构建新的利益格局
当前，城镇职工基本医疗保险制度改革已取得明显进展，但在医保机构、医疗机构、医药行业和参保职工的利益格局的调整中，也出现了一些问题。如何改变利益观，完善政策，构建新的利益格局，是医疗保险制度改革面临的新课题。
医疗保险是非常敏感的社会热点问题，牵涉到医保机构、医疗单位、医药行业、企事业和参保人员等多方利益。推进医疗保险制度改革必然暴露一些利益关系上的不协调问题。
参保人员参保人员在利益格局中处于弱势地位，部分人的医疗没有得到保障或保障水平降低。医保改革在一定程度上遏制了不必要的医疗浪费，但同时也出现个人负担较重的倾向。一是在医保政策限制下，参保者被迫选择降低医疗需求，不少患者生病不肯去医院，小病酿成大病；二是在医疗服务过程中患者不能排除非正常医疗服务，医生可以给同一个患者开出两张价格相差数倍的处方，小病大治使患者受到利益上的损失；三是参保者个人负担的医疗费用明显加重，部分困难企业职工尚未加入医保行列。
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医疗机构一方面，医疗机构存在忽视患者利益，单纯追求自身经济利益的倾向。由于医院的补偿机制未能理顺和“以药养医”问题未能妥善解决，多开药、用贵药的现象仍比较突出，为住院患者提供过度医疗服务的现象时有发生，还有个别医院及医务人员在医疗费用结算中侵害患者利益。另一方面，医疗单位自身也遇到一些难题。如技术水平较高的医疗项目的开发、引进和应用受到医疗费用的限制；有的参保者把治病和费用结算上的矛盾都集中到医院和医务人员身上，医院承载的社会矛盾有所增加；为适应改革需要，医生要准备多种类型处方以对应不同类型患者，工作量加大等。
医药行业医药行业追求高额利润的势头没有得到适度遏制，药品价格仍居高不下。出厂药品虚高定价现象比较普遍，药品流通环节多、流通秩序混乱，医药销售手段五花八门，有些药品多次批发后才进入消费者手中。一些地区尽管也实行了联合招标采购，但采购数量、种类及对患者的让利幅度，都难以让患者感觉到明显的实惠。
医保机构基本医疗保障资金相对不足，医保机构在有效管理资金与保障参保职工医疗水平上难以得到共同认可。首先，基本医疗保险基金缴费水平难以提高，从资金方面限制了医疗消费水平。其次，医疗保险机构追求资金节余思想较重，使当期投保职工不能得到应有的保险待遇。再次，现行医保政策不够完善，对收入低、患慢性病或老年病等参保人员兼顾程度不够或政策规定比较粗，造成参保职工满意度不高。
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医保制度改革中出现的利益不协调问题，与医疗单位和药品生产流通体制、医疗服务组织方式、人们的价值观及道德评价问题紧密相关，是由其内在矛盾决定的。
相关利益主体内在利益与基本医疗保险基金所能提供的医疗保障水平之间的矛盾医保制度改革中，各利益主体都在谋求自身利益。医保机构管理、统筹资金，控制基金平衡或有节余；参保者追求用较少的资金获得更多的医疗服务；医疗单位和医药行业则合理合法地为维持发展而追求经济利益最大化。另一方面，医疗消费水平受经济发展水平及患者承受能力制约。基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本的医疗保障。众多利益主体在有限的利益空间内谋求各自利益，处于弱势地位的参保者要想不降低医疗待遇几乎是不可能。
基本医疗保险事业社会化与实施过程中各主体行为市场化之间的矛盾职工基本医疗保险总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大群众的基本医疗需求。基本医疗保险强调国家和社会的责任，注重社会共济和社会各方共同参与。而为了实现效率目标，在基本医疗保险事业中还要引入市场竞争机制，社会性目标与市场运作行为必然会产生矛盾。
