革，我们有许多事情可干，有许多空间可以发挥。医疗机构、保险经办机构和老百姓相互之间应该多一点理解、团结、研究和创造，为以较低廉的价格提供较优质的医疗服务这一目标共同努力。, http://www.100md.com
在不久前举办的“新世纪中国医院院长论坛”上，主办单位专门邀请劳动和社会保障部医疗保险司副司长姚宏到会，就医院院长们普遍关心的“医疗保险改革对医院的影响”问题作了专题讲座。两个小时的讲座下来，院长们纷纷反映讲座时间太短，“不解渴”。应记者要求，姚宏副司长利用登上返程飞机前的休息时间，再次谈起了对这一问题的思考。
姚宏说，出台改革政策的目的，是通过建立适应社会主义市场经济的一系列新的机制和规则，更好地保障人民健康。医疗机构的对策就是：要在不同的机制、不同的规则之下，创造好的经营理念和价值，合理占有最大的市场份额。
那么，医疗保险改革试图建立的新的机制将在哪些方面影响医疗机构呢？
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姚宏说，直观地说，结算管理是保险部门与医疗机构联系最紧密的问题。过去是一个单位一家一户对医院的结算，现在费用结算从报销制变成了实物给付制，由保险经办机构这个代表所有参保者利益的集团，与医院进行结算。保险经办机构有权了解费用发生情况，有制约措施。对医院来讲，保险经办机构是合作伙伴，也是制约机构，医院要想作为保险定点机构，必须首先与保险经办机构打好交道。比如，要严格执行保险各项规定，尽量减轻病人负担；要当好病人和经办机构的参谋，增加各种信息的透明度；要规范医院的信息工作，调整管理制度，与保险经办机构的接口要衔接顺畅等等。
在医疗保险改革中，允许病人自主选择保险定点机构。这一新的机制又给医院出了一个大题目，要求医院进一步提高质量，降低费用，改善服务。
对大多数医院来说，提高医疗质量是一个方面，更重要的是服务质量的提高。病人对医院的选择，更多的是出于对服务质量的选择，出于对医生的信任感和亲近感。病人对服务态度、隐私权的保护、个人权利的维护、花费的公开、服务是否到位，都有评价和选择的权力。有些时候，医疗服务质量的提高并不全靠多花钱。
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另外，医疗质量本身就包含着经济因素。什么叫医疗质量好？可以用6个字回答：少花钱，看好病。我们过去讨论医疗质量时，很少考虑经济因素，只强调为病人提供更好的服务。现在则要探讨，在目前生产力还不是很发达的条件下，给病人什么样的技术是适宜技术。我们要多从卫生经济学的角度研究提高医疗质量的问题，要研究医疗技术的性能价格比。日本京都的卫生局长曾问我这么个问题：中国为什么能够允许将B超检查作为常规体检项目？我说：效果好啊。他不
同意：B超检查发现的第一位的疾病是脂肪肝，但经肝穿结果证实，B超诊断结果中60%是假阳性。而且，有多少人为脂肪肝去治疗？B超检查发现的第二位疾病是胆结石，有大量的胆囊结石者是没有症状的健康带石。发现了，病人就感到难受了，非拿掉不可。手术费不算，相当一部分病人会出现并发症，又得花多少钱？与此同时，许多很便宜的体检项目，比如胎甲球蛋白检查，对早期肝病甚至原位癌的发现效果都不错，但并没被广泛采用。当然，他的观点可能不正确，但却应当引起我们的注意和思考。诸如此类的问题有很多。据我了解，美国一直在组织专门持续的卫生经济学研究，以帮助政府决定近期支持哪些性能价格比较好的医疗技术项目。我国的卫生部门和保险管理部门同样亟需开展此类研究。
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医疗服务的规范问题，也是较易引发医疗机构与保险经办机构之间及医患之间矛盾的普遍问题。比如，医疗常规要尽快建立。我们过去已有很多医疗常规，有许多不成文的规定，但其中一部分没有系统地确定下来。现在在其他利益因素的驱使下，就造成了许多不规范的现象，引起患者的质疑和保险经办机构的“制裁”。医疗机构要规范收费标准，增加收费透明度，让每一笔钱都收得规范，收完了都能让病人明白、认同，让保险经办机构放心和愿意支付。
姚宏说，医疗保险改革的推进，实际上与目前医疗卫生系统所进行的体制改革是相互适应、相互促进的。那么，在一位劳动和社会保障部官员眼中，卫生体制改革应该如何深化？
姚宏说，我理解，医改应吸取国企改革的经验教训。国企改革主要表现在以下几方面：产权明晰，用工自主，市场定位，“有生有死”。大中型医院的改革恐怕也要从这个角度定位。包括：对自己和环境有准确的市场定位，了解自己的服务对象、自己的特长和需要改进的方面，要有发展的方向和立足点；要进行产权制度改革，明晰产权；要有更多的自主权和人事权；要建立人员的社会保障机制，使人员流动起来；要尽快建立一整套成本核算制度，搞清楚一个医院怎么就算不亏本了，怎么就算收入结构调整过来了，怎么就算补偿合理了。医院的固定资产、人工成本、人力资源的费用如何计算，都得有个明确的概念。
姚宏最后说，卫生体制改革和医疗保险制度改革是涉及每个人切身利益的重大改革，要给政策制定部门、政策执行部门、医疗机构、保险部门和广大参保者较大的转向空间和较长的适应过程。在这个过程中，法律不可能做到完全规范，政策要经常进行调整，这就更需要医疗机构、保险经办机构和广大参保者都加强自我道德和行为约束。也正因为这是一项全新的改革，我们有许多事情可干，有许多空间可以发挥。医疗机构、保险经办机构和老百姓相互之间应该多一点理解、团结、研究和创造，为以较低廉的价格提供较优质的医疗服务这一目标共同努力。, http://www.100md.com