当前位置: 首页 > 新闻 > 信息荟萃 > 要闻集萃
编号:143507
坚持“两为”方针 促进卫生改革与发展
http://www.100md.com 2001年8月2日 国医网
     卫生部部长张文康最近在中共中央党校作了《坚持“两为”方针,促进卫生改革与发展》的报告,引起了很好的反响。我们征得张文康部长的同意,对这个被听者称为“中国卫生国情的精彩报告”作了编辑整理,希望刊出后对推动当前的卫生改革与发展有所裨益。

    ———编者

    一

    1993年,“投资于健康”成了世界银行发展报告的题目。而时至今日,我国仍有人提出,“经济要上,卫生要让”。孰是孰非?

    健康是人类永恒的追求,但对健康与社会经济发展的关系,人们却往往说不明白,更别提像国际上的社会学家、经济学家那般,把经济、教育和卫生作为整个社会发展的三个制约因素。

    ●世界银行专家测算,过去40年,世界经济增长大约8%-10%归因于健康人群;近期哈佛大学研究,大约30%-40%的亚洲经济奇迹,源于健康人群。
, http://www.100md.com
    ●世界银行前行长詹米逊在研究中国经济发展时,比较中国和印度成年人生存率,发现印度劳动力人口死亡率比中国高出16%。如果今天的中国劳动力人口按照印度的成年人死亡率,则中国经济发展应该比目前低15%-20%。

    不难看出,健康、高素质的劳动人口是社会生产力的重要组成部分。

    我国卫生经济学专家研究了疾病、损伤对我国劳动生产力的影响,以及病伤导致的经济损失,结果令人啧舌———

    ●目前全国15-55岁劳动力人口,每年累计患病202亿天,人均28天,每年累计休工47亿天,人均6.5天。

    ●1993年,我国居民因疾病、伤残、早死造成的经济损失,相当于当年国民生产总值的8%,1998年为8.2%。

    ●1993年,我国居民因疾病引起的医疗资源消耗(包括诊断、治疗和康复所消耗的直接、间接费用),相当于当年国民生产总值的5%,1998年为6.4%。
, 百拇医药
    ●疾病和损伤是导致贫困的第二位原因,全国不少人因病致贫、返贫。

    以上说明,各种疾病、伤残不仅造成人民大众的疾苦,同时也会造成高额的经济负担,甚至影响社会的稳定。

    应该正视,健康既是社会经济发展的资源,又是社会经济发展的目的。随着社会经济的发展和医疗卫生条件的不断改善,健康的内涵正在发生变化:从不生病→长寿→人在躯体、精神和社会上的完满状态。观念的更新,使高层次健康需求的市场在扩大。

    二

    世界卫生组织在《2000年世界卫生报告-卫生系统绩效评价》中,论述中国卫生的特点:用较少的费用,基本解决了世界人口最多国家的卫生问题,健康水平绩效排列在192个国家的第61位。

    建国50年,国民健康水平的变化翻天覆地:中国以占世界卫生总支出1%左右的比例,为占世界22%的人口提供了基本医疗卫生服务。目前国际上常用3个指标反映和比较一个国家或地区的国民健康状况。一是平均期望寿命。我国已从解放前的35岁上升到现在的71岁,整整翻了一番;二是孕产妇死亡率,从建国初期的1500/10万下降到56/10万,下降了26倍;三是婴儿死亡率由解放前的00‰下降到目前的32‰,下降了5倍以上。中国人民的健康水平,总体上已处于发展中国家前列,超过中等收入国家的平均水平,接近发达国家20世纪80年代初期水平。
, http://www.100md.com
    1995-2000年间,中国人均医疗卫生费用33美元,卫生总费用占GDP的比重为4.8%。与俄罗斯、美国比,俄罗斯同一时期平均期望寿命为67岁,低于中国,但人均医疗卫生费却为130美元(是我国的4倍),卫生总费用占GDP的比重为5.7%。美国的平均期望寿命比中国高6岁左右,但人均卫生费用达4080美元(是中国的123倍还多),卫生总费用占GDP的比重高达14%。

    ●世界银行《1999/2000年世界发展报告-迈进21世纪》报告,1997年,中国人均国民生产总值为750美元,在210个国家或地区中排列149位(属低收入国家),而平均期望寿命列第81位。

    ●世界银行报告,1990年,全世界卫生总支出为1.7万亿美元,约占世界经济总量的8%。我国卫生总支出仅占世界总支出的0.76%(过去的10年虽然上涨幅度较大,估计目前也在1%左右)。