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医疗保险制度改革与医疗、医药等行业改革相对滞后之间的矛盾我国医疗卫生体制改革滞后具有普遍性，突出问题是卫生资源配置条块分割，结构不合理，运行成本高，总体利用率低。
传统医疗消费观念与现行医保制度之间的矛盾过去享受公费和劳保医疗的人员，医疗费用由国家、单位包下来，自己不承担经济责任和费用风险；而医保制度改革后，自己要承担一定比例的医疗费用，过去享受“半劳保”的未成年人和无工作、无收入的老人也被排斥在基本医疗保险制度之外。这部分人的医疗消费观念与基本医疗保险制度的矛盾较为突出。
构建合理的利益格局，完善基本医疗保险制度，既是医疗保险制度改革中的新课题，也是改革成功与否的关键。
坚定医保改革方向，明确利益格局调整思路只有坚持改革，才能维护国家、企业的利益，进而保证广大患者的利益。要以职工群众利益为出发点和归宿，以提高医疗服务效率为主要措施，调整各方面的利益格局。要在国家方针政策指导下，引导各有关部门正确处理部门利益与群众利益、眼前利益与长远利益、局部利益与整体利益的关系，保护广大患者利益，维护其生存权和医疗权。在医保基金管理上，要做好“开源节流”，把重点放在“节流”上，以收定支、基本平衡，少搞或不搞节余。
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认真研究医保改革中的重点难点问题，不断完善医保政策要兼顾各阶层群众尤其是老年职工的利益，适度调高个人账户比例。要进一步完善医疗保险结算办法，通过改进管理办法和采用先进管理手段，进一步提高实时管理的质量和效果，不断化解因结算引发的各种矛盾。要淡化平均人次费用结算办法，扩大按病种结算范围，努力搞好大额补助医疗结算的探讨和研究，不断解决医疗结算中的难点问题。要尽快探讨医保基金保值增值的途径，认真控制医保基金风险。
深化医疗体制改革，降低医疗成本一是完善医院管理制度，重视事前监管和规范服务，提高医疗服务质量。二是调整不合理的医疗服务价格，建立科学的医疗机构补偿机制，逐步实行医与药分开核算和药品“收支两条线”管理，提高医疗服务价格比重。三是以加快社区医疗卫生服务中心建设为重点，完善医疗服务二级格局，引导患者“大病进医院，小病进社区”。同时，进一步规范医院与社区医疗服务中心的双向转诊制度，做到优势互补，减少患者的医疗费用。
努力降低药品价格，让患者真正用上优质廉价的药品和医疗用品在目前医药制度改革相对滞后情况下，采取药品集中招标采购，不失为降低药品销售价格、让患者从中获益的一个政策切入点与突破点。
加强管理和监督，改进监督工作办法要认真研究医保监管和医疗审核工作，合理确定参保职工在住院、治疗和保险权益不受侵害情况下医疗费用的水平和标准，力求以有限的医疗统筹资金最大限度地满足职工群众的基本医疗保障。, http://www.100md.com
医疗保险是非常敏感的社会热点问题，牵涉到医保机构、医疗单位、医药行业、企事业和参保人员等多方利益。推进医疗保险制度改革必然暴露一些利益关系上的不协调问题。
参保人员参保人员在利益格局中处于弱势地位，部分人的医疗没有得到保障或保障水平降低。医保改革在一定程度上遏制了不必要的医疗浪费，但同时也出现个人负担较重的倾向。一是在医保政策限制下，参保者被迫选择降低医疗需求，不少患者生病不肯去医院，小病酿成大病；二是在医疗服务过程中患者不能排除非正常医疗服务，医生可以给同一个患者开出两张价格相差数倍的处方，小病大治使患者受到利益上的损失；三是参保者个人负担的医疗费用明显加重，部分困难企业职工尚未加入医保行列。
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医药行业医药行业追求高额利润的势头没有得到适度遏制，药品价格仍居高不下。出厂药品虚高定价现象比较普遍，药品流通环节多、流通秩序混乱，医药销售手段五花八门，有些药品多次批发后才进入消费者手中。一些地区尽管也实行了联合招标采购，但采购数量、种类及对患者的让利幅度，都难以让患者感觉到明显的实惠。