    上述数据表明,为保障12亿多人口的健康,我国卫生部门及医疗卫生人员付出了艰苦卓绝的努力,取得了举世瞩目的骄人业绩。
, 百拇医药
    可以自豪地说,我国已建立了较为完善的卫生服务体系。1949年,我国卫生机构不过3670个,每千人口床位0.15张、医生0.67人、护士..06人。2000年,全国卫生机构已达32.48万个,床位数317.7万张,卫生人员总数559.1万。每千人口医院卫生院床位数2.38张、卫生技术人员3.63人、医生1.68人、护师(士)1.02人,另有乡村医生和卫生员131.94万人。

    改革开放以来,是我国卫生事业发展最快的时期。与1980年比,2000年卫生机构数、病床总数、卫生人员,分别增加了80.3%、45.4%和58.2%。

    在传染病的防治上,我国法定报告传染病发病率由50年代的3200/10万下降到目前的185/10万,不仅于1961年消灭了天花(比全球范围内的目标提前了10多年),2000年完成了无脊髓灰质炎证实工作,实现了消灭本土脊灰的目标,还有效控制了霍乱、鼠疫、回归热、斑疹伤寒、黑热病等严重危害人民健康的烈性传染病,消灭或基本控制了白喉、百日咳、麻疹等传染病。
, http://www.100md.com
    此外,我国基本控制了大多数地方病和寄生虫病。2000年,我国基本实现了消除碘缺乏病的目标,大骨节病、克山病、氟中毒等地方病病区不断缩小,血吸虫总发病率大幅度下降(2000年末,全国413个血吸虫病流行县中已有243个县达到传播阻断标准,62个县达到传播控制标准)。

    特别应当指出的是,“大灾之后必有大疫”的历史已被改写。在1976年的唐山大地震、1998年的特大洪涝灾害面前,在党和政府的坚强领导和全国军民的共同努力下,我国卫生系统显示了过硬的应急能力,形成了较为完善的救灾防病工作体系。

    三

    人口学的变化是我国人群健康面临的大问题———

    ●未来25年,中国人口结构和医学敏感人群的变化趋势是,人口老年化系数(60岁及以上老年人占人口的比例)将由10%上升到19.7%,老年人数由1.29亿增加到2.88亿,是目前的2.24倍;医学敏感人群(即5岁以下和50岁及以上易受疾病危害的人群)将由3.33亿增加到6.03亿。
, http://www.100md.com
    我国人口已经基本完成“高出生、低死亡、高增长”到“低出生、低死亡、低增长”的人口再生产类型的历史转变。但我国人口基数大(2000年为12.7亿)、育龄妇女(3.6亿)还在陆续进入生育高峰,每年约有2200万婴儿出生,年净增人口1500万左右。妇幼卫生保健仍是我国重大的公共卫生问题。

    发达国家老年人口数量翻番,瑞典85年,法国115年,中国仅27年。今后50年,我国人口总量、劳动力人口、老年人口,均进入高峰。人口与经济、社会、资源、环境之间的矛盾更加突出,也将严重影响居民健康模式和卫生服务需求的变化。

    影响健康的因素正发生变化———

    1、人口迁移增加,城市化进程加速。

    ●目前每年约1亿农村多余劳动力进入城市。80年前我国城镇人口不足20%,2000年为38%,2010年将达到50%。从农村家庭经济到以市场为主导的工业经济的快速转变,必将带来新的健康问题;农村多余劳动力进入城市,会加大城市人口拥挤和周边环境恶化,加大生活与工作压力,使相关疾病增加。
, 百拇医药
    2、工业化和生态破坏引起的环境污染逐年加重。

    ●大气环境:在统计的338个城市中,67%的城市超过国家空气质量二级标准,41%的城市超过三级标准。我国的大气污染以煤烟型为主,主要污染物为总悬浮颗粒物和二氧化硫,许多城市煤烟与汽车尾气污染并重。

    ●水环境:全国600多个城市大约50%缺水,每年工业和城市废水排放量为400亿吨,许多江河湖泊、水库水质下降。资源短缺与污染并存。

    ●乡镇工业污染物排放量剧增:目前,乡镇企业工业污染物排放量占全国28.2%,烟尘、粉尘的排放量、废水中化学需氧量排放量,分别占全国的这些污染最终会给社会带来高发病率和过早死亡的结果,既造成巨大经济损失,同时大大增加卫生保健费用。

    3、不良生活方式和行为。

    ●吸烟:近10年来,我国15岁及以上男性吸烟率一直保持60%以
, http://www.100md.com
    上,烟草导致的死亡占男性死亡总数的13%;女性吸烟率也不断上涨。

    全世界烟草消费总量的30%以上来自中国,且每年以5.3%的速度上

    升。

    ●长期过量饮酒:每年全国消费的酒量,相当于一个西湖的水。

    ●不合理饮食:随着肉类、脂肪、糖和乳制品消费量的逐年增加,估计我国20岁以上人口中,超重者不低于2.4亿,肥胖患者达3000万以上。超重与肥胖正成为影响我国人口健康的一大公害。

    ●吸毒与卖淫嫖娼:尽管我国采取了许多措施,但性病、艾滋病仍成为严重的社会问题和公共卫生问题。

    双重疾病负担———

    在绝大多数传染病得到有效控制的同时,我国也遇到乙肝的高流行率、结核病死灰复燃、性病、艾滋病等新问题。与此同时,心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病负担加重。
, 百拇医药
    以上均导致卫生服务需求增加、卫生服务技术复杂化、卫生服务费用上涨。

    四

    计划经济体制下建立起来的卫生管理体制、卫生服务体系、卫生机构运行机制,在市场经济体制下暴露出诸多矛盾和问题,严重制约着我国医药卫生事业的进一步健康发展。

    1、医疗费用过快增长,超过了同期国民经济增长速度,以及国家、社会和个人的负担能力。

    2000年,平均每一个门诊的医疗费用为85.8元(其中药费50.3元),平均每一出院者住院医疗费3084元(其中药费1442元,检查治疗费979元)。与1990年相比,每一门诊费用增加了6.9倍,每一出院者住院费用增加了5.5倍,年增长率超过20%,一些地区医院超过30%。

    近年来,老百姓普遍反映看病贵。在很大程度上抑制了经济困难家庭和个人对医疗服务的利用。
, http://www.100md.com
    2、卫生资源总量不足,配置不合理,效率不高,甚至存在浪费。

    横向比:我国人均卫生资源占有量较低。卫生总费用占国民生产总值的比重:中国不足5%,美国13.9%,日本7.1%,泰国6.2%,印度5.2%;公共卫生事业费占卫生事业费的比例:中国12%,美国39%,日本62%,瑞典81%。每千人口医师、床位数也低于世界平均水平。

    纵向比:卫生总费用在过去10年中有所增加,但主要是个人支出增加。个人卫生支出占总费用的比重从38.8%增加到59.2%,政府预算支出比例由22.8%下降到15.3%。社会卫生支出由38.4%下降到25.5%。

    我国卫生资源在城乡间的配置,过于集中在城市,城市又相对集中在大中型医院,由于多部门、多渠道办医,一些城市卫生资源的占有量已达到或超过发达国家的水平。而农村不仅卫生资源质量不高,而且筹资困难,发展缓慢。由于卫生服务体系不合理,城市中“大医院拥挤,小医院冷清,社区基本没病人”,造成资源浪费。
, 百拇医药
    值得重视的是,卫生资源总量不足,同时又存在医疗机构服务质量下降的趋势。2000年与20世纪90年代初期相比,全国医疗机构门急诊总量由26亿下降到21亿,减少5亿人次,平均每个医生全年负担诊疗人次下降了27%,平均每个医生全年负担住院床日下降了34%,医院病床使用率由81%下降到61%,下降幅度为25%,乡镇卫生院病床使用率由44%下降到33%,下降幅度为24%。

    这与经济转型、医疗保险制度改革、医疗费用上涨、服务和设施质量不能满足不同层次服务的需求等有关。

    3、医疗机构补偿机制不合理,产生了扭曲的医疗服务行为。

    财政补偿、医疗服务收费、药品进销差价收入是医疗机构经济补偿的3个主要方面。目前财政补贴的比重越来越小,不足人员工资的30%。1991-1999年,GDP和国家财政支出分别增加了2.97倍和2.46倍,而卫生事业费仅增加了1.73倍。卫生事业费占财政支出的比例,1991年是2.27%,1999年是1.79%。在工资、管理费用和各种医用物品价格上涨的同时,大多数技术服务项目收费价格较低,不能补偿医疗服务中的成本消耗,医疗机构只能从药品销售、大型医疗设备检查和开展新特项目中得到补偿,致使医疗行为扭曲。
, 百拇医药
    4、药品生产流通秩序混乱。