医保机构基本医疗保障资金相对不足，医保机构在有效管理资金与保障参保职工医疗水平上难以得到共同认可。首先，基本医疗保险基金缴费水平难以提高，从资金方面限制了医疗消费水平。其次，医疗保险机构追求资金节余思想较重，使当期投保职工不能得到应有的保险待遇。再次，现行医保政策不够完善，对收入低、患慢性病或老年病等参保人员兼顾程度不够或政策规定比较粗，造成参保职工满意度不高。
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相关利益主体内在利益与基本医疗保险基金所能提供的医疗保障水平之间的矛盾医保制度改革中，各利益主体都在谋求自身利益。医保机构管理、统筹资金，控制基金平衡或有节余；参保者追求用较少的资金获得更多的医疗服务；医疗单位和医药行业则合理合法地为维持发展而追求经济利益最大化。另一方面，医疗消费水平受经济发展水平及患者承受能力制约。基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本的医疗保障。众多利益主体在有限的利益空间内谋求各自利益，处于弱势地位的参保者要想不降低医疗待遇几乎是不可能。
基本医疗保险事业社会化与实施过程中各主体行为市场化之间的矛盾职工基本医疗保险总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大群众的基本医疗需求。基本医疗保险强调国家和社会的责任，注重社会共济和社会各方共同参与。而为了实现效率目标，在基本医疗保险事业中还要引入市场竞争机制，社会性目标与市场运作行为必然会产生矛盾。
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传统医疗消费观念与现行医保制度之间的矛盾过去享受公费和劳保医疗的人员，医疗费用由国家、单位包下来，自己不承担经济责任和费用风险；而医保制度改革后，自己要承担一定比例的医疗费用，过去享受“半劳保”的未成年人和无工作、无收入的老人也被排斥在基本医疗保险制度之外。这部分人的医疗消费观念与基本医疗保险制度的矛盾较为突出。
构建合理的利益格局，完善基本医疗保险制度，既是医疗保险制度改革中的新课题，也是改革成功与否的关键。
坚定医保改革方向，明确利益格局调整思路只有坚持改革，才能维护国家、企业的利益，进而保证广大患者的利益。要以职工群众利益为出发点和归宿，以提高医疗服务效率为主要措施，调整各方面的利益格局。要在国家方针政策指导下，引导各有关部门正确处理部门利益与群众利益、眼前利益与长远利益、局部利益与整体利益的关系，保护广大患者利益，维护其生存权和医疗权。在医保基金管理上，要做好“开源节流”，把重点放在“节流”上，以收定支、基本平衡，少搞或不搞节余。
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深化医疗体制改革，降低医疗成本一是完善医院管理制度，重视事前监管和规范服务，提高医疗服务质量。二是调整不合理的医疗服务价格，建立科学的医疗机构补偿机制，逐步实行医与药分开核算和药品“收支两条线”管理，提高医疗服务价格比重。三是以加快社区医疗卫生服务中心建设为重点，完善医疗服务二级格局，引导患者“大病进医院，小病进社区”。同时，进一步规范医院与社区医疗服务中心的双向转诊制度，做到优势互补，减少患者的医疗费用。
努力降低药品价格，让患者真正用上优质廉价的药品和医疗用品在目前医药制度改革相对滞后情况下，采取药品集中招标采购，不失为降低药品销售价格、让患者从中获益的一个政策切入点与突破点。
加强管理和监督，改进监督工作办法要认真研究医保监管和医疗审核工作，合理确定参保职工在住院、治疗和保险权益不受侵害情况下医疗费用的水平和标准，力求以有限的医疗统筹资金最大限度地满足职工群众的基本医疗保障。, http://www.100md.com