    全国现有化学制药业6000多家(美国不过200家),生产存在低水平重复,“多、小、散、低、乱”现象,供大于求;流通领域药品批发企业过多、过滥(全国有16000家企业独立经营药批,另有相应数量的批零兼营企业),市场普遍存在虚高定价和回扣促销,诱发了医药购销中的不正之风,助长了医药费用过快增长。

    5、卫生管理体制不合理,政事不分,管办不清,卫生行政部门的社会角色和功能发生混淆。

    对市场经济条件下,哪些由“看得见的手”调节,哪些由“看不见的手”调节;哪些应增加政府投入,哪些可动员社会或市场资金增加投入等分不清。公共卫生和基本卫生服务的政府作用尚不到位,该管的没管好。如卫生防疫机构,政府财政补助占总支出的比例,1998年与1994年比,由46.2%下降到34.8%。一些地区特别是贫困地区的防保机构,不得不靠“创收”解决困难。
, 百拇医药
    6、农村卫生投入不足。

    三级医疗网濒临解体(全国约1/3的乡镇卫生院基本瘫痪,1/3仅能维持生计,只有1/3能够发展),合作医疗覆盖率至今仅10%左右,有的地区始终处在“春办秋黄”、“一紧二松三垮台四重来”的大起大落中。由于缺乏政府引导资金和集体经济的依托,主要依靠个人投入,合作医疗保障水平很低,不能解决大病风险问题。同时合作医疗制度管理也存在一定缺陷,加上农村卫生队伍素质,服务功能弱化,个体医良莠不齐,监管不力,使农民对合作医疗信任度下降。

    目前农民卫生服务需要量逐年增高,但支付能力有限。据调查,农民中有37%的应看病未去就医,63%的应住院未住院,缺少基本的医疗保障。

    五

    如果说20世纪80年代卫生改革面临的是医疗服务供给不足,医疗机构活力不够的问题,那么现在面临的则是体制、机制、结构上的重大调整,它涉及卫生管理体制、卫生服务体系、资源配置结构、医疗机构运行机制等深层次的问题。
, 百拇医药
    卫生改革应该说从20世纪80年代就开始了。当时卫生改革面临的问题,一是随着改革开放经济发展,人民生活水平提高,社会医疗卫生服务需求迅速增长,一些被压抑的需求释放出来;二是全国城乡卫生服务体系在文革期间遭受严重破坏,卫生资源短缺;三是传统计划经济体制下,国家包揽过多,大锅饭、铁饭碗,医疗机构活力不足,效率低下,卫生服务供给远远不能满足群众卫生服务的需求。

    为了缓解当时“看病难、住院难、手术难”的供需矛盾,80年代卫生改革的重点定为扩大卫生服务的供给,搞活卫生机构内部的运行机制。为此,国家相继出台了一系列鼓励扩大卫生服务供给的改革政策。如1980年国务院批转卫生部《关于允许个体医开业行医问题的请示报告》,1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作若干政策问题的报告》,1989年国务院批转《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》。

    这些政策在多渠道办医、转换医疗机构内部运行机制、调动医务人员积极性等方面取得了实质性进展。卫生事业规模迅速扩大,医院装备质量明显改善,基本上解决了城乡居民看病难、住院难、手术难的问题。
, 百拇医药
    90年代以来,我国经济制度发生根本变革,社会主义市场经济体制的逐步建立,使卫生事业改革和发展的外部环境、条件发生了质的变化,越来越不适应市场经济发展的要求和人民群众对卫生服务的需求。在市场经济体制中,卫生改革遇到大量来自体制、机制、结构等方面的障碍和理论观念等方面的束缚,计划经济深层次的矛盾和固有的弊病日益显现。

    党中央、国务院十分重视卫生改革与发展。1997年,中共中央、国务院颁布了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》;1998年,国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》;2000年2月21日,国务院办公厅转发了国务院体改办等八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。为了贯彻上述决定和指导意见的精神,2000年7月,国务院在上海召开了城镇职工基本医疗保险制度改革和医药卫生体制改革会议,同时组织有关部委制定并下发了9个配套文件,涉及医疗机构分类管理、卫生事业补助政策、税收政策、药品价格改革、医疗服务价格改革、药品集中招标采购试点、病人选医生、药品收支两条线管理、药品招标代理机构资格认定及监督管理。
, 百拇医药
    这9个文件加上卫生部与相关部门联合制定的有关区域卫生规划、社区卫生服务、卫生监督体制、卫生人事制度改革文件,形成了全面推动城镇医疗卫生改革与发展的政策体系,为深化卫生改革奠定了理论和政策基础———

    城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是:用较低廉的费用,提供较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

    概括来说,医疗保险制度改革的核心是建立分担机制;医疗机构和药品生产流通体制改革的核心是引入竞争机制。这三项改革互为条件、缺一不可,只有同步进行,才能有效实现改革目标。

    树立大局意识、增强群众观念、引入竞争机制,是此次城镇医疗卫生体制改革的基本指导思想。

    一个国家卫生事业发展的标志,不仅是卫生资源的增加,而是人民健康水平的提高;不仅仅是长寿,而是生活质量的提高;不仅是卫生机构的发展,更应着眼于社会卫生服务需求能够得到满足。
, http://www.100md.com
    把竞争机制引入卫生改革,促进卫生资源的合理配置与有效利用、降低服务成本、提高服务质量与效率,既是适应社会主义市场经济体制的需求,也是推动新一轮卫生改革的重要特点。

    城镇医疗卫生体制改革的具体政策、措施,主要围绕三方面进行:

    1、改革卫生管理体制。各级卫生行政部门要转变观念,使自己成为国家和人民群众利益的代表,而不是部门利益、卫生机构的代言人;明确政府的规划、准入、监管、经济政策调控和信息发布功能;发挥中介组织的作用;改革办医体制(鼓励社会办医,对医疗机构实施分类管理)。

    实行医疗机构分类管理,是建立社会主义市场经济体制的需要,是转变政府职能的需要,是加强医疗机构管理的需要。随着改革开放的推进,我国实际上已经出现了营利性医疗机构,如中外合资合作医疗机构、股份制医疗机构、私营营利性医疗机构。对医疗机构分类管理,有助于政府运用财政、税收、价格等各种经济手段,对其发展方向进行调控,以保证非营利性医疗机构在医疗服务体系中的主导地位,维持医疗行业在整体上的公益性和非营利性;通过少量营利性医院的存在,可提高医疗机构的竞争性,满足多层次、多样化的医疗保健需求。
, 百拇医药
    2、改革卫生服务体系。建立健全城镇两级医疗服务体系:社区卫生服务组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复;综合医院和专科医院主要从事疾病诊疗。

    实行卫生监督和疾病控制体制改革。在各级卫生行政部门组建卫生监督所,与技术服务部门分开,是同级卫生行政部门在其辖区内,依法行使卫生监督的执行机构;其他公共卫生技术服务、预防性保健机构,合并形成综合性预防保健机构,这就是疾病预防控制体制改革。

    3、改革医疗机构运行机制。实行人事、分配制度改革,实行“病人选医生”,推广“医疗服务收费清单制”,完善医疗机构补偿机制,推行医疗后勤服务社会化等。

    值得欣慰的是,我国的卫生改革已经取得突破性进展———

    31个省(区、市)全部启动了医疗机构分类登记管理工作;大部分省(区、市)完成了区域卫生规划;178个城市开展了社区卫生服务工作;11个省在全省范围内开展了医院药品收支两条线工作;15个省全面开展了人事制度改革;24个省开展了药品集中招标采购工作。
, 百拇医药
    一项由中央新闻单位组织的读者问卷调查表明,有82.1%的人赞成病人选医生制度,86.1%的人对经常就医的医院比较或非常满意,65.9%的人表示没有给医务人员送过红包,52.9%的认为自己看病得到的服务超过或相当于自己所支付的费用。

    4个药品集中招标采购试点地区和其他一些省份的调查表明,实行药品集中招标采购规范了药品购销行为,提高了药品采购透明度,促进了药品流通秩序的整顿,药品价格降低幅度平均为20%-30%。

    作为我国改革与发展的重要一环,城镇医疗卫生体制改革已经取得了积极的进展。今后的任务是;整体推进,全面落实,加强沟通与协调,做好研究与宣教,实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的总体目标。

    农村卫生体制改革着重考虑在以下方面展开:全面落实初级卫生保健,改革农村卫生管理体制,健全农村卫生服务网络,改革乡镇卫生院的运行机制,完善农村卫生经济政策,建立和完善多种形式的农民健康保障制度等。

    总之,只有坚持卫生工作为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务的“两为”方针,才能促进我国卫生事业的改革与发展。, http://www.100md.